帶狀皰疹后神經痛診療中國專家共識帶狀皰疹后神經痛（postherpeticneuralgia，PHN）是帶狀皰疹（herpeszoster，HZ）皮疹愈合后持續(xù)1個月及以上的疼痛，屬于慢性神經病理性疼痛（neuropathicpain，NP），是HZ最常見的并發(fā)癥。其發(fā)病與年齡密切相關，50歲以上HZ患者PHN發(fā)生率顯著升高，國內流行病學研究顯示，HZ后3個月PHN發(fā)生率為9.2%~13.0%，60歲以上患者可達30%~50%，部分患者疼痛可持續(xù)數(shù)年甚至終身，嚴重影響生活質量。發(fā)病機制涉及多環(huán)節(jié)病理生理過程。水痘帶狀皰疹病毒（varicellazostervirus，VZV）初次感染后潛伏于脊髓背根神經節(jié)或三叉神經節(jié)，當機體免疫功能下降時病毒再激活，引發(fā)神經節(jié)及相應感覺神經炎癥、壞死，導致神經纖維脫髓鞘、軸突變性，形成周圍神經損傷。同時，受損神經可釋放神經肽（如P物質、降鈣素基因相關肽）及炎癥因子（如腫瘤壞死因子α、白細胞介素1β），激活脊髓背角神經元，促進中樞敏化；中樞敏化進一步導致脊髓水平神經可塑性改變，表現(xiàn)為廣動力范圍神經元興奮性增高、感受野擴大，最終形成持續(xù)性疼痛。此外，遺傳易感性、免疫應答差異及個體痛覺調制系統(tǒng)功能異常也可能參與PHN發(fā)生。臨床表現(xiàn)以疼痛為核心癥狀，疼痛性質多樣，常見燒灼樣、電擊樣、針刺樣或刀割樣，可單一或多種性質并存；疼痛程度多為中重度（視覺模擬評分VAS≥4分），部分患者疼痛劇烈（VAS≥7分）。疼痛分布嚴格沿受累神經節(jié)段，最常見于胸段（約50%），其次為頭頸部（20%~25%）、腰骶段（15%~20%）及三叉神經眼支（5%~10%）。伴隨癥狀包括感覺異常（如痛覺超敏，輕微觸摸即可誘發(fā)劇烈疼痛；感覺減退或缺失，受累區(qū)域觸覺、溫度覺降低）、自主神經功能障礙（如局部皮膚潮紅、出汗異常）。長期疼痛可導致焦慮、抑郁等心理問題，部分患者出現(xiàn)睡眠障礙、食欲減退，甚至產生自殺傾向。診斷主要依據(jù)臨床病史與癥狀特征：①有明確HZ病史，皮疹愈合后疼痛持續(xù)≥1個月；②疼痛位于原HZ皮疹區(qū)域或其周圍，符合神經節(jié)段分布；③疼痛表現(xiàn)為神經病理性疼痛特征（如燒灼樣、電擊樣，伴痛覺超敏或感覺減退）。輔助檢查用于排除其他病因，神經電生理檢查（如皮膚交感反應、神經傳導速度）可評估神經損傷程度；皮膚活檢檢測表皮神經纖維密度（intraepidermalnervefiberdensity，IENFD）降低有助于確認小纖維神經病變；影像學檢查（如MRI）用于排除脊髓或神經根受壓等結構性病變。需與其他神經病理性疼痛（如糖尿病周圍神經病變、三叉神經痛）及非神經病理性疼痛（如骨關節(jié)炎、腫瘤浸潤痛）鑒別。治療目標為緩解疼痛、改善睡眠及生活質量，強調早期、個體化、多模式綜合治療。藥物治療是基礎，一線藥物包括：①鈣離子通道調節(jié)劑：普瑞巴林（起始劑量75mgbid，根據(jù)療效和耐受性1周內滴定至150~300mgbid，最大劑量600mg/d）、加巴噴?。ㄆ鹗紕┝?00mgqn，逐步滴定至900~3600mg/d，分3次服用），對燒灼樣、電擊樣疼痛及痛覺超敏療效顯著，常見不良反應為頭暈、嗜睡，需監(jiān)測腎功能（肌酐清除率＜60ml/min時調整劑量）；②三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）：阿米替林（起始劑量10~25mgqn，每3~7天增加10~25mg，目標劑量50~150mg/d），通過抑制5羥色胺和去甲腎上腺素再攝取發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，適用于合并抑郁或燒灼樣疼痛患者，注意心臟毒性（QT間期延長）及抗膽堿能反應（口干、便秘），禁用于嚴重心臟病或青光眼患者；③5%利多卡因貼劑：局部外貼（每次不超過3貼，24小時內不超過12小時），通過阻滯鈉通道抑制神經異常放電，適用于局限性疼痛（面積≤200cm2），不良反應主要為局部皮膚刺激。二線藥物用于一線藥物療效不佳或不耐受時：①阿片類藥物：曲馬多（起始劑量50mgbid，逐步滴定至200~400mg/d）、羥考酮（起始劑量5mgbid，根據(jù)疼痛調整），短期（≤8周）使用可緩解中重度疼痛，需監(jiān)測呼吸抑制、便秘等不良反應；②抗癲癇藥：拉莫三嗪（起始劑量25mgqd，每2周增加25~50mg，目標劑量100~200mg/d），對神經痛性電擊樣發(fā)作有效，需緩慢滴定以減少皮疹風險。輔助藥物包括：①N甲基D天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑：美沙酮（起始劑量2.5~5mgbid，需監(jiān)測血藥濃度），用于其他藥物無效的頑固性疼痛；②8%辣椒素貼劑：局部貼敷（30~60分鐘），通過耗竭P物質減輕疼痛，適用于局部疼痛，可能引起劇烈燒灼感（持續(xù)30~60分鐘）。非藥物治療包括：①神經阻滯：椎旁神經阻滯（1%利多卡因+地塞米松5mg）用于胸段PHN，可快速緩解疼痛；硬膜外阻滯（0.125%羅哌卡因+地塞米松）適用于多節(jié)段受累；星狀神經節(jié)阻滯用于頭面部PHN，改善局部血供及神經功能；②神經調控：脊髓電刺激（spinalcordstimulation，SCS）是中重度PHN的有效手段，通過植入電極刺激脊髓背柱抑制疼痛信號傳導，有效率約70%~80%；周圍神經電刺激（peripheralnervestimulation，PNS）適用于單神經受累（如肋間神經）；③物理治療：經皮電神經刺激（TENS）通過高頻電流（100~150Hz）激活Aβ纖維抑制疼痛傳遞；低強度激光治療可減輕炎癥反應；④中醫(yī)治療：針灸（選取阿是穴、夾脊穴）聯(lián)合電針可調節(jié)內源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)；中藥（如血府逐瘀湯、龍膽瀉肝湯）通過活血化瘀、通絡止痛改善癥狀，但需結合辨證論治。綜合管理強調多學科協(xié)作，疼痛科、皮膚科、神經科、心理科共同參與。心理干預（如認知行為療法）可改善焦慮、抑郁情緒，提高治療依從性；患者教育包括PHN病程特點、藥物不良反應管理（如避免突然停用普瑞巴林）、生活方式調整（避免勞累、保持皮疹區(qū)域清潔）。對老年患者（＞65歲）需注意藥物劑量調整（如普瑞巴林起始劑量減半），避免多藥聯(lián)用增加跌倒風險；合并糖尿病患者需嚴格控制血糖，監(jiān)測周圍神經病變進展；心血管疾病患者慎用TCAs（避免QT間期延長），優(yōu)先選擇普瑞巴林或利多卡因貼劑。早期干預可降低PHN發(fā)生風險，HZ急性期（發(fā)疹后72小時內）盡早使用抗病毒藥物（如伐昔洛韋1000mgtid