布魯氏診療指南2025版最新一、概述布魯氏菌?。ê喎Q布?。┦怯刹剪斒暇鷮俚募毦秩霗C體，引起的人畜共患的變態(tài)反應(yīng)性傳染病。世界動物衛(wèi)生組織（OIE）將其列為B類動物疫病，我國將其列為二類動物疫病和乙類傳染病。布魯氏菌也是最早被用于生物戰(zhàn)中的細菌之一。本病呈全球分布，在我國主要流行于內(nèi)蒙古、新疆、青海、甘肅、寧夏、山東等地區(qū)，主要傳染源為羊、牛、豬等家畜。二、病原學(xué)布魯氏菌屬是一組微小的球桿狀或短桿狀、無芽孢、無鞭毛、不形成莢膜的革蘭氏陰性菌。根據(jù)儲存宿主、生化反應(yīng)和抗原結(jié)構(gòu)等特性，布魯氏菌屬可分為10個種，其中羊種布魯氏菌、牛種布魯氏菌、豬種布魯氏菌和犬種布魯氏菌對人類致病，以羊種菌致病力最強，感染后癥狀重，易呈慢性。布魯氏菌在自然環(huán)境中生存力較強，在病畜的分泌物、排泄物及死畜的臟器中能生存4個月左右，在食品中約生存2個月。對常用的物理消毒方法和化學(xué)消毒劑敏感。加熱60℃或日光下暴曬1020分鐘可被殺滅；3%漂白粉澄清液數(shù)分鐘即殺死。三、流行病學(xué)（一）傳染源主要為感染布魯氏菌的家畜，羊、牛、豬是主要傳染源。其他動物如犬、鹿、馬、駱駝等也可成為傳染源。染菌動物首先在同種動物間傳播，造成帶菌或發(fā)病，隨后波及人類。（二）傳播途徑1.經(jīng)皮膚黏膜接觸傳播直接接觸病畜或其排泄物、陰道分泌物、娩出物；在飼養(yǎng)、擠奶、剪毛、屠宰以及加工皮、毛、肉等過程中沒有注意防護，可經(jīng)受損皮膚或眼結(jié)膜感染。也可間接接觸被病畜污染的環(huán)境及物品而感染。2.經(jīng)消化道傳播食用被布魯氏菌污染的未滅菌的奶及奶制品、未煮熟的肉類而感染。3.經(jīng)呼吸道傳播布魯氏菌污染環(huán)境后形成氣溶膠，可經(jīng)呼吸道感染人。（三）人群易感性人群普遍易感，病后可獲得一定免疫力，不同種布魯氏菌間有交叉免疫，再次感染發(fā)病者有2%7%。疫區(qū)居民可因隱性感染而獲免疫力。（四）流行特征本病全年均可發(fā)病，但以春末夏初為多。發(fā)病率牧區(qū)高于農(nóng)區(qū)，農(nóng)區(qū)高于城鎮(zhèn)。從事畜牧業(yè)、屠宰、皮毛加工、獸醫(yī)等職業(yè)人群發(fā)病率較高。四、發(fā)病機制與病理布魯氏菌自皮膚或黏膜進入人體后，先在局部淋巴結(jié)內(nèi)繁殖，當(dāng)細菌繁殖達一定數(shù)量后，突破淋巴結(jié)屏障而進入血流，形成菌血癥。細菌隨血流播散至全身各組織器官，主要在肝、脾、骨髓、淋巴結(jié)等單核吞噬細胞系統(tǒng)內(nèi)生長繁殖，形成新的感染灶，細菌多次進入血流，導(dǎo)致臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)和波浪式發(fā)熱。病理變化極為廣泛，所有器官和組織均可被侵犯。其中以單核吞噬細胞系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等常見。初期為炎性細胞滲出，組織細胞變性、壞死。亞急性期和慢性期為組織細胞增生，肝、脾、淋巴結(jié)等處可見增殖性結(jié)節(jié)和肉芽腫。慢性期部分病人肉芽組織發(fā)生纖維硬化性改變，臨床則出現(xiàn)后遺癥。五、臨床表現(xiàn)潛伏期一般為13周，平均2周，也可長至數(shù)月甚至1年以上。（一）急性期1.發(fā)熱最為常見，典型熱型為波浪熱，即發(fā)熱23周后，間歇數(shù)天至2周，發(fā)熱再起，反復(fù)多次。但目前典型波浪熱型已不多見，多為不規(guī)則熱或弛張熱。高熱時一般無明顯不適，但體溫下降時自覺癥狀加重，這種高熱與病況不相稱的現(xiàn)象有一定診斷意義。2.多汗是本病的突出癥狀之一，常于夜間或凌晨熱退時大汗淋漓，甚至不發(fā)熱時也多汗，可濕透衣被，有酸臭味。3.乏力幾乎全部病人都有此癥狀，表現(xiàn)為軟弱無力，甚至起床活動及下地行走都感困難。4.關(guān)節(jié)疼痛為關(guān)節(jié)炎所致，主要累及大關(guān)節(jié)，如髖、膝、肩、肘、腕等關(guān)節(jié)，單個或多個關(guān)節(jié)同時受累，疼痛較為劇烈，呈游走性，類似風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。部分病人的關(guān)節(jié)有紅腫，偶有化膿。5.睪丸腫痛多見于男性患者，是布魯氏菌累及睪丸所致，多為單側(cè)，可大如鵝卵，伴有明顯疼痛。6.肝脾及淋巴結(jié)腫大約半數(shù)患者可出現(xiàn)肝腫大和肝區(qū)疼痛，脾腫大較肝腫大更為常見。淋巴結(jié)腫大主要見于頸部及腋下。（二）亞急性期病程在6個月至1年，癥狀較急性期輕，不典型，主要表現(xiàn)為低熱、乏力、多汗、關(guān)節(jié)疼痛等，部分患者可出現(xiàn)固定的關(guān)節(jié)和肌肉疼痛。（三）慢性期病程超過1年，可由急性期發(fā)展而來，也可無明顯急性期病史。癥狀多樣且復(fù)雜，主要表現(xiàn)為長期低熱或無熱、乏力、多汗、頭痛、失眠、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等，可伴有精神抑郁、煩躁不安、記憶力減退等精神癥狀。關(guān)節(jié)損害常較嚴重，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)強直、畸形，影響肢體功能。六、實驗室檢查（一）血常規(guī)白細胞計數(shù)正常或偏低，淋巴細胞相對增多，有時可出現(xiàn)異型淋巴細胞。部分患者有輕度貧血。（二）病原學(xué)檢查1.血培養(yǎng)是診斷布魯氏菌病的金標(biāo)準(zhǔn)，急性期陽性率可達80%，亞急性期和慢性期陽性率較低。一般需培養(yǎng)24周，如培養(yǎng)4周仍無細菌生長則為陰性。2.骨髓培養(yǎng)陽性率較血培養(yǎng)高，尤其適用于慢性期患者。3.其他培養(yǎng)如尿液、腦脊液、關(guān)節(jié)液、膿液等也可進行培養(yǎng)，對診斷有一定幫助。（三）血清學(xué)檢查1.虎紅平板凝集試驗（RBPT）操作簡便、快速，敏感性高，常用于布魯氏菌病的初篩試驗。2.試管凝集試驗（SAT）是診斷布魯氏菌病的經(jīng)典血清學(xué)方法，效價≥1:100（++）或病程中效價升高4倍以上有診斷意義。急性期陽性率可達90%，慢性期陽性率約為50%60%。3.補體結(jié)合試驗（CFT）特異性較強，對慢性布魯氏菌病的診斷有重要價值，效價≥1:10為陽性。4.抗人免疫球蛋白試驗（Coomb's試驗）用于檢測不完全抗體，適用于SAT陰性的疑似患者，效價≥1:400為陽性。（四）分子生物學(xué)檢查聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)可檢測布魯氏菌的核酸，具有快速、敏感、特異等優(yōu)點，可用于早期診斷和鑒別診斷。七、診斷與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.流行病學(xué)史有與病畜（羊、牛、豬等）及其分泌物、排泄物、娩出物接觸史，或有食用未滅菌的奶及奶制品、未煮熟的肉類等史。2.臨床表現(xiàn)發(fā)熱、多汗、乏力、關(guān)節(jié)疼痛、睪丸腫痛等，可伴有肝脾及淋巴結(jié)腫大。3.實驗室檢查血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)陽性；血清學(xué)檢查如RBPT、SAT、CFT、Coomb's試驗等陽性；PCR檢測布魯氏菌核酸陽性。符合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查中任何兩項者，可診斷為布魯氏菌病。（二）鑒別診斷1.傷寒、副傷寒發(fā)熱、相對緩脈、全身中毒癥狀等與布魯氏菌病相似，但傷寒、副傷寒患者無多汗、關(guān)節(jié)疼痛、睪丸腫痛等表現(xiàn)，肥達試驗陽性，血培養(yǎng)可分離出傷寒桿菌或副傷寒桿菌。2.風(fēng)濕熱發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛與布魯氏菌病相似，但風(fēng)濕熱患者多有環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等表現(xiàn)，抗鏈球菌溶血素“O”升高，水楊酸制劑治療有效。3.結(jié)核病有低熱、盜汗、乏力等癥狀，與布魯氏菌病慢性期相似。但結(jié)核病患者有咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道癥狀，胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶，結(jié)核菌素試驗陽性。4.瘧疾發(fā)熱呈周期性發(fā)作，與布魯氏菌病的波浪熱有相似之處。但瘧疾患者發(fā)作時寒戰(zhàn)、高熱、大汗淋漓較典型，血涂片可找到瘧原蟲。八、治療（一）治療原則早期、聯(lián)合、足量、足療程用藥，必要時延長療程，以防止復(fù)發(fā)和慢性化。（二）一般治療和對癥治療1.休息急性期患者應(yīng)臥床休息，減少活動，以減輕全身不適癥狀。2.飲食給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，保證充足的水分攝入。3.對癥治療高熱時可采用物理降溫或給予退熱藥物；關(guān)節(jié)疼痛劇烈時可使用鎮(zhèn)痛藥物；出汗過多時應(yīng)注意補充電解質(zhì)，防止水、電解質(zhì)紊亂。（三）病原治療1.成人及8歲以上兒童多西環(huán)素（100mg，每日2次，口服）聯(lián)合利福平（600900mg，每日1次，口服），療程6周；或多西環(huán)素（100mg，每日2次，口服）聯(lián)合鏈霉素（1g，每日1次，肌內(nèi)注射），療程3周，后改用多西環(huán)素聯(lián)合利福平，療程3周。2.8歲以下兒童利福平聯(lián)合復(fù)方磺胺甲噁唑治療。利福平1020mg/（kg·d），分12次口服；復(fù)方磺胺甲噁唑按磺胺甲噁唑4050mg/（kg·d），分2次口服，療程6周。3.孕婦可選用利福平聯(lián)合復(fù)方磺胺甲噁唑治療，用法同兒童。但妊娠早期（前3個月）禁用復(fù)方磺胺甲噁唑，可選用利福平單藥治療，劑量為1020mg/（kg·d），分12次口服，療程68周。（四）慢性期治療1.病原治療同急性期，必要時可重復(fù)療程。2.對癥治療對于關(guān)節(jié)疼痛、肌肉痙攣等癥狀，可采用物理治療、針灸、按摩等方法；對于有精神癥狀者，可給予鎮(zhèn)靜、安神等藥物治療。3.中醫(yī)中藥治療根據(jù)患者的癥狀、體征和辨證結(jié)果，可選用清熱解毒、活血化瘀、扶正祛邪等中藥方劑治療，也可使用針灸、推拿等中醫(yī)療法。九、預(yù)后布魯氏菌病如能早期診斷并及時、規(guī)范治療，大多數(shù)患者可在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)康復(fù)，預(yù)后良好。部分患者可因治療不及時或不徹底而轉(zhuǎn)為慢性，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)損害等后遺癥，影響生活質(zhì)量。死亡病例較少，主要死于心內(nèi)膜炎、嚴重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。十、預(yù)防（一）管理傳染源1.加強家畜檢疫定期對家畜進行布魯氏菌病檢疫，及時發(fā)現(xiàn)和淘汰病畜。2.病畜管理對病畜要隔離飼養(yǎng)，嚴禁病畜流入市場。病死家畜要進行無害化處理，嚴禁剝皮、食用。（二）切斷傳播途徑1.加強個人防護從事畜牧業(yè)、屠宰、皮毛加工、獸醫(yī)等職業(yè)人群在工作時要穿戴防護服、手套、口罩等，避免皮膚和黏膜接觸病畜及其排泄物。工作結(jié)束后要及時洗手、洗澡，更換工作服。2.食品衛(wèi)生管理加強對奶制品、肉類等食