中國女性局部晚期乳腺癌診療專家共識(2025年版)局部晚期乳腺癌（LABC）定義為腫瘤大小≥5cm（T3）、侵犯胸壁或皮膚（T4）、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移融合或固定（N2）、鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N3a）、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N3b）或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N3c）的非轉(zhuǎn)移性乳腺癌（cStageIII），不包含炎性乳腺癌（IBC）。中國女性LABC占初診乳腺癌的15%20%，具有局部復發(fā)風險高、遠處轉(zhuǎn)移潛在風險大的特點，需多學科協(xié)作（MDT）制定個體化診療方案。一、診斷與評估（一）臨床評估詳細采集病史，重點關注癥狀持續(xù)時間（如腫塊生長速度、皮膚改變、疼痛）、月經(jīng)生育史、乳腺癌家族史及既往治療史。查體需記錄腫瘤位置、大?。ㄈS測量）、活動度、皮膚受累（酒窩征、橘皮樣變、衛(wèi)星結(jié)節(jié)）、胸壁固定情況；腋窩及鎖骨上/下淋巴結(jié)觸診，記錄數(shù)目、大小、融合及固定程度。（二）影像學檢查1.乳腺超聲：作為初篩及動態(tài)評估首選，需測量腫瘤最大徑及垂直徑，觀察邊緣、內(nèi)部血流、周圍組織侵犯（Cooper韌帶受累、胸大肌浸潤）；腋窩淋巴結(jié)評估包括大?。ǘ虖剑?.7cm）、形態(tài)（圓形、皮質(zhì)增厚＞3mm）、門結(jié)構(gòu)消失。2.乳腺X線（鉬靶）：適用于致密腺體外的患者，重點觀察鈣化范圍（是否超出臨床腫瘤邊界）、結(jié)構(gòu)扭曲、皮膚增厚（＞2mm）；若臨床觸診范圍＞鉬靶顯示范圍，以觸診為準。3.乳腺MRI：用于評估腫瘤實際范圍（尤其致密乳腺、多中心/多灶性病變）、胸壁侵犯（T4b）及皮膚受累（T4a）的敏感性＞90%，推薦新輔助治療前及療效評估時使用。掃描序列包括T1WI、T2WI、DWI及動態(tài)增強（DCEMRI），需測量最大強化范圍（MIE）及早期強化率。4.腋窩評估：超聲引導下細針穿刺（FNA）或空芯針活檢（CNB）確認淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，陽性者需進一步行鎖骨上超聲或CT排除N3b/c。5.全身評估：胸部/腹部增強CT（或超聲）、骨掃描（或全身骨顯像）排除遠處轉(zhuǎn)移；PETCT（18FFDG）用于常規(guī)檢查陰性但臨床高度懷疑轉(zhuǎn)移者（如CA153顯著升高）。（三）病理學診斷1.原發(fā)灶活檢：超聲/鉬靶引導下CNB（至少3針），需獲取足夠組織（＞10個高倍視野）進行組織學分級（WHO2019）、免疫組化（ER、PR、HER2、Ki67）及分子檢測（如BRCA1/2突變、PDL1表達）。2.分子分型：Luminal型（ER+/PR+，HER2）、HER2過表達型（HER2+，無論ER/PR狀態(tài)）、三陰性（ER、PR、HER2）。Ki67≥30%定義為LuminalB型（非HER2過表達型），＜30%為LuminalA型。3.淋巴結(jié)病理：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)需記錄數(shù)目、最大徑、被膜外侵犯（ECE）及是否為前哨淋巴結(jié)（SNB）轉(zhuǎn)移。二、新輔助治療（一）適應癥所有cStageIII乳腺癌（除LuminalA型且Ki67＜20%、腫瘤≤5cm、淋巴結(jié)陰性者可考慮直接手術外）均推薦新輔助治療，目標為降期保乳、提高手術成功率、評估腫瘤生物學行為。（二）方案選擇（基于分子分型）1.HER2過表達型（HER2+）：首選雙靶聯(lián)合化療：曲妥珠單抗（6mg/kg負荷，4mg/kg維持）+帕妥珠單抗（840mg負荷，420mg維持）+紫杉類（多西他賽75mg/m2q3w或白蛋白紫杉醇125mg/m2qw），共6周期；蒽環(huán)類可在紫杉類前序貫（表柔比星90mg/m2q3w×4周期，序貫雙靶+紫杉類×4周期），但需權衡心臟毒性（LVEF基線≥55%，每3周期監(jiān)測）。不可耐受雙靶者：曲妥珠單抗單靶+蒽環(huán)類+紫杉類（ACTH方案：多柔比星60mg/m2+環(huán)磷酰胺600mg/m2q3w×4，序貫多西他賽100mg/m2+曲妥珠單抗q3w×4）。新輔助后未達到pCR（ypT0/TisypN0）者，輔助階段推薦TDM1（3.6mg/kgq3w×14周期）。2.三陰性乳腺癌（TNBC）：高風險（腫瘤＞2cm、淋巴結(jié)陽性、Ki67≥50%）推薦免疫聯(lián)合化療：帕博利珠單抗（200mgq3w）+白蛋白紫杉醇（100mg/m2qw×12）+卡鉑（AUC2qw×12），共4周期，后續(xù)序貫多柔比星+環(huán)磷酰胺（AC方案×4周期）；或阿替利珠單抗（840mgq2w）+白蛋白紫杉醇（100mg/m2qw×12），序貫AC×4周期。無免疫治療條件者：劑量密集型ECT（表柔比星90mg/m2+環(huán)磷酰胺600mg/m2q2w×4，序貫多西他賽100mg/m2q2w×4，GCSF支持）或TP方案（多西他賽75mg/m2+順鉑75mg/m2q3w×6）。BRCA1/2突變者可聯(lián)合PARP抑制劑（如奧拉帕利150mgbid），但需監(jiān)測血液學毒性（血小板減少）。3.Luminal型：LuminalB型（Ki67≥30%）：首選化療聯(lián)合內(nèi)分泌（AI/他莫昔芬），如多西他賽+卡培他濱（TX方案：多西他賽75mg/m2+卡培他濱1000mg/m2bidd114q3w×6）+來曲唑2.5mgqd；或氟維司群500mgq28d（首劑加倍）聯(lián)合CDK4/6抑制劑（哌柏西利125mgqdd121q28d），適用于絕經(jīng)后、不能耐受化療者。LuminalA型（Ki67＜30%）：可嘗試內(nèi)分泌新輔助（AI+CDK4/6抑制劑），36個月后評估療效（腫瘤縮小≥30%繼續(xù)，否則轉(zhuǎn)化療）。（三）療效評估與調(diào)整1.中期評估（24周期后）：結(jié)合臨床觸診（腫瘤大小變化）、超聲（最長徑縮小≥30%為PR）、MRI（MIE縮小≥30%或DCEMRI達平臺期）及血清腫瘤標志物（CA153下降≥50%）。2.無效（SD或PD）：HER2+型換用拉帕替尼+卡培他濱；TNBC換用艾立布林或吉西他濱+順鉑；Luminal型換用另一種內(nèi)分泌方案（如氟維司群）或聯(lián)合化療。3.pCR預測：治療4周期后MRI提示腫瘤最大徑≤1cm、ADC值≥1.5×10?3mm2/s、Ki67≤10%者，pCR概率＞70%。三、手術治療（一）手術時機新輔助治療結(jié)束后46周手術（避免延遲＞8周，以免腫瘤反彈），需在末次化療后21天（紫杉類）或14天（蒽環(huán)類）以上，中性粒細胞≥1.5×10?/L，血小板≥100×10?/L。（二）乳腺手術1.保乳手術（BCS）：適應癥為新輔助后腫瘤退縮至≤3cm、單灶、與乳頭距離≥2cm、乳房體積足夠（術后美容效果良好），需滿足切緣陰性（墨染切緣無腫瘤細胞）。推薦術中超聲或標本X線定位，切緣陽性者擴大切除或轉(zhuǎn)為全乳切除（MRM）。2.全乳切除（MRM）：適用于多灶性病變、切緣多次陽性、新輔助后皮膚/胸壁殘留腫瘤、保乳后美容效果差者?？赏谛屑纯倘榉恐亟ǎ袤w或自體組織，如DIEP皮瓣），需評估患者體質(zhì)量指數(shù)（BMI≤30）、放療需求（放療可能影響假體包膜攣縮）。（三）腋窩手術1.前哨淋巴結(jié)活檢（SNB）：新輔助前腋窩淋巴結(jié)陰性（cN0）者，術后仍可行SNB（成功率＞90%）；新輔助前cN1者，若新輔助后臨床評估腋窩陰性（cN0），需聯(lián)合示蹤劑（藍染+核素）及病理超分期（連續(xù)切片+IHC），檢出≥2枚前哨淋巴結(jié)陰性時可豁免腋窩淋巴結(jié)清掃（ALND）。2.腋窩淋巴結(jié)清掃（ALND）：適應癥為新輔助前cN1且新輔助后病理證實前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（≥1枚）、新輔助前cN23且臨床評估腋窩仍陽性者，需清掃LevelIII淋巴結(jié)（至少10枚），避免清掃LevelIII（減少臂叢神經(jīng)損傷）。四、輔助治療（一）放療1.全乳放療（BCS后）：總劑量50Gy/25f，瘤床加量1016Gy（三維適形或調(diào)強）；切緣陽性（DCIS累及切緣）加量至20Gy。2.胸壁放療（MRM后）：適應癥為腫瘤＞5cm、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4枚、皮膚/胸壁侵犯（T4）、ALND后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13枚且存在ECE或淋巴管浸潤，總劑量50Gy/25f，鎖骨上/下區(qū)同步照射（劑量50Gy）。3.內(nèi)乳淋巴結(jié)放療：cN3b/c或新輔助后內(nèi)乳淋巴結(jié)殘留者，采用調(diào)強放療（IMRT），劑量50Gy/25f，避免心臟受量（V30≤30%）。（二）系統(tǒng)治療1.HER2+型：完成1年曲妥珠單抗（未用帕妥珠單抗者可延長至1年），新輔助未達pCR者使用TDM1至14周期；腦轉(zhuǎn)移高風險者（新輔助后殘留灶＞2cm）加用吡咯替尼（400mgqd）。2.TNBC：未達pCR者推薦卡培他濱節(jié)拍化療（650mg/m2bidd114q21d×6周期）；BRCA突變者輔助奧拉帕利（300mgbid×1年）；PDL1陽性（CPS≥10）者可考慮阿替利珠單抗維持（1200mgq3w×1年）。3.Luminal型：絕經(jīng)前：他莫昔芬（20mgqd）聯(lián)合卵巢功能抑制（OFS，戈舍瑞林3.6mgq28d）×510年；絕經(jīng)后：AI（來曲唑/阿那曲唑/依西美坦）×510年，高危者（淋巴結(jié)≥4枚、Ki67≥30%）延長至10年，或聯(lián)合CDK4/6抑制劑（哌柏西利125mgqdd121q28d×2年）。五、支持治療與隨訪（一）支持治療1.骨髓抑制：化療后中性粒細胞＜1.0×10?/L或發(fā)熱性中性粒細胞減少（FN）者，予GCSF（非格司亭300μgqd至ANC≥5.0×10?/L）；血小板＜50×10?/L予IL11（1.5mgqd）或TPORA（艾曲泊帕25mgqd）。2.心臟保護：使用蒽環(huán)類者予右雷佐生（劑量為多柔比星的10倍，化療前30分鐘靜滴）；曲妥珠單抗治療期間LVEF下降≥10%且＜50%時暫停，恢復后繼續(xù)。3.心理干預：通過PHQ9量表評估抑郁狀態(tài)，中重度抑郁（評分≥10）者轉(zhuǎn)診心理科，聯(lián)合SSRIs（舍曲林50mgqd）治療。（二）隨訪1.前2年：每3個月門診隨訪（觸診