糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)癥1.急性并發(fā)癥酮癥酸中毒低血糖感染2.中期并發(fā)癥

Maurial綜合征性成熟遲緩注射部位皮下脂肪組織萎縮或肥厚關(guān)節(jié)活動受限反復(fù)發(fā)生低血糖可影響智力骨質(zhì)疏松白內(nèi)障血糖自我調(diào)節(jié)障礙

3.慢性并發(fā)癥微血管病變基礎(chǔ)上發(fā)生腎臟病變和視網(wǎng)膜病變?yōu)槎嘁?。國外報?型糖尿病死于腎衰的占40%。是國外致盲和截肢的頭號殺手。1.大量糖尿（>55mmol/L)和酮尿2.高血糖（>11.1mmol/L)3.PH<7.34.HCO3－<15mmol/L且脫水達到5%或以上5.有或無嘔吐6.有或無嗜睡7.極少部分病人血糖不升高DKA定義發(fā)病機制與病理生理

胰島素升糖激素血糖高但利用障礙脂肪動員游離脂肪酸丙酮、乙酰乙酸β羥丁酸pH正常：酮癥pH<7.35：酮癥酸中毒血漿滲透壓滲透性利尿嚴重脫水，電解質(zhì)紊亂循環(huán)衰竭、腎衰竭中樞神經(jīng)功能障礙糖尿病酮癥酸中毒昏迷血磷2，3－二磷酸甘油攜氧系統(tǒng)功能異常惡心、嘔吐忘記服藥或注射胰島素嚴重疾病或手術(shù)期間處理失當高血糖情況下劇烈運動飲食過量

誘發(fā)因素（四）神經(jīng)系癥狀頭痛.PH<7.動態(tài)監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔、進出量、血糖、電解質(zhì)、（包括磷、鎂等）、尿素氮、肌酐、滲透壓、血氣分析3或HCO3<15mmol/L輕度酸中毒只有當臨床狀況穩(wěn)定后，口服液體可耐受時才逐漸減少靜脈輸液，最后過渡到皮下胰島素注射的常規(guī)治療。HCO3－<15mmol/L且脫水達到5%或以上入流質(zhì)飲食，如每日總熱量不足時，應(yīng)給予靜脈極少部分病人血糖不升高碳水化合物50-55%蛋白質(zhì)15-25%脂肪25-30%PH<7.小劑量胰島素靜脈輸注應(yīng)持續(xù)至酮癥酸中毒糾正(連續(xù)2次尿酮陰性，血pH>7．3，血糖下降至12mmol／L以下)，必要時可輸入含糖的1/3—1/2張晶體液，以維持血糖水平為8—12mmoI/L。9%NS10ml/kg,10-30分鐘內(nèi)輸入（假如外周循環(huán)依然不好可以重復(fù)，可以使用4%-5%的白蛋白10ml/kg酮癥酸中毒低血糖感染假如血糖下降到8mmol/L以下或血糖下降速度太快，糖的輸入濃度增加10%或更高，同時加鹽水。胰島素輸注速度一般不低于0．05U／kg/h。早餐1/5中餐2/5晚餐2/53或HCO3<15mmol/L輕度酸中毒性成熟遲緩HCO3－<15mmol/L且脫水達到5%或以上骨質(zhì)疏松白內(nèi)障血糖自我調(diào)節(jié)障礙注射胰島素、口服降糖藥、進食過少、體力活動過度等病史。⑵尿酮：陽性。飲食治療原則，是計劃飲食而不是限制飲食。>10%外周脈搏弱或無法觸及、低血壓、休克、無尿假如血糖下降到8mmol/L以下或血糖下降速度太快，糖的輸入濃度增加10%或更高，同時加鹽水。⑴尿糖：強陽性。將每餐食物中分出1/4-1/5做為餐間點胰島素用量：注意小劑量胰島素的靜脈輸入速度和總量，避免大量快速輸入。是國外致盲和截肢的頭號殺手。入流質(zhì)飲食，如每日總熱量不足時，應(yīng)給予靜脈臨床表現(xiàn)一、癥狀（一）有關(guān)誘因的臨床表現(xiàn)（體溫升高、感染等）。（二）原有糖尿病癥狀加重，如煩渴、多尿、消瘦、軟弱等。（三）消化道癥狀惡心、嘔吐、腹痛。（四）神經(jīng)系癥狀頭痛.嗜睡、甚至昏迷。二、體征（一）神志。（二）kussmaul呼吸，爛蘋果氣味。（三）明顯的脫水癥狀。（四）循環(huán)系統(tǒng)可呈虛脫，四肢厥冷，低血壓、休克。（五）腹部可有壓痛，可伴肌緊張，時誤為急腹癥。

實驗室及其他檢查

1．一般檢查⑴尿糖：強陽性。⑵尿酮：陽性。⑶血象:白細胞、紅細胞壓積及血紅蛋白可增高。

2．生化檢查⑴血糖：>11.1mmol/L。⑵血酮：可超過8．6mmol/L。⑶血PH值：HCO3－

PH<7.3

或HCO3<15mmol/L輕度酸中毒

PH<7.2

或HCO3<10mmol/L中度酸中毒

PH<7.1

或HCO3<5mmol/L重度酸中毒⑷血清電解質(zhì)：鈉、氯化物↑，K＋↓。⑸血尿素氮、肌酐↑。⑹血清淀粉酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶↑。鑒別診斷

注射胰島素、口服降糖藥、進食過少、體力活動過度等病史。饑餓、心悸、出冷汗等交感神經(jīng)興奮的癥狀。BS<2.8mmol/L。低血糖昏迷(hypoglycemia)高滲性非酮癥糖尿病昏迷臨床特點酮癥酸中毒高滲性糖尿病昏迷糖尿病類型胰島素依賴型糖尿病非胰島素依賴型糖尿病誘因中斷胰島素治療、胰島素用量不足使用利尿劑、皮質(zhì)激素藥物、飲水不足、進食過多的糖血糖常>11.1mmol/L常>33.3mmol/L血酮明顯增高輕度增高或正常血滲透壓正常（280~300mmol/L）升高（≥320mmol/L）尿酮體強陽性弱陽性或陰性血鈉正常或較低升高或正常DKA治療(一)治療原則：1.糾正脫水，恢復(fù)有效循環(huán)血容量。2.補給胰島素以促進葡萄糖的利用，阻斷脂肪的分解。3.糾正酸中毒（盡量不糾正）。4.糾正電解質(zhì)紊亂。糾正酸中毒

目前沒有證據(jù)說明使用碳酸氫鈉有任何明確的益處。然而有證據(jù)表明碳酸氫鹽的使用可加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)酸中毒和組織缺氧，可加重低鉀血癥和改變鈣離子濃度而發(fā)生危險，還可增加血漿滲透壓，因此應(yīng)該慎用。胰島素治療可以利用酮體生成碳酸氫鹽逆轉(zhuǎn)酸中毒；糾正低血容量可促進有機酸的排泄。返回處理流程評估是否DKA及程度評估脫水程度

<5%皮膚彈性降低、粘膜干燥、心跳加快；5-10%毛細血管充盈時>=3秒，眼窩塌陷；>10%外周脈搏弱或無法觸及、低血壓、休克、無尿計算患兒液體需要、小劑量胰島素維持治療病因動態(tài)監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔、進出量、血糖、電解質(zhì)、（包括磷、鎂等）、尿素氮、肌酐、滲透壓、血氣分析確保氣道開放（神智不清病人或嚴重昏迷病人）建立外周循環(huán)（兩路）心肺監(jiān)護，特別心電監(jiān)護必要時吸氧（循環(huán)衰竭或休克病人）start0.9%salinebolus(10ml/kgover30min)抗生素DKA最初支持休克或昏迷時面罩吸氧0.9%NS10ml/kg,10-30分鐘內(nèi)輸入（假如外周循環(huán)依然不好可以重復(fù)，可以使用4%-5%的白蛋白10ml/kg假如病人嘔吐+意識障礙，可用鼻胃管引流假如孩子需要在專業(yè)中心停留1小時以上，NS應(yīng)該保持在10ml/kg/小時的速度1-2小時，以后5ml/kg補液治療糾正脫水：生理鹽水20ml/kg（1h),然后0.45%氯化鈉10ml/kg（2-3h)補鉀：3-6mmol/kg/d（低鉀患兒在擴容后，用胰島素治療前補鉀；高鉀患兒應(yīng)在排尿后補鉀）當血糖降到12-15mmol/L時，液體應(yīng)換為含糖液。然而有證據(jù)表明碳酸氫鹽的使用可加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)酸中毒和組織缺氧，可加重低鉀血癥和改變鈣離子濃度而發(fā)生危險，還可增加血漿滲透壓，因此應(yīng)該慎用。正常（280~300mmol/L）是國外致盲和截肢的頭號殺手。目前沒有證據(jù)說明使用碳酸氫鈉有任何明確的益處。⑹血清淀粉酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶↑。7-10歲80千卡，出入量：嚴格記錄出入量，包括靜脈輸入液體及口服的液體，隨時記錄尿量，評估脫水程度的改變。（三）明顯的脫水癥狀。（二）kussmaul呼吸，爛蘋果氣味。心肺監(jiān)護，特別心電監(jiān)護飲食治療原則，是計劃飲食而不是限制飲食。糾正脫水：生理鹽水20ml/kg（1h),然后0.PH<7.小劑量胰島素靜脈輸注應(yīng)持續(xù)至酮癥酸中毒糾正(連續(xù)2次尿酮陰性，血pH>7．3，血糖下降至12mmol／L以下)，必要時可輸入含糖的1/3—1/2張晶體液，以維持血糖水平為8—12mmoI/L。假如血糖下降到8mmol/L以下或血糖下降速度太快，糖的輸入濃度增加10%或更高，同時加鹽水。胰島素應(yīng)用1胰島素一般在補液后1h開始應(yīng)用，特別是對有休克的患兒，只有當休克恢復(fù)、含鉀鹽水補液開始后，胰島素才可應(yīng)用。這樣避免鉀突然從血漿進入細胞內(nèi)導(dǎo)致心律紊亂。只有當臨床狀況穩(wěn)定后，口服液體可耐受時才逐漸減少靜脈輸液，最后過渡到皮下胰島素注射的常規(guī)治療。小劑胰島素最初量為0．1U/kg/h，可使用輸液泵輸入。血糖下降速度一般為每小時2～5mmol／L。胰島素輸注速度一般不低于0．05U／kg/h。小劑量胰島素靜脈輸注應(yīng)持續(xù)至酮癥酸中毒糾正(連續(xù)2次尿酮陰性，血pH>7．3，血糖下降至12mmol／L以下)，必要時可輸入含糖的1/3—1/2張晶體液，以維持血糖水平為8—12mmoI/L。在停止滴注胰島素前半小時應(yīng)皮下注射常規(guī)胰島素0．25U/kg/次。也可以適當延長靜脈小劑量胰島素的治療，直至進餐時停用靜脈胰島素，改為常規(guī)皮下注射。皮下注射胰島素的劑量和劑型根據(jù)當時情況而定，防止高血糖反跳。胰島素應(yīng)用2假如血糖再次升高到15mmol/L以上，胰島素的輸入量增加25%。假如血糖下降到8mmol/L以下或血糖下降速度太快，糖的輸入濃度增加10%或更高，同時加鹽水。假如盡管補充了糖，血糖依然低于預(yù)計范圍，只能降低胰島素輸入速度。不要停用胰島素，也不要降低到0.05U/kg/H以下。為促進合成代謝和當血糖降到12-15mmol/L時改為糖鹽水輸注，維持血糖減少酮體生成，持續(xù)供給胰島素和葡萄糖底物是重要的。治療中的評估內(nèi)容生命體征：觀察呼吸、脈搏、血壓、體溫。意識狀態(tài)：建議采用GIasgow評分進行評分。出入量：嚴格記錄出入量，包括靜脈輸入液體及口服的液體，隨時記錄尿量，評估脫水程度的改變。胰島素用量：注意小劑量胰島素的靜脈輸入速度和總量，避免大量快速輸入。每小時檢查尿糖和酮體,并用微量血糖儀測血糖1次,每2-4h測靜脈血糖和血酮1次,兩者進行對比。同時每2～4h重復(fù)一次血電解質(zhì)、血氣分析，直至酸中毒糾正。胰島素治療的并發(fā)癥和副作用低血糖反應(yīng)過敏反應(yīng)胰島素性水腫屈光不正胰島素抵抗局部反應(yīng)飲食護理糖尿病酮癥酸中毒病兒的飲食需遵循糖尿病的飲食治療原則，是計劃飲食而不是限制飲食。根據(jù)病兒體重計算每天所需的熱量，按比例3餐或4餐制定食譜，對昏迷不能進食者，可通過胃管注入流質(zhì)飲食，如每日總熱量不足時，應(yīng)給予靜脈營養(yǎng)。每