2025第5版共識(shí)指南：術(shù)后惡心嘔吐的管理（概要）解讀術(shù)后惡心嘔吐防治新指南目錄第一章第二章第三章指南修訂背景與目標(biāo)關(guān)鍵定義與術(shù)語更新適用范圍與目標(biāo)人群目錄第四章第五章第六章PONV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系防治方法與流程藥物防治策略與推薦指南修訂背景與目標(biāo)1.新版本修訂背景與循證依據(jù)基于2019-2025年間新增的87項(xiàng)RCT研究和15項(xiàng)Meta分析，對(duì)5-HT3受體拮抗劑與NK-1受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用的療效證據(jù)進(jìn)行全面升級(jí)，重新評(píng)估各類藥物的推薦等級(jí)和適用場(chǎng)景。大規(guī)模臨床研究整合針對(duì)前版指南中兒童風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型、非藥物干預(yù)有效性等12個(gè)臨床爭(zhēng)議問題，通過德爾菲法進(jìn)行三輪專家投票，形成具有臨床可操作性的統(tǒng)一推薦意見。爭(zhēng)議問題專家共識(shí)參照2024年國際圍術(shù)期惡心嘔吐研究聯(lián)盟(ISPONV)發(fā)布的最新標(biāo)準(zhǔn)，整合難治性PONV定義、分層治療方案等核心內(nèi)容，確保指南的前沿性和科學(xué)性。國際研究進(jìn)展融合難治性PONV明確定義首次規(guī)范"難治性PONV"定義為"規(guī)范預(yù)防措施后仍發(fā)生中重度嘔吐(≥3次/24h)或持續(xù)惡心(>6h)"，并配套制定階梯治療方案(強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)B1)。明確區(qū)分"基礎(chǔ)聯(lián)合"(5-HT3+地塞米松)與"強(qiáng)化聯(lián)合"(追加NK-1拮抗劑)的適用場(chǎng)景，提供基于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和患者特征的決策流程圖。新增肥胖患者(BMI≥35)的藥物劑量調(diào)整公式和老年患者(>75歲)的獲益-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估框架，解決臨床劑量把握難題。將針灸/穴位刺激從"可能有效"升級(jí)為"推薦選擇"(弱推薦)，新增經(jīng)皮電神經(jīng)刺激(TENS)作為備選方案，完善多模式干預(yù)體系。聯(lián)合用藥場(chǎng)景細(xì)化特殊人群管理方案非藥物療法升級(jí)臨床實(shí)踐痛點(diǎn)解決策略診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化采用ISPONV發(fā)布的難治性PONV國際診斷標(biāo)準(zhǔn)，確保臨床研究的可比性和數(shù)據(jù)的跨國可移植性。評(píng)估工具更新將Apfel評(píng)分中"手術(shù)類型"細(xì)分為"高刺激手術(shù)"(如腹腔鏡膽囊切除術(shù))和"超高刺激手術(shù)"(如后顱窩開顱術(shù))，與國際風(fēng)險(xiǎn)分層體系保持一致。特殊場(chǎng)景覆蓋明確日間手術(shù)、ERAS流程、腫瘤手術(shù)等特殊場(chǎng)景的差異化處理方案，特別是針對(duì)阿片類藥物耐受患者的特殊考量，填補(bǔ)國際指南空白領(lǐng)域。國際標(biāo)準(zhǔn)接軌需求關(guān)鍵定義與術(shù)語更新2.非藥物措施證據(jù)分級(jí)升級(jí)針灸/穴位刺激升級(jí)為推薦選擇：基于多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)，針灸（尤其是內(nèi)關(guān)穴刺激）對(duì)PONV預(yù)防效果明確，從"可能有效"調(diào)整為弱推薦級(jí)別，適用于對(duì)藥物禁忌或偏好非藥物干預(yù)的患者。新增經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）作為備選方案：TENS通過調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)活動(dòng)降低嘔吐中樞興奮性，尤其適用于腹腔鏡手術(shù)患者，但證據(jù)等級(jí)仍低于藥物干預(yù)（弱推薦，證據(jù)等級(jí)B2）。多模式非藥物聯(lián)合策略：建議將非藥物措施（如針灸）與基礎(chǔ)藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用，中高風(fēng)險(xiǎn)患者可疊加冷敷前額、限制術(shù)后早期進(jìn)食等輔助措施以增強(qiáng)效果。第二季度第一季度第四季度第三季度明確定義標(biāo)準(zhǔn)二線藥物升級(jí)方案補(bǔ)救治療時(shí)間窗難治病例管理流程規(guī)范預(yù)防措施后仍出現(xiàn)≥3次嘔吐/24小時(shí)或持續(xù)惡心＞6小時(shí)，需排除機(jī)械性梗阻等非PONV因素后確診（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)B1）。首推跨機(jī)制聯(lián)合用藥，如NK1拮抗劑（阿瑞匹坦）聯(lián)合低劑量氟哌利多，或5-HT3拮抗劑更換為帕洛諾司瓊等長效制劑（證據(jù)等級(jí)A）。強(qiáng)調(diào)首次止吐藥應(yīng)在嘔吐發(fā)作30分鐘內(nèi)靜脈給藥，若2小時(shí)內(nèi)無緩解需啟動(dòng)二線方案（強(qiáng)推薦）。對(duì)24小時(shí)內(nèi)嘔吐≥5次者，需考慮靜脈補(bǔ)液糾正電解質(zhì)紊亂，并評(píng)估是否需要胃腸減壓（弱推薦，證據(jù)等級(jí)C）。難治性PONV新定義與階梯治療成人Apfel評(píng)分臨床簡(jiǎn)化：保留四大核心因素（女性、PONV史、非吸煙、術(shù)后阿片類），取消原"手術(shù)類型"變量以提高臨床實(shí)用性（強(qiáng)推薦）。02兒童POVOC評(píng)分閾值調(diào)整：將原"年齡≥3歲"細(xì)化為"3-9歲高風(fēng)險(xiǎn)，＜3歲極低風(fēng)險(xiǎn)"，更契合兒童嘔吐年齡分布特征（證據(jù)等級(jí)B1）。03新增"極高危"亞組定義：成人Apfel≥3分且合并腹腔鏡/耳鼻喉手術(shù)，或兒童POVOC≥3分+術(shù)中吸入麻醉，需強(qiáng)制三聯(lián)預(yù)防（強(qiáng)推薦）。01風(fēng)險(xiǎn)分層術(shù)語優(yōu)化方案適用范圍與目標(biāo)人群3.010203日間手術(shù)加速康復(fù)：針對(duì)日間手術(shù)患者，指南強(qiáng)調(diào)采用多模式預(yù)防策略，優(yōu)先推薦5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松的基礎(chǔ)方案，并建議術(shù)后4小時(shí)內(nèi)密切監(jiān)測(cè)嘔吐發(fā)作頻率，因該類患者需快速恢復(fù)離院能力（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)B1）。腫瘤手術(shù)阿片耐受管理：對(duì)于腫瘤手術(shù)患者，特別關(guān)注阿片類藥物耐受者的劑量調(diào)整，推薦在基礎(chǔ)聯(lián)合方案上追加NK-1受體拮抗劑（如阿瑞匹坦），以對(duì)抗長期阿片使用導(dǎo)致的化學(xué)觸發(fā)帶敏感性增高（中等質(zhì)量證據(jù)）。ERAS流程整合：在加速康復(fù)外科(ERAS)路徑中，明確要求將PONV預(yù)防納入術(shù)前評(píng)估必選項(xiàng)，推薦采用區(qū)域阻滯聯(lián)合丙泊酚TIVA以減少阿片暴露，同時(shí)避免使用N2O（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。特殊手術(shù)場(chǎng)景覆蓋（如日間手術(shù)）3歲以下低風(fēng)險(xiǎn)特征：嬰幼兒因嘔吐中樞發(fā)育不全，PONV發(fā)生率顯著低于年長兒，指南建議僅對(duì)接受超高刺激手術(shù)（如幽門肌切開術(shù)）或存在其他高危因素者進(jìn)行預(yù)防性用藥（GPS聲明）。5-9歲峰值期干預(yù)：該年齡段兒童PONV風(fēng)險(xiǎn)達(dá)最高，強(qiáng)制要求使用兒童專用評(píng)分量表（如POVOC評(píng)分），并推薦5-HT3拮抗劑（按0.1mg/kg昂丹司瓊）聯(lián)合地塞米松（0.15mg/kg）作為一線方案（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。青少年劑量過渡策略：針對(duì)12-18歲患者，明確需按體重調(diào)整成人用藥劑量，特別提示帕洛諾司瓊在≥40kg者可給予全量0.075mg，而NK-1拮抗劑需謹(jǐn)慎用于青春期前兒童（弱推薦，中等證據(jù)）。高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)強(qiáng)化預(yù)防：對(duì)兒童斜視矯正、扁桃體切除等中高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，建議三聯(lián)方案（5-HT3拮抗劑+地塞米松+低劑量氟哌利多），但需警惕氟哌利多QT間期延長風(fēng)險(xiǎn)（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)B2）。兒童年齡細(xì)分管理建議肥胖患者藥代優(yōu)化：針對(duì)BMI≥30kg/m2者，推薦帕洛諾司瓊按1mcg/kg計(jì)算劑量，而地塞米松需限制在4-5mg以避免高劑量導(dǎo)致的血糖波動(dòng)（中等質(zhì)量證據(jù)）。腎功能不全患者調(diào)整：格拉司瓊在GFR<30ml/min時(shí)劑量應(yīng)減半，且禁用經(jīng)腎排泄的NK-1拮抗劑福沙匹坦，推薦優(yōu)先選擇肝臟代謝的阿瑞匹坦（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。老年患者風(fēng)險(xiǎn)-獲益平衡：≥65歲患者雖PONV風(fēng)險(xiǎn)降低，但需注意5-HT3拮抗劑可能加重便秘，建議減少昂丹司瓊至2mg并避免聯(lián)用多巴胺拮抗劑（弱推薦，中等證據(jù)）。特殊人群劑量調(diào)整指南PONV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系4.性別差異女性發(fā)生率為男性的2-3倍，與激素水平波動(dòng)及基因多態(tài)性顯著相關(guān)，屬于強(qiáng)推薦、高質(zhì)量證據(jù)支持的核心危險(xiǎn)因素。病史特征既往PONV史或暈動(dòng)病史患者中樞嘔吐閾值降低，風(fēng)險(xiǎn)增加3-5倍，需作為術(shù)前評(píng)估重點(diǎn)（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。年齡分層成人<50歲風(fēng)險(xiǎn)更高（與神經(jīng)反射敏感度相關(guān)）；兒童3歲后風(fēng)險(xiǎn)隨年齡遞增，5-9歲達(dá)峰值，嬰幼兒因嘔吐中樞未成熟風(fēng)險(xiǎn)較低（GPS實(shí)踐聲明）。吸煙狀態(tài)非吸煙者風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，因吸煙誘導(dǎo)肝酶活性改變及多巴胺受體敏感性降低，具有劑量依賴性保護(hù)效應(yīng)（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。患者自身風(fēng)險(xiǎn)因素分析吸入麻醉藥N2O等通過激活5-HT3/D2受體引發(fā)胃腸擴(kuò)張，術(shù)后2-6小時(shí)風(fēng)險(xiǎn)最顯著，呈明確劑量依賴性（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。阿片類藥物所有類型均刺激化學(xué)觸發(fā)帶并延遲胃排空，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵持續(xù)暴露使風(fēng)險(xiǎn)倍增（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。肌松拮抗劑選擇新斯的明較舒更葡糖鈉更易通過擬膽堿作用誘發(fā)PONV（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。麻醉方式差異全身麻醉因多重催吐機(jī)制聯(lián)合作用（藥物+胃腸抑制）風(fēng)險(xiǎn)顯著高于區(qū)域麻醉（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。01020304麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估手術(shù)時(shí)長>60分鐘顯著增加風(fēng)險(xiǎn)，與麻醉藥物累積劑量直接相關(guān)（納入多數(shù)量表評(píng)估體系）。手術(shù)部位中耳前庭手術(shù)直接刺激前庭系統(tǒng)，神經(jīng)外科手術(shù)可能影響延髓嘔吐中樞（需特殊預(yù)防策略）。手術(shù)類型腹腔鏡/婦科手術(shù)（氣腹刺激）、減重手術(shù)（胃腸重構(gòu)）、耳鼻喉手術(shù)（迷走神經(jīng)反射）等具有特異性高風(fēng)險(xiǎn)（中等質(zhì)量證據(jù)）。技術(shù)因素腹腔鏡CO2氣腹壓力>12mmHg可顯著增加惡心發(fā)生率（需術(shù)中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)整）。手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素分類防治方法與流程5.多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合區(qū)域阻滯推薦全身麻醉聯(lián)合外周神經(jīng)阻滯（PNB）或硬膜外麻醉，顯著減少阿片類藥物用量。通過阻斷疼痛傳導(dǎo)通路降低中樞敏化，從而減少PONV觸發(fā)因素，尤其適用于中重度疼痛預(yù)期的手術(shù)（如腹腔鏡膽囊切除術(shù)）。全憑靜脈麻醉（TIVA）優(yōu)先選擇對(duì)PONV高風(fēng)險(xiǎn)患者建議采用丙泊酚為基礎(chǔ)的TIVA替代吸入麻醉。丙泊酚通過抑制5-HT3受體激活及減少術(shù)后炎性因子釋放，可將PONV發(fā)生率降低20%-30%，且蘇醒質(zhì)量更優(yōu)。麻醉管理優(yōu)化策略非藥物干預(yù)措施應(yīng)用圍術(shù)期容量精準(zhǔn)管理：維持適當(dāng)液體平衡可改善胃腸灌注，推薦晶體液與膠體液按1:1比例輸注。預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間>3小時(shí)者優(yōu)先使用膠體液（如羥乙基淀粉），其擴(kuò)容效能更強(qiáng)，能有效預(yù)防低血容量導(dǎo)致的胃腸道淤血。體位與飲食階梯式調(diào)整：術(shù)后立即采取30°半臥位減少胃食管反流風(fēng)險(xiǎn)，嘔吐發(fā)作時(shí)需側(cè)臥防誤吸。飲食恢復(fù)遵循"禁食-清流質(zhì)-低脂軟食"三階段原則，首次進(jìn)食推薦50ml溫米湯試探性攝入。環(huán)境與行為干預(yù)：保持病房安靜通風(fēng)，避免強(qiáng)烈氣味刺激。指導(dǎo)患者使用腹式呼吸訓(xùn)練（6-8次/分鐘）調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，音樂療法可降低焦慮相關(guān)PONV發(fā)生率15%。預(yù)防性用藥方案設(shè)計(jì)低風(fēng)險(xiǎn)患者單用5-HT3拮抗劑（如昂丹司瓊4mgIV）；中風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)用地塞米松4-5mg；高風(fēng)險(xiǎn)需三聯(lián)方案（加用NK1拮抗劑阿瑞匹坦40mg）。藥物需分時(shí)程給藥，如地塞米松麻醉誘導(dǎo)前，5-HT3拮抗劑術(shù)畢前30分鐘。分層聯(lián)合用藥策略≥3歲患兒推薦地塞米松0.15mg/kg（最大5mg）聯(lián)合昂丹司瓊0.1mg/kg。禁用多巴胺受體拮抗劑（如氟哌利多），因可能誘發(fā)錐體外系反應(yīng)。兒童用藥特殊調(diào)整藥物防治策略與推薦6.015-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊、帕洛諾司瓊）是PONV防治的一線藥物，通過阻斷中樞和外周5-HT3受體發(fā)揮強(qiáng)效止吐作用，尤其適用于中高風(fēng)險(xiǎn)患者。首選藥物地位02建議在麻醉誘導(dǎo)前完成靜脈給藥，長效制劑（如帕洛諾司瓊）單次給藥即可覆蓋術(shù)后72小時(shí)，短效制劑（如昂丹司瓊）需考慮重復(fù)給藥。給藥時(shí)機(jī)優(yōu)化03成人推薦昂丹司瓊4-8mg或帕洛諾司瓊0.075mg，兒童需按體重調(diào)整（昂丹司瓊0.1mg/kg），避免超量使用導(dǎo)致QT間期延長風(fēng)險(xiǎn)。劑量精準(zhǔn)控制04老年患者應(yīng)減量20%-30%，肝功能不全者需監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，妊娠期使用需權(quán)衡利弊（FDA分類B級(jí)）。特殊人群注意5-HT3受體拮抗劑使用規(guī)范地塞米松與聯(lián)合用藥方案地塞米松通過抑制前列腺素合成和降低血腦屏障通透性，與5-HT3拮抗劑聯(lián)用可使PONV風(fēng)險(xiǎn)降低50%以上。增效作用機(jī)制成人單次4-5mg靜脈注射（兒童0.15mg/kg，最大5mg），術(shù)前30分鐘給藥，糖尿病患者需監(jiān)測(cè)血糖。標(biāo)準(zhǔn)給藥方案對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者推薦"5-HT3拮抗劑+地塞米松+NK-1拮抗劑"組合，較單藥有效率提升至90%，且不增加不良反應(yīng)。三聯(lián)療法優(yōu)勢(shì)阿瑞匹坦等NK-1拮