腦內(nèi)血腫個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，56歲，已婚，農(nóng)民。因“頭部外傷后意識(shí)障礙伴嘔吐3小時(shí)”于2025年7月12日15:30入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、輸血史，無藥物過敏史。（二）發(fā)病及入院情況患者3小時(shí)前在田間勞作時(shí)不慎從2米高的田埂墜落，頭部撞擊地面，當(dāng)即出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)，但言語含糊，伴有惡心、嘔吐3次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml，無咖啡樣物及鮮血。家屬發(fā)現(xiàn)后急送當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，行頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫，量約30ml，中線結(jié)構(gòu)向左移位約0.5cm。為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)至我院急診科，急診以“腦內(nèi)血腫”收入神經(jīng)外科病房。入院時(shí)查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP150/95mmHg。意識(shí)呈嗜睡狀態(tài)，GCS評(píng)分12分（E3V4M5）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏。左側(cè)肢體肌力4級(jí)，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，雙側(cè)巴氏征陽性。頭皮未見明顯裂傷，右側(cè)額部有一約4cm×5cm頭皮血腫，觸痛明顯。（三）輔助檢查頭顱CT（2025年7月12日，外院）：右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見不規(guī)則高密度影，邊界清，大小約4.0cm×3.5cm×3.0cm，CT值65-80Hu，周圍可見低密度水腫帶，中線結(jié)構(gòu)向左移位約0.5cm，腦室系統(tǒng)受壓。血常規(guī)：白細(xì)胞11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞78.5%，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L，凝血酶時(shí)間16.8秒。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖6.5mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（四）病情評(píng)估患者目前存在腦內(nèi)血腫，量約30ml，伴有中線移位，處于嗜睡狀態(tài)，肢體肌力下降，存在顱內(nèi)壓增高風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)有高血壓病史，需密切監(jiān)測(cè)血壓變化，預(yù)防血腫擴(kuò)大。頭皮血腫提示頭部有直接撞擊，需警惕潛在的顱骨骨折等情況。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性意識(shí)障礙：與腦內(nèi)血腫導(dǎo)致腦組織受壓、腦水腫有關(guān)患者入院時(shí)呈嗜睡狀態(tài)，GCS評(píng)分12分，對(duì)周圍環(huán)境反應(yīng)遲鈍，不能準(zhǔn)確配合檢查和治療，符合急性意識(shí)障礙的表現(xiàn)。（二）顱內(nèi)壓增高：與腦內(nèi)血腫、腦水腫有關(guān)患者有嘔吐癥狀，頭顱CT示腦內(nèi)血腫量30ml，中線結(jié)構(gòu)移位，提示存在顱內(nèi)壓增高。（三）肢體活動(dòng)障礙：與腦內(nèi)血腫累及運(yùn)動(dòng)中樞有關(guān)左側(cè)肢體肌力4級(jí)，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，影響患者的自主活動(dòng)，存在肢體活動(dòng)障礙。（四）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)障礙有關(guān)患者意識(shí)不清，肢體活動(dòng)能力下降，在翻身、移動(dòng)過程中容易發(fā)生墜床、擦傷等意外受傷情況。（五）潛在并發(fā)癥：腦疝、顱內(nèi)感染、上消化道出血、壓瘡等腦內(nèi)血腫若進(jìn)一步擴(kuò)大，顱內(nèi)壓持續(xù)升高可導(dǎo)致腦疝；患者需臥床休息，活動(dòng)減少，可能引發(fā)壓瘡；應(yīng)激狀態(tài)下有發(fā)生上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)；若有侵入性操作，還可能導(dǎo)致顱內(nèi)感染。（六）焦慮（家屬）：與患者病情危重、預(yù)后不確定有關(guān)家屬因患者突發(fā)重病，對(duì)病情發(fā)展和治療效果不了解，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)急性意識(shí)障礙護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)變化，每30分鐘觀察一次GCS評(píng)分；保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物；維持有效的氧供，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。目標(biāo)：入院72小時(shí)內(nèi)患者意識(shí)狀態(tài)穩(wěn)定或逐漸好轉(zhuǎn)，GCS評(píng)分提高至13分及以上；未發(fā)生窒息等并發(fā)癥。（二）針對(duì)顱內(nèi)壓增高護(hù)理計(jì)劃：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓、脈搏、呼吸的變化；遵醫(yī)囑使用脫水劑（20%甘露醇250ml，每6小時(shí)一次靜脈滴注）；保持患者頭部抬高15°-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流；避免一切可能引起顱內(nèi)壓增高的因素，如劇烈咳嗽、便秘等。目標(biāo)：患者顱內(nèi)壓控制在正常范圍（成人顱內(nèi)壓70-200mmH?O），嘔吐癥狀減輕或消失；72小時(shí)內(nèi)頭顱CT復(fù)查示血腫無明顯擴(kuò)大，中線移位無加重。（三）針對(duì)肢體活動(dòng)障礙護(hù)理計(jì)劃：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，保持肢體功能位；進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，每個(gè)肢體各關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸、旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)，每次15-20分鐘，每日3-4次；指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如握手、抬腿等，根據(jù)患者耐受程度逐漸增加活動(dòng)量。目標(biāo)：住院期間患者肢體肌肉無萎縮，關(guān)節(jié)活動(dòng)度保持正常；2周內(nèi)右側(cè)肢體肌力提高至4級(jí)，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至5級(jí)。（四）針對(duì)有受傷的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃：床欄拉起并固定，在床欄兩側(cè)放置軟枕；將患者常用物品放在伸手可及的地方；協(xié)助患者移動(dòng)時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖拽；必要時(shí)使用約束帶，約束帶松緊適宜，每2小時(shí)松解一次，觀察局部皮膚情況。目標(biāo)：住院期間患者未發(fā)生墜床、擦傷等意外傷害。（五）針對(duì)潛在并發(fā)癥腦疝：嚴(yán)密觀察瞳孔變化，每小時(shí)觀察一次瞳孔大小、形態(tài)及對(duì)光反射；監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化，若患者出現(xiàn)意識(shí)障礙加深、瞳孔不等大、血壓升高、脈搏減慢等腦疝先兆癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。目標(biāo)：住院期間不發(fā)生腦疝。顱內(nèi)感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，尤其是進(jìn)行導(dǎo)尿、靜脈穿刺等操作時(shí)；保持傷口敷料清潔干燥，若有滲血、滲液及時(shí)更換；觀察患者體溫變化，每4小時(shí)測(cè)體溫一次，若體溫超過38.5℃，及時(shí)查找原因并處理。目標(biāo)：住院期間患者體溫正常，無顱內(nèi)感染征象。上消化道出血：觀察患者嘔吐物顏色、性質(zhì)及量，觀察大便顏色，定期監(jiān)測(cè)大便潛血試驗(yàn)；遵醫(yī)囑使用胃黏膜保護(hù)劑（如奧美拉唑40mg，每日一次靜脈滴注）。目標(biāo)：住院期間患者無嘔血、黑便等上消化道出血表現(xiàn)。壓瘡：保持患者皮膚清潔干燥，及時(shí)更換汗?jié)?、污染的衣物和床單；?小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)避免推、拉、拖等動(dòng)作；對(duì)骨隆突處進(jìn)行按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)，使用氣墊床。目標(biāo)：住院期間患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（六）針對(duì)家屬焦慮護(hù)理計(jì)劃：主動(dòng)與家屬溝通，向家屬介紹患者的病情、治療方案及預(yù)后情況，解答家屬的疑問；鼓勵(lì)家屬表達(dá)內(nèi)心的感受，給予心理支持；指導(dǎo)家屬參與患者的護(hù)理，如協(xié)助翻身、按摩等，增強(qiáng)家屬的信心。目標(biāo)：3天內(nèi)家屬焦慮情緒減輕，能積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療和護(hù)理。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性意識(shí)障礙的護(hù)理入院后立即給予患者心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度。每30分鐘觀察患者意識(shí)狀態(tài)，記錄GCS評(píng)分。患者入院時(shí)GCS評(píng)分12分，呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)。給予氧氣吸入，流量2L/min，保持血氧飽和度在95%以上。患者口腔內(nèi)有嘔吐物殘留，立即用吸引器清理干凈，防止誤吸。7月13日8:00，患者意識(shí)狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，GCS評(píng)分13分（E4V4M5），能簡(jiǎn)單回答問題。繼續(xù)密切觀察意識(shí)變化，12:00時(shí)GCS評(píng)分仍為13分，病情穩(wěn)定。（二）顱內(nèi)壓增高的護(hù)理患者入院后即遵醫(yī)囑給予20%甘露醇250ml靜脈滴注，30分鐘內(nèi)滴完，每6小時(shí)一次。保持患者頭部抬高15°-30°，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，每小時(shí)測(cè)量一次血壓、脈搏、呼吸。7月12日16:00，患者血壓155/98mmHg，脈搏85次/分，呼吸21次/分，無嘔吐。19:00，患者出現(xiàn)一次嘔吐，量約100ml，為胃內(nèi)容物，立即清理嘔吐物，安撫患者，監(jiān)測(cè)血壓160/100mmHg，遵醫(yī)囑加快甘露醇滴注速度，30分鐘后患者血壓降至145/90mmHg，未再嘔吐。7月13日6:00，遵醫(yī)囑復(fù)查頭顱CT，示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫量約28ml，中線結(jié)構(gòu)向左移位約0.4cm，較前略有好轉(zhuǎn)。繼續(xù)給予甘露醇脫水治療，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓相關(guān)指標(biāo)，患者未再出現(xiàn)嘔吐癥狀。（三）肢體活動(dòng)障礙的護(hù)理入院后協(xié)助患者取平臥位，將右側(cè)肢體擺放于功能位，墊軟枕支撐。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)注意保持頭部穩(wěn)定，避免劇烈晃動(dòng)。從7月12日17:00開始進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，右側(cè)肢體各關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸、旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)，每次15分鐘，每日4次；左側(cè)肢體同樣進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，每次20分鐘，每日3次。7月13日開始指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，患者左側(cè)肢體可自主輕微活動(dòng)，右側(cè)肢體只能輕微移動(dòng)。協(xié)助患者進(jìn)行握手訓(xùn)練，家屬握住患者右側(cè)手，引導(dǎo)其進(jìn)行抓握動(dòng)作，每次10分鐘，每日3次。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行抬腿訓(xùn)練，左側(cè)下肢可抬離床面約10cm，右側(cè)下肢只能抬離床面約5cm，每次訓(xùn)練10分鐘，每日3次。（四）預(yù)防受傷的護(hù)理病床兩側(cè)床欄全部拉起并固定，在床欄外側(cè)包裹軟布，防止患者碰撞受傷。將呼叫器、水杯等常用物品放在患者左側(cè)床頭柜上，方便患者取用。協(xié)助患者翻身、移動(dòng)時(shí)，動(dòng)作輕柔，由兩名護(hù)士共同操作，一人固定頭部，一人協(xié)助翻身，避免拖拽患者。7月12日夜間，患者出現(xiàn)躁動(dòng)，遵醫(yī)囑使用約束帶約束雙上肢，約束帶松緊適宜，每2小時(shí)松解一次，觀察局部皮膚無異常。7月13日患者躁動(dòng)緩解，去除約束帶，未發(fā)生任何意外傷害。（五）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理腦疝的預(yù)防：每小時(shí)觀察患者瞳孔變化，記錄瞳孔大小、形態(tài)及對(duì)光反射。7月12日18:00，患者雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏。22:00，右側(cè)瞳孔直徑3.0mm，左側(cè)瞳孔直徑3.0mm，對(duì)光反射均靈敏。7月13日全天瞳孔無明顯變化，未出現(xiàn)腦疝先兆癥狀。顱內(nèi)感染的預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，靜脈穿刺時(shí)嚴(yán)格消毒皮膚，導(dǎo)尿時(shí)采用無菌技術(shù)?；颊哳^部無傷口，無需更換敷料。每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，7月12日體溫波動(dòng)在36.5-37.2℃之間，7月13日體溫36.8-37.0℃，無發(fā)熱癥狀。上消化道出血的預(yù)防：觀察患者嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡色及血性物。每日觀察大便顏色，為黃色軟便。7月13日監(jiān)測(cè)大便潛血試驗(yàn)陰性。遵醫(yī)囑繼續(xù)使用奧美拉唑靜脈滴注，預(yù)防上消化道出血。壓瘡的預(yù)防：保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚兩次，更換清潔衣物和床單。每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)檢查皮膚情況，對(duì)骶尾部、髖部等骨隆突處進(jìn)行按摩，每次5分鐘。使用氣墊床，調(diào)節(jié)適宜壓力。7月12日至13日，患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（六）家屬焦慮的護(hù)理入院后主動(dòng)與患者家屬溝通，向其詳細(xì)介紹患者的病情、目前的治療方案及可能的預(yù)后，用通俗易懂的語言解釋頭顱CT檢查結(jié)果。家屬表示擔(dān)心患者會(huì)留下后遺癥，護(hù)士耐心傾聽其訴說，給予安慰和鼓勵(lì)，告知目前患者病情穩(wěn)定，只要積極配合治療和護(hù)理，大部分患者恢復(fù)情況較好。指導(dǎo)家屬協(xié)助護(hù)士進(jìn)行患者的肢體活動(dòng)和翻身，家屬積極參與，情緒逐漸穩(wěn)定。7月13日與家屬溝通時(shí)，家屬焦慮情緒明顯減輕，能主動(dòng)詢問患者的護(hù)理要點(diǎn)。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）急性意識(shí)障礙護(hù)理效果入院時(shí)GCS評(píng)分12分，7月13日8:00GCS評(píng)分13分，12:00GCS評(píng)分13分，7月14日8:00GCS評(píng)分14分（E4V5M5），患者意識(shí)狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。期間未發(fā)生窒息等并發(fā)癥，效果良好。（二）顱內(nèi)壓增高護(hù)理效果患者入院后嘔吐1次，經(jīng)治療后未再嘔吐。7月13日6:00頭顱CT示血腫量較前減少2ml，中線移位減少0.1cm。血壓波動(dòng)在140-160/90-100mmHg之間，在使用甘露醇后血壓能控制在相對(duì)穩(wěn)定范圍。顱內(nèi)壓雖未直接測(cè)量，但從癥狀和影像學(xué)檢查來看，顱內(nèi)壓得到有效控制，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（三）肢體活動(dòng)障礙護(hù)理效果7月14日評(píng)估患者肢體肌力，左側(cè)肢體肌力4+級(jí)，右側(cè)肢體肌力3+級(jí)，較入院時(shí)有所改善?；颊咧w未出現(xiàn)肌肉萎縮，關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，朝著預(yù)期目標(biāo)進(jìn)展。（四）預(yù)防受傷護(hù)理效果住院期間患者未發(fā)生墜床、擦傷等意外傷害，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（五）潛在并發(fā)癥預(yù)防效果腦疝：住院期間患者瞳孔無異常變化，未出現(xiàn)腦疝先兆癥狀，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。顱內(nèi)感染：患者體溫始終正常，無頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直等顱內(nèi)感染征象，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。上消化道出血：患者無嘔血、黑便，大便潛血試驗(yàn)陰性，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。壓瘡：患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（六）家屬焦慮護(hù)理效果7月14日與家屬溝通，家屬表示對(duì)患者病情有了一定了解，焦慮情緒明顯減輕，能積極配合治療和護(hù)理，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)和瞳孔變化觀察及時(shí)、細(xì)致，能準(zhǔn)確記錄GCS評(píng)分，為醫(yī)生判斷病情提供了可靠依據(jù)。甘露醇使用規(guī)范，嚴(yán)格控制滴注速度，確保了脫水效果，有效控制了顱內(nèi)壓。肢體功能鍛煉開展及時(shí)，被動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)相結(jié)合，促進(jìn)了患者肢體功能的恢復(fù)。與家屬溝通到位，及時(shí)緩解了家屬的焦慮情緒，取得了家屬的配合。（二）存在的問題與不足在患者躁動(dòng)時(shí)，使用約束帶雖然起到了預(yù)防受傷的作用，但患者可能會(huì)有不適感，未能及時(shí)給予更多的心理安慰和解釋。肢體功能鍛煉的方法和強(qiáng)度可以進(jìn)一步優(yōu)化，目前主要以基礎(chǔ)活動(dòng)為主，缺乏個(gè)性化的鍛煉方案。對(duì)患者飲食指導(dǎo)不夠及時(shí)，患者入院后主要給予流質(zhì)飲食，但未根據(jù)患者病情和營(yíng)養(yǎng)狀況制定詳細(xì)的飲食計(jì)劃。（三）改進(jìn)措施對(duì)于躁動(dòng)患者，在使用約束帶前，應(yīng)向患者（