大咯血診治及其進展

第1頁概念定義：咯血指喉以下部位出血（環(huán)狀軟骨為界）并咯出。

大咯血指每次≥100ml，或24h≥500ml．但部分人出血后將血吞咽入胃，或無力咯出而積存于氣道，數(shù)量不足以反應(yīng)實際病灶，但有蒼白、冷汗、血壓下降等危重病狀，仍視為大咯血。第2頁病因肺血管解剖學(xué)基礎(chǔ)：肺循環(huán)起源于右心室動脈圓錐，供給肺臟

95%血供，為低壓系統(tǒng)。第3頁分類右上肺動脈第4頁病因支氣管動脈多數(shù)由胸主動脈起始段發(fā)出，伴隨支氣管入肺。為高壓系統(tǒng)，是肺營養(yǎng)血管，向肺提供5%血液。第5頁病因咯血分類：當(dāng)前已知可引發(fā)咯血疾病有近100種，按其解剖部位分為以下幾類：氣道疾病、肺部疾病、心血管疾病、全身性疾病。第6頁病因第7頁病因引發(fā)大咯血病因：1、支氣管擴張（約占30%）；2、肺癌（約占20%）；3、肺結(jié)核（約占15-20）。在大咯血病人中，90%出血來自支氣管循環(huán)，而出血來自肺循環(huán)者僅占10%左右。第8頁診療病史：慢性咳嗽、咳黃膿痰、重復(fù)咯血患者，更傾向于支氣管擴張。已知患有肺結(jié)核患者，出血起源可能是陳舊性空洞壁肺動脈瘤。40歲以上吸煙者中，支氣管肺癌需給予考慮。有深靜脈血栓病史者提醒肺栓塞/梗死風(fēng)險。

月經(jīng)周期中周期性咯血提醒月經(jīng)相關(guān)咯血。鞍狀鼻合并鼻炎及鼻中隔穿孔是Wegener’s肉芽腫體征。喘鳴音提醒氣管內(nèi)腫瘤或異物。第9頁診療出血部位判斷：咯血首先需要與嘔血和鼻衄判別?？┭攸c為咳嗽伴泡沫痰，石蕊試紙測定為堿性。與之相比，嘔血起源于胃腸道，伴惡心、嘔吐，通常為酸性。鼻衄常由創(chuàng)傷或鼻部病變引發(fā)，能經(jīng)過鼻鏡檢驗和口咽部檢驗?zāi)苊鞔_出血部位。第10頁診療出血部位判斷：在有肺部腫塊、空洞性損害、肺泡出血情況下，胸片有利于確定咯血起源。

多數(shù)病例能經(jīng)過胸部CT及其它檢驗確定出血部位，胸部增強CT能顯示普通CT不能發(fā)覺動脈瘤、動靜脈畸形等。胸部CT普通應(yīng)該在支氣管鏡檢驗之前完成。第11頁診療出血部位判斷：支氣管動脈造影能高效確定咯血起源和需要栓塞血管。假如支氣管動脈造影未顯示出血血管，需要進行肺血管造影對肺循環(huán)加以檢驗。第12頁支氣管鏡檢驗：有利有弊?？膳浜暇植恐寡委煛＿m應(yīng)癥為：①大咯血保守治療效果不顯著，診療不明，為手術(shù)而了解出血部位.②胸片和CT無明確病灶。③準備局部止血.④外傷咯血，為了解有沒有支氣管斷裂.⑤肺術(shù)后咯血，了解有沒有殘端出血。在咯血未止情況下作此檢驗，應(yīng)作好生理監(jiān)測，搶救準備，出血時充分吸引。出血嚴重污染纖支鏡，看不見病灶，可與硬質(zhì)氣管鏡配合。第13頁大咯血治療全部大咯血患者均應(yīng)進入重癥監(jiān)護室進行血流動力學(xué)監(jiān)測及評定出血量。治療包含：（1）維持氣道通暢及氧合，穩(wěn)定患者情緒；（2）確定出血部位；（3）采取特定治療方法控制出血。第14頁大咯血治療進入RICU：保持氣道通暢，吸氧，糾正凝血紊亂，補充液體及輸血，應(yīng)盡可能確定出血部位。氣管內(nèi)插管：選擇7.5號或更粗插管便于應(yīng)用支氣管鏡確定出血部位，充分吸引清理氣道，并進行特定支氣管鏡治療。Carlin’sdouble-lumenETT：便于對雙肺進行分離，能同時應(yīng)用支氣管鏡吸除血液，確定出血部位。雙腔管能留置24小時，允許等候出血停頓。缺點：插管較困難，輕易移位，術(shù)后肺炎及缺血性粘膜損害風(fēng)險增加。第15頁大咯血治療49%~92.9%大咯血病例能經(jīng)過支氣管鏡確定出血部位，在出血24小時內(nèi)應(yīng)用支氣管鏡檢驗和治療收益更大。（教授觀點）理想支氣管鏡檢驗及治療時間當(dāng)前仍有爭議，支氣管鏡診治指南中提到，活動性大咯血為支氣管鏡檢驗為禁忌征，若必須要做，可在建立人工氣道后進行。支氣管鏡主要不足是不能顯示上葉病變和外周損害。第16頁大咯血治療出血部位確定后：體位，預(yù)防誤吸。支氣管鏡治療：冰鹽水灌注，局部應(yīng)用止血藥品如腎上腺素或凝血酶-纖維蛋白原。支氣管鏡內(nèi)球囊壓迫：預(yù)防對側(cè)肺誤吸和保護氣體交換功效；支氣管球囊阻塞導(dǎo)管能經(jīng)過支氣管鏡操作，有另外通道能灌注血管活性藥品如冰鹽水、腎上腺素、血管加壓素、促凝血藥品等；如出血停頓，可球囊放氣解除壓迫，移除導(dǎo)管。第17頁大咯血治療第18頁大咯血治療第19頁大咯血治療支氣管動脈栓塞：

75%~90%病例進行支氣管動脈栓塞能到達馬上控制出血效果，栓塞后咯血復(fù)發(fā)約有20%。

止血藥品：血管加壓素5~10U+生理鹽水20~30mli.v.15~20min；繼之血管加壓素10~20U+5%葡萄糖500mli.v.drip，高血壓、冠心病、妊娠忌用。酚妥拉明10~20mg+5%葡萄糖500mli.v.drip第20頁大咯血藥品治療0.5%普魯卡因150~300mg+5%葡萄糖500mli.v.drip腎上腺糖皮質(zhì)激素