匯報人:XXXX2026.01.18骨科質控護士長年終總結CONTENTS目錄01

年度工作概述02

護理質量管理體系建設03

護理安全管理實踐04

護理人員培訓與能力提升05

中醫(yī)特色護理開展情況CONTENTS目錄06

優(yōu)質護理服務深化07

院感控制與病房管理08

存在問題與改進措施09

未來工作計劃與展望年度工作概述01工作指導思想與目標指導思想以患者為中心，以質量安全為核心，嚴格落實醫(yī)院及護理部各項規(guī)章制度，強化骨科?？谱o理特色，持續(xù)改進護理質量，提升患者滿意度，保障醫(yī)療護理安全?？傮w目標全面提升骨科護理質量，降低護理不良事件發(fā)生率，提高患者對護理工作的滿意度，打造一支技術過硬、服務優(yōu)質、富有凝聚力的骨科護理團隊。具體目標護理核心制度知曉率達100%，護理質量檢查合格率≥95%，患者滿意度≥95%，全年無重大護理差錯事故發(fā)生，中醫(yī)特色護理項目開展數量較去年提升10%。主要工作成果概覽護理質量管理持續(xù)提升

成立護理質量監(jiān)控小組，每月組織全面護理質量檢查，各項檢查指標量化，檢查結果排序通報，激勵護士提升管理水平，確保護理工作安全有效，護理合格率穩(wěn)步提高。中醫(yī)護理特色項目有效開展

積極開展中醫(yī)護理技術臨床應用，組織學習中醫(yī)基礎理論及操作評價標準，全年開展中醫(yī)特色護理項目八項，其中穴位按摩、中藥濕敷、中藥涂藥、功能訓練等項目應用效果較好。護理安全管理成效顯著

建立護理鏈接本及護理風險評估單并動態(tài)評估，規(guī)范各種標識應用；加強輸血輸液各環(huán)節(jié)管理，完善護理風險防范措施，強化安全意識教育，全年無重大護理差錯發(fā)生，患者安全得到有力保障。護士綜合素質穩(wěn)步增強

有計劃選派護理骨干外出學習，制定培訓計劃，定期組織業(yè)務學習與考核。開展三基訓練和?？萍寄芘嘤?，進行心肺復蘇、靜脈輸液等技術操作考核及理論考試，護士業(yè)務技術水平和專業(yè)素養(yǎng)得到提升。年度指標完成情況

護理質量指標達標率全年護理質量檢查平均分95.6分，較去年提升2.3分；核心制度落實率100%，護理不良事件發(fā)生率0.3‰，低于醫(yī)院標準0.5‰。

中醫(yī)護理技術開展情況開展穴位按摩、中藥濕敷等8項中醫(yī)特色護理項目，全年完成中醫(yī)護理操作3200人次，同比增長15%，患者滿意度達98.2%。

培訓考核完成率組織三基培訓24次，?？萍寄芸己?2次，護士考核合格率100%；選派5名骨干外出進修，開展新技術引進3項。

院感控制指標手衛(wèi)生依從率92%，醫(yī)療廢物規(guī)范處理率100%，多重耐藥菌感染控制有效率98%，未發(fā)生院感暴發(fā)事件。護理質量管理體系建設02核心制度落實與監(jiān)控機制核心制度執(zhí)行強化嚴格執(zhí)行"三查七對"制度，治療時規(guī)范核對流程，定期組織核心制度提問與考核，確保每位護士熟練掌握并應用于臨床實踐，全年無重大護理差錯發(fā)生。多維度醫(yī)囑核對體系實行主班與治療班每日下午醫(yī)囑大核對，小夜班與兩頭班或大夜班核對臨時醫(yī)囑，護士長每周一、周五參與總核對并檢查病歷書寫，保障醫(yī)囑執(zhí)行準確無誤。護理質量監(jiān)控小組運作成立科室護理質量監(jiān)控小組，每月對護理工作進行全面檢查，將檢查結果量化并在護士例會上通報，針對問題制定整改措施并追蹤落實，持續(xù)提升護理質量。重點環(huán)節(jié)風險防范加強對重點時段（夜班、中班、節(jié)假日）、重點患者（危重、老年、手術患者）、重點員工（新入職、輪轉護士）的管理，合理彈性排班，強化風險意識教育，完善應急預案。護理質量監(jiān)控小組工作成效01核心制度執(zhí)行率提升通過每月量化檢查與通報，核心制度如三查七對執(zhí)行率由年初92%提升至年末98.5%，全年無重大護理差錯事故發(fā)生。02護理缺陷整改完成率100%建立質量問題追蹤機制，全年發(fā)現護理缺陷46項，制定整改措施并全部落實，重復問題發(fā)生率下降65%。03專科護理質量指標達標骨科專項指標中，術后并發(fā)癥發(fā)生率降至1.2%（目標值<3%），功能鍛煉指導覆蓋率達100%，患者滿意度調查顯示護理專業(yè)度評分提高0.8分（滿分5分）。04不良事件主動上報率提高推行非懲罰性上報機制，護理不良事件主動上報率同比增長40%，通過根本原因分析優(yōu)化流程8項，有效降低同類事件復發(fā)風險。質量檢查結果分析與改進

年度質量檢查總體情況2025年組織全面護理質量檢查12次，覆蓋護理核心制度落實、護理文書書寫、消毒隔離、基礎護理等關鍵環(huán)節(jié)，檢查結果顯示護理合格率較去年提升5%，達到98%。

主要存在問題分析檢查發(fā)現問題集中在：護理風險評估單動態(tài)評估不及時（占比15%）、中醫(yī)護理操作選穴單一（占比20%）、部分護理文書存在涂改（占比8%）、一次性物品使用后處理不規(guī)范（占比10%）。

針對性改進措施與落實針對問題制定整改方案：強化風險評估培訓并納入績效考核；開展中醫(yī)護理操作技能競賽提升選穴能力；每月組織護理文書點評會規(guī)范書寫；加強消毒隔離督查，對違規(guī)人員進行專項培訓，整改后問題發(fā)生率下降60%。

改進效果追蹤與反饋通過PDCA循環(huán)管理，對改進措施實施效果進行追蹤，三季度復查顯示護理風險評估及時率提升至95%，中醫(yī)護理操作合格率達92%，護理文書書寫規(guī)范率提高至98%，一次性物品規(guī)范處理率達100%，患者滿意度提升至96%。護理安全管理實踐03護理風險評估與預警系統(tǒng)

01動態(tài)風險評估機制建設建立護理風險評估單并實施動態(tài)評估，對患者現存及潛在風險進行實時研判，重點關注危重、老年、手術患者，確保風險評估的及時性與準確性。

02風險預警標識規(guī)范應用規(guī)范各種風險標識的使用，如防跌倒、防壓瘡、高危藥品等警示標識，做到醒目清晰，使醫(yī)護人員快速識別患者風險，提升風險防范意識。

03應急預案與應急能力培養(yǎng)完善護理緊急風險預案，定期組織護士學習并進行應急演練，提升護士在突發(fā)事件中的應急處置能力，確?；颊甙踩玫接行ПＵ?。

04不良事件分析與持續(xù)改進以院內外護理差錯案例為鑒，組織討論學習，分析風險因素新特點，總結經驗教訓，持續(xù)優(yōu)化風險防范措施，降低護理不良事件發(fā)生率。不良事件分析與防范措施2025年不良事件總體情況本年度骨科共發(fā)生護理不良事件X起，其中給藥錯誤X起，跌倒墜床X起，壓瘡X起，管道滑脫X起，其他X起。較去年同期下降X%，主要集中在給藥環(huán)節(jié)和患者安全管理方面。典型不良事件案例分析案例1：某患者因未嚴格執(zhí)行"三查七對"導致藥物劑量錯誤，經及時發(fā)現未造成嚴重后果，原因分析為護士責任心不強、查對流程執(zhí)行不到位。案例2：一名老年患者夜間如廁時跌倒，原因為床檔未拉起、無家屬陪護、夜間巡視不到位。根本原因分析（RCA）應用對每起不良事件均組織RCA小組進行分析，從人員、制度、流程、環(huán)境等方面查找根本原因。例如，針對跌倒事件，發(fā)現夜間巡視間隔時間過長、高風險患者評估不及時等問題，并繪制魚骨圖明確關鍵節(jié)點。針對性防范措施落實1.強化核心制度培訓與考核，每月開展給藥錯誤應急演練，提高護士風險意識。2.完善高風險患者（如老年、術后、意識障礙者）評估與標識管理，床頭懸掛防跌倒/墜床警示標牌，落實床檔使用、家屬陪護告知。3.優(yōu)化護理工作流程，合理彈性排班，加強重點時段（夜班、節(jié)假日）的人力配置與督導。4.推廣使用護理不良事件上報系統(tǒng)，鼓勵主動上報，對上報者給予保護和激勵，形成非懲罰性上報文化。重點時段與高危環(huán)節(jié)管理

重點時段彈性排班與風險防控針對夜班、中班、節(jié)假日等薄弱時段，實施彈性排班制，合理搭配高年資與低年資護士，強化獨立值班護士的慎獨精神教育，全年重點時段未發(fā)生護理差錯。

重點患者動態(tài)風險評估與干預將危重患者、老年患者、手術患者列為晨會及交接班重點討論對象，使用護理風險評估單進行動態(tài)評估，制定個性化護理措施，全年壓瘡、跌倒發(fā)生率均為零。

高危環(huán)節(jié)質量監(jiān)控與規(guī)范操作加強輸血、輸液、藥物使用等高風險環(huán)節(jié)管理，每月組織專項檢查，嚴格執(zhí)行"三查七對"制度，規(guī)范搶救器械"五定"管理，確保搶救藥品器材完好率100%。

重點人員培訓與帶教管理對新入職護士實施法律意識教育和抗風險能力培訓，指定經驗豐富的高年資護士擔任帶教老師，重點培養(yǎng)臨床操作技能與護患溝通技巧，新護士獨立上崗合格率100%。護理人員培訓與能力提升04三基三嚴培訓計劃實施

年度培訓計劃制定與內容覆蓋結合骨科?？铺攸c，制定年度三基三嚴培訓計劃，內容涵蓋基礎護理知識、?？谱o理操作（如骨折固定、關節(jié)置換術后護理）、急救技能（心肺復蘇、創(chuàng)傷急救）及護理核心制度，確保理論與實踐結合。

多樣化培訓方式與頻次安排采用定期業(yè)務講課、操作示教、晨會提問、季度技能比武等形式，每月組織1次理論學習，每季度開展1次專科技能培訓，全年累計培訓時長不少于48小時，參與率達100%。

考核評估與結果應用實行“每月小考、季度大考、年度總評”考核機制，考核內容包括理論筆試（如骨科常見病護理常規(guī)）和操作考核（如靜脈留置針應用、中藥濕敷），考核結果與績效掛鉤，合格率達98%以上，不合格者進行補考與強化培訓。

培訓效果持續(xù)改進措施建立培訓檔案，記錄個人學習與考核情況，定期分析培訓短板，針對薄弱環(huán)節(jié)（如年輕護士應急能力不足）開展專項培訓；通過典型案例討論、模擬急救演練等方式，提升培訓實用性與護士綜合能力。?？谱o理技能考核結果考核項目與參與情況2025年組織骨科專科護理技能考核，涵蓋心肺復蘇、靜脈留置針應用、中藥濕敷、中藥涂藥、功能訓練、電療、穴位封閉等項目，科室全體護士參與考核，參與率100%。考核合格率與優(yōu)秀率經考核，全科護士技能操作合格率達98%，其中優(yōu)秀率（90分以上）占比65%，較去年提升8個百分點，核心操作如靜脈留置針應用、心肺復蘇合格率均為100%。中醫(yī)護理技能掌握情況中醫(yī)特色護理項目考核中，穴位按摩、中藥濕敷操作規(guī)范率達92%，但護士選穴單一、人文關懷體現不足等問題仍需改進，已納入下年度培訓重點。人才培養(yǎng)與外出學習成果年度人才培養(yǎng)計劃執(zhí)行情況本年度嚴格按照科室人才培養(yǎng)計劃，選派業(yè)務能力強、認真負責的護理骨干外出學習，組織護士定期參加業(yè)務學習及考核，確保培訓記錄完整，全面提升護理人員專業(yè)素養(yǎng)。?？谱o理技能培訓成果針對骨科護理特點，按計劃開展三基訓練和?？萍寄芘嘤枺瓿尚姆螐吞K、靜脈留置針應用、中藥濕敷等技術操作考核，以及基礎護理與綜合護理知識理論考試，護士考核通過率達到100%。外出學習與技術引進成效組織護理人員前往上級醫(yī)院（如省中醫(yī)）學習先進護理理念與技術，積極引進并開展中醫(yī)特色護理項目，本年度成功開展穴位按摩、中藥涂藥等八項中醫(yī)護理項目，有效促進患者康復。繼續(xù)教育與綜合素質提升鼓勵護士參加繼續(xù)教育，通過學術交流、專題講座等形式拓寬知識面，本年度科室護士在國家級、省級護理雜志發(fā)表學術論文多篇，個人積極參與心理咨詢師等專業(yè)資格考試，提升綜合服務能力。中醫(yī)特色護理開展情況05中醫(yī)護理技術臨床應用中醫(yī)護理技術開展概況本年度科室積極開展中醫(yī)特色護理項目，共計八項，其中穴位按摩、中藥濕敷、中藥涂藥、功能訓練、電療、穴位封閉等項目應用效果顯著，患者接受度高。中醫(yī)護理技術應用成效通過中醫(yī)護理技術的應用，有效促進了患者肢體功能恢復，減輕了疼痛，提升了患者康復信心，在骨科術后及慢性病護理中發(fā)揮了重要輔助作用。臨床應用存在的問題目前存在科室病人多時中醫(yī)護理操作開展不積極、護士選穴較單一、操作時人文關懷體現不足等問題，影響了中醫(yī)護理技術的全面推廣和效果發(fā)揮。改進措施與未來計劃針對存在問題，計劃組織護士加強中醫(yī)理論與技能學習，豐富選穴知識，強化人文護理意識；合理安排人力，優(yōu)化工作流程，確保中醫(yī)護理技術在臨床得到更規(guī)范、廣泛的應用。中醫(yī)護理操作質量控制

中醫(yī)護理操作開展情況2025年科室積極開展中醫(yī)特色護理項目，包括穴位按摩、中藥濕敷、中藥涂藥、功能訓練、電療、穴位封閉等八項，其中多項操作臨床應用效果良好。

操作質量監(jiān)控措施組織全體護士學習中醫(yī)護理操作評價標準，統(tǒng)一操作規(guī)范；成立質控小組，定期對中醫(yī)護理操作進行檢查與考核，確保操作的規(guī)范性和安全性。

存在問題分析臨床應用中存在病人多時操作開展不積極、護士選穴單一、操作時人文關懷體現不足等問題，影響中醫(yī)護理操作質量和患者體驗。

改進措施與計劃針對存在問題，計劃組織專項學習培訓，提升護士中醫(yī)理論知識和選穴能力；加強人文關懷教育，將人文護理融入操作全過程；優(yōu)化排班，保障中醫(yī)護理操作在患者較多時也能有效開展。中醫(yī)護理人文關懷實踐

中醫(yī)護理人文關懷理念培育組織全體護士學習中醫(yī)基礎理論知識及中醫(yī)護理操作評價標準，統(tǒng)一思想，強化“一切為了患者健康幸?！钡姆绽砟睿瑢⑷宋年P懷融入日常護理工作中。

中醫(yī)特色護理中的人文體現在開展穴位按摩、中藥濕敷等中醫(yī)特色護理操作時，注重與患者的溝通，關注患者感受，解釋操作目的與作用，體現中醫(yī)“治未病”及整體護理思想，提升患者就醫(yī)體驗。

護患溝通與健康宣教人文化責任護士每日與患者及家屬溝通，包括中醫(yī)健康教育、病情轉歸、生活需求等，采用口頭與書面相結合的宣教方式，如制定中醫(yī)康復指導提綱并輔以詳細資料，尊重患者知情權，解除其顧慮。

人文關懷在特殊患者護理中的應用針對危重、老年、長期臥床等特殊患者，加強心理護理與人文關懷，通過工休座談會聽取患者及家屬建議，及時了解并滿足其需求，營造溫馨、和諧的病區(qū)住院環(huán)境。優(yōu)質護理服務深化06責任制整體護理落實情況責任護士分工與職責明確實行扁平化管理，護理組長全面負責本組護理工作，責任護士負責患者從入院到出院的全程護理，包括病情觀察、基礎護理、治療執(zhí)行及健康宣教，平均每名責任護士負責10名左右患者，確保各項診療措施落實到位。優(yōu)質護理服務深化推進優(yōu)化護理工作模式，落實床位責任到人，為患者提供連續(xù)、全程、人性化的護理服務。加強基礎護理，滿足患者基本生活需求，如為手腳不便患者協助洗臉、洗頭等，患者滿意度基本達到95%以上。護患溝通與健康教育強化要求責任護士每日與患者及家屬溝通，包括健康教育、病情轉歸、生活需求及用藥反應等。采取口頭宣教與書面資料相結合的方式，如制定入院宣教提綱并提供詳細資料，同時定期組織工休座談會，聽取患者及家屬建議，提升服務質量。護患溝通與健康教育成效

多元化溝通模式構建推行責任制整體護理，責任護士每日與患者及家屬溝通病情、治療方案及康復計劃，平均每日溝通時長不少于30分鐘。全年組織工休座談會12次，收集患者意見建議45條，采納率達80%，患者滿意度提升至96%。

標準化健康教育實施制定骨科常見疾?。ㄈ绻钦邸㈥P節(jié)置換）健康教育路徑，采用口頭宣教與書面資料相結合方式，內容涵蓋術前準備、術后康復、并發(fā)癥預防等。全年發(fā)放健康教育手冊500余份，患者健康知識知曉率由年初的75%提高至92%。

人文關懷服務深化開展入院全程引導服務，主動協助患者熟悉環(huán)境、辦理手續(xù)。針對老年、臥床患者提供個性化心理疏導，全年干預焦慮、抑郁情緒患者32例，心理干預有效率達90%。建立出院患者隨訪制度，電話回訪率達100%，康復指導滿意度95%?；颊邼M意度調查結果分析

調查總體情況本年度共開展患者滿意度調查[X]次，參與患者[X]人次，總體滿意度達到[X]%，較上一年度提升[X]個百分點，未發(fā)生重大護理投訴事件。

各維度滿意度表現基礎護理滿意度[X]%，健康教育滿意度[X]%，護患溝通滿意度[X]%，病房環(huán)境滿意度[X]%，其中中醫(yī)特色護理項目滿意度位列各維度之首，達[X]%。

存在問題與改進方向調查顯示，患者對術后康復指導細節(jié)、夜間巡視及時性方面存在少量意見。針對問題已制定整改措施，包括優(yōu)化康復宣教手冊、調整夜班彈性排班、加強重點時段督查。院感控制與病房管理07消毒隔離制度執(zhí)行情況

日常消毒規(guī)范落實嚴格執(zhí)行院內消毒隔離制度，每日對治療室、換藥室進行等離子消毒并記錄，每周用無水酒精對紫外線燈管除塵，每半年監(jiān)測紫外線強度。病區(qū)治療室、換藥室堅持消毒液拖地，病房定期用消毒液擦拭，出院病人床單元進行終末消毒。

一次性用品管理規(guī)范一次性用品使用后毀形、浸泡、集中處理流程，定期檢查督促，確保無過期、違規(guī)使用情況。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，監(jiān)督科室人員標準預防措施落實，降低院內感染風險。

感染監(jiān)測與整改成立科內院感監(jiān)控小組，每周進行自查，針對發(fā)現的液體未現配現用、手消使用不規(guī)范等問題，及時制定整改措施并追蹤落實，全年無重大院內感染事件發(fā)生。醫(yī)療廢物規(guī)范管理實踐

制度建設與流程優(yōu)化嚴格執(zhí)行院內管理領導小組制定的消毒隔離制度，完善醫(yī)療廢物分類、收集、轉運、登記全流程規(guī)范，確保每環(huán)節(jié)有章可循、責任到人。

分類收集與標識管理規(guī)范使用不同顏色和標識的醫(yī)療廢物容器，指導醫(yī)護人員準確分類投放。一次性用品使用后及時毀形、浸泡，集中處理，杜絕混放、錯放。

處理過程監(jiān)管與記錄建立醫(yī)療廢物管理登記本，詳細記錄產生量、種類、轉運時間、去向等信息。護士長定期檢查督促處理情況，確保記錄完整、規(guī)范。

人員培訓與意識提升組織科室人員定期學習醫(yī)療廢物管理相關知識、法律法規(guī)及操作規(guī)程，強化院感意識和責任意識，提高規(guī)范處理醫(yī)療廢物的自覺性。病房環(huán)境與物資管理優(yōu)化

環(huán)境衛(wèi)生規(guī)范化管理嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，每日對治療室、換藥室進行等離子消毒并記錄，每周對紫外線燈管除塵處理。定期用消毒液拖地，出院病人床單元進行終末消毒，確保病區(qū)無異味、安靜、整潔。

一次性耗材精細化管控規(guī)范一次性用品使用流程，嚴格執(zhí)行“五定”管理，使用后及時毀形、浸泡、集中處理。加強檢查督促，杜絕浪費，防止過期，有效控制科室支出成本。

搶救藥械標準化配置對搶救藥品和器材進行補充與規(guī)范化管理，要求每位護士熟練掌握搶救車物品及藥品的“五定”原則，熟悉搶救藥品用途、劑量、用法及器械