腦外傷后認(rèn)知障礙康復(fù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，男性，48歲，已婚，職業(yè)為貨車(chē)司機(jī)，育有1子（16歲，在讀高中），家庭支持系統(tǒng)良好?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、腦血管疾病等慢性病史，無(wú)手術(shù)史、藥物過(guò)敏史，日常飲酒（每周2-3次，每次約50ml白酒），不吸煙，規(guī)律作息（每日睡眠7-8小時(shí)），飲食均衡。（二）受傷經(jīng)過(guò)與入院救治患者于入院前1天14:30駕駛貨車(chē)行駛至城郊公路時(shí)，與前方違規(guī)變道的小型轎車(chē)發(fā)生追尾碰撞，貨車(chē)前部嚴(yán)重變形，患者頭部撞擊方向盤(pán)（未系安全帶），當(dāng)即出現(xiàn)意識(shí)模糊，伴頭痛、惡心，無(wú)嘔吐、抽搐。路人撥打120后，由急救中心于15:10接入我院急診科。急救途中患者意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)為嗜睡，可簡(jiǎn)單應(yīng)答“頭痛”，急救人員予吸氧（3L/min）、建立靜脈通路（0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注）、監(jiān)測(cè)生命體征（T37.6℃，P86次/分，R19次/分，BP142/88mmHg），并完善院前心電圖（未見(jiàn)明顯異常）。入院后急診科立即完善頭顱CT（提示右側(cè)額葉腦挫傷伴小灶出血），予甘露醇125ml快速靜脈滴注脫水降顱壓，預(yù)防腦水腫，同時(shí)遵醫(yī)囑禁食水，密切觀(guān)察意識(shí)、瞳孔變化。因患者存在認(rèn)知功能異常及肢體活動(dòng)受限，于入院當(dāng)天18:00轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科康復(fù)病房進(jìn)一步治療。（三）入院時(shí)病情評(píng)估生命體征：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP145/90mmHg，SpO?98%（吸氧3L/min）。意識(shí)與精神狀態(tài)：嗜睡，呼喚可睜眼，能應(yīng)答簡(jiǎn)單問(wèn)題（如“你叫什么名字”“現(xiàn)在哪里”），但回答偶有遲疑，對(duì)受傷經(jīng)過(guò)僅能回憶“車(chē)禍”，具體時(shí)間、碰撞細(xì)節(jié)遺忘；情緒低落，偶有煩躁，詢(xún)問(wèn)“我會(huì)不會(huì)以后不能開(kāi)車(chē)了”。神經(jīng)系統(tǒng)查體：GCS評(píng)分13分（睜眼3分，語(yǔ)言4分，運(yùn)動(dòng)6分）；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏；右側(cè)額部頭皮腫脹（約3cm×4cm），無(wú)破損、出血；右側(cè)上下肢肌力4級(jí)（左側(cè)5級(jí)），右側(cè)肢體肌張力稍高（Ashworth分級(jí)Ⅰ級(jí)），雙側(cè)腱反射對(duì)稱(chēng)（++），病理征未引出；指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)右側(cè)稍欠穩(wěn)準(zhǔn)，左側(cè)正常；痛覺(jué)、觸覺(jué)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)存在。認(rèn)知功能評(píng)估：采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評(píng)分21分（總分30分，≥27分為正常，21-26分為輕度認(rèn)知障礙），其中定向力（時(shí)間定向5/10分，地點(diǎn)定向5/10分）、記憶力（即刻回憶2/3分，延遲回憶1/3分）、注意力與計(jì)算力（4/5分）、語(yǔ)言能力（5/9分）均有不同程度受損；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分18分（總分30分，≥26分為正常，18-25分為輕度認(rèn)知障礙），注意力（數(shù)字劃消測(cè)驗(yàn)5分鐘內(nèi)正確劃消78個(gè)“3”，錯(cuò)誤5個(gè)，漏劃17個(gè)，正確率78%）、執(zhí)行功能（簡(jiǎn)單任務(wù)排序“穿衣-刷牙-吃飯”錯(cuò)誤，表述為“先刷牙，再穿衣，最后吃飯”）、情景記憶（無(wú)法回憶入院當(dāng)天接診醫(yī)生性別、護(hù)士姓名）受損明顯。日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)估：采用Barthel指數(shù)評(píng)分45分（總分100分，60-100分為輕度依賴(lài)，41-59分為中度依賴(lài)），其中進(jìn)食（5/10分，需協(xié)助拿取餐具）、穿衣（5/10分，需協(xié)助穿袖子）、如廁（5/10分，需協(xié)助站立）、行走（10/15分，需攙扶行走5米）、洗澡（0/5分，完全依賴(lài)）、上下樓梯（0/10分，無(wú)法完成）、床椅轉(zhuǎn)移（10/15分，需協(xié)助）、控制大便（5/10分，正常）、控制小便（5/10分，正常）。（四）輔助檢查結(jié)果頭顱影像學(xué)檢查：入院當(dāng)天頭顱CT示“右側(cè)額葉見(jiàn)斑片狀高密度影，邊界欠清，范圍約2.5cm×3.0cm，提示腦挫傷伴小灶出血，出血量約8ml；右側(cè)側(cè)腦室前角輕度受壓，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)居中（偏移<0.3cm），未見(jiàn)明顯移位；顱骨未見(jiàn)明顯骨折征象，顱底結(jié)構(gòu)清晰”。入院第7天復(fù)查頭顱CT示“右側(cè)額葉病灶密度較前降低，出血灶范圍縮?。s1.5cm×2.0cm），右側(cè)側(cè)腦室前角受壓緩解，未見(jiàn)新發(fā)出血灶及腦水腫加重征象”。實(shí)驗(yàn)室檢查：入院當(dāng)天血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比75%（正常參考值50-70%），血紅蛋白135g/L（正常參考值120-160g/L），血小板計(jì)數(shù)220×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（正常參考值5-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L（正常參考值8-40U/L），尿素氮5.2mmol/L（正常參考值3.1-7.1mmol/L），血肌酐88μmol/L（正常參考值53-106μmol/L）；電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍；血清白蛋白38g/L（正常參考值35-50g/L，接近下限）。入院第14天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，均恢復(fù)正常；血清白蛋白38.5g/L。其他檢查：入院第5天腦電圖示“輕度異常腦電圖，右側(cè)額葉導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)少量θ慢波活動(dòng)，左側(cè)腦區(qū)腦電波節(jié)律基本正常，未見(jiàn)癲癇樣放電”；入院第3天凝血功能、心肌酶譜均未見(jiàn)明顯異常；入院第10天平衡功能評(píng)估（Berg平衡量表）評(píng)分35分（滿(mǎn)分56分，41-56分為低風(fēng)險(xiǎn)跌倒，36-40分為中風(fēng)險(xiǎn)跌倒，<36分為高風(fēng)險(xiǎn)跌倒），提示中高風(fēng)險(xiǎn)跌倒。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷依據(jù)患者入院評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定以下護(hù)理問(wèn)題與診斷：（一）急性意識(shí)障礙：與右側(cè)額葉腦挫傷導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)損傷、局部腦功能受損有關(guān)證據(jù)支持：入院時(shí)GCS評(píng)分13分，表現(xiàn)為嗜睡，呼喚能睜眼但反應(yīng)延遲，對(duì)受傷經(jīng)過(guò)及入院后事件記憶模糊，回答問(wèn)題偶有錯(cuò)誤（如將“神經(jīng)外科”說(shuō)成“內(nèi)科”）。（二）認(rèn)知功能障礙（注意力、記憶力、執(zhí)行功能受損）：與額葉認(rèn)知中樞損傷有關(guān)證據(jù)支持：MMSE評(píng)分21分、MoCA評(píng)分18分；注意力測(cè)試（數(shù)字劃消）正確率78%，漏劃率17%，注意力維持時(shí)間<8分鐘；記憶力測(cè)試（3個(gè)詞語(yǔ)即刻回憶2個(gè)、延遲30分鐘回憶1個(gè)，情景記憶無(wú)法回憶接診醫(yī)護(hù)人員信息）；執(zhí)行功能測(cè)試（3步日常任務(wù)排序錯(cuò)誤，無(wú)法理解“先準(zhǔn)備食材再做飯”的邏輯）。（三）軀體活動(dòng)障礙：與腦損傷導(dǎo)致右側(cè)肢體肌力下降、肌張力輕度增高有關(guān)證據(jù)支持：右側(cè)上下肢肌力4級(jí)（左側(cè)5級(jí)），右側(cè)肢體肌張力AshworthⅠ級(jí)；Barthel指數(shù)中行走、上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移得分低，需協(xié)助完成；Berg平衡量表評(píng)分35分，無(wú)法獨(dú)立站立、行走，存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)。（四）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與認(rèn)知障礙導(dǎo)致判斷力下降、肢體活動(dòng)不協(xié)調(diào)、平衡功能異常有關(guān)證據(jù)支持：患者曾在入院第2天試圖自行下床（未告知醫(yī)護(hù)人員），因右側(cè)肢體無(wú)力、平衡差導(dǎo)致身體搖晃，被護(hù)士及時(shí)扶??；對(duì)環(huán)境危險(xiǎn)（如床欄未拉好、地面水漬）識(shí)別能力差，曾觸碰床欄導(dǎo)致額部輕微疼痛；Berg平衡量表評(píng)分35分，提示中高風(fēng)險(xiǎn)跌倒。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與意識(shí)障礙導(dǎo)致食欲下降、進(jìn)食速度緩慢有關(guān)證據(jù)支持：入院時(shí)體重65kg，入院1周后體重降至63kg；每日進(jìn)食量約為推薦量（2000kcal/天）的70%，進(jìn)食速度慢（每餐需30-40分鐘）；血清白蛋白38g/L（接近正常下限），提示蛋白質(zhì)攝入不足。（六）焦慮：與對(duì)疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心影響職業(yè)功能（駕駛）及家庭責(zé)任有關(guān)證據(jù)支持：患者情緒低落，頻繁詢(xún)問(wèn)醫(yī)護(hù)人員“我以后還能開(kāi)車(chē)嗎”“什么時(shí)候能出院照顧孩子”；夜間入睡困難，需遵醫(yī)囑服用佐匹克隆3mg才能入睡（入院前無(wú)睡眠障礙）；訓(xùn)練時(shí)偶有煩躁，表現(xiàn)為“不想做了，感覺(jué)沒(méi)用”。（七）知識(shí)缺乏（家屬）：與家屬未接觸過(guò)腦外傷認(rèn)知障礙康復(fù)護(hù)理知識(shí)，缺乏家庭康復(fù)技能有關(guān)證據(jù)支持：患者妻子多次詢(xún)問(wèn)“在家怎么幫他記東西”“訓(xùn)練時(shí)力度怎么掌握”；對(duì)認(rèn)知障礙恢復(fù)周期存在誤解，認(rèn)為“1周就能好”，急于求成；不清楚出院后復(fù)查項(xiàng)目及異常情況（如頭痛加重、意識(shí)模糊）的處理方法。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)根據(jù)患者護(hù)理問(wèn)題，結(jié)合腦外傷康復(fù)臨床指南，制定短期（入院1周內(nèi)）、長(zhǎng)期（入院4周，出院時(shí)）護(hù)理目標(biāo)及對(duì)應(yīng)護(hù)理計(jì)劃：（一）短期護(hù)理目標(biāo)（入院1周內(nèi)）意識(shí)障礙改善：GCS評(píng)分提升至14分，嗜睡癥狀緩解，呼喚能迅速睜眼，回答問(wèn)題準(zhǔn)確（如正確說(shuō)出科室、住院天數(shù)），對(duì)受傷當(dāng)天關(guān)鍵信息（如“車(chē)禍”“被120送來(lái)”）能部分回憶。認(rèn)知功能初步提升：注意力維持時(shí)間延長(zhǎng)至10分鐘，數(shù)字劃消測(cè)驗(yàn)正確率提升至85%；即刻回憶能記住3個(gè)詞語(yǔ)中的2個(gè)，延遲30分鐘回憶1個(gè)；能正確完成2步日常任務(wù)排序（如“穿衣-刷牙”）。軀體活動(dòng)能力改善：右側(cè)肢體肌力維持4級(jí)，肌張力降至正常（Ashworth0級(jí)）；能獨(dú)立完成床上翻身，在協(xié)助下坐起（坐起時(shí)間≥5分鐘）；Berg平衡量表評(píng)分提升至38分，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。安全防護(hù)：無(wú)跌倒、碰撞、墜床等受傷事件發(fā)生；患者能初步識(shí)別床欄、地面水漬等環(huán)境危險(xiǎn)，主動(dòng)告知醫(yī)護(hù)人員“想下床”。營(yíng)養(yǎng)改善：每日進(jìn)食量達(dá)到推薦量的85%（約1700kcal），體重維持在63kg以上；血清白蛋白穩(wěn)定在38g/L，無(wú)進(jìn)一步下降。焦慮緩解：患者夜間入睡時(shí)間縮短至30分鐘內(nèi)，佐匹克隆使用頻率從“每晚1次”減至“每2晚1次”；訓(xùn)練時(shí)煩躁次數(shù)減少，能主動(dòng)參與至少1項(xiàng)訓(xùn)練（如數(shù)字劃消）。家屬知識(shí)掌握：家屬能掌握2-3項(xiàng)基礎(chǔ)認(rèn)知訓(xùn)練方法（如數(shù)字劃消、詞語(yǔ)回憶），了解跌倒預(yù)防的核心措施（如床欄拉好、協(xié)助下床）。（二）長(zhǎng)期護(hù)理目標(biāo)（入院4周，出院時(shí)）意識(shí)狀態(tài)：GCS評(píng)分15分，意識(shí)清楚，對(duì)受傷經(jīng)過(guò)（如車(chē)禍時(shí)間、地點(diǎn)）及住院期間關(guān)鍵事件（如“第7天復(fù)查CT”）能清晰回憶，無(wú)明顯記憶斷層。認(rèn)知功能：MMSE評(píng)分≥26分，MoCA評(píng)分≥24分；注意力：數(shù)字劃消測(cè)驗(yàn)正確率≥95%，漏劃率<5%，注意力維持時(shí)間≥20分鐘；記憶力：5個(gè)詞語(yǔ)即刻回憶3個(gè)、延遲30分鐘回憶2個(gè)，能記住日常重要信息（如服藥時(shí)間、家屬探視時(shí)間）；執(zhí)行功能：能正確完成3步復(fù)雜任務(wù)排序（如“買(mǎi)菜-洗菜-炒菜”“取藥-倒水-服藥”）。軀體活動(dòng)：右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至5級(jí)，肌張力正常；能獨(dú)立坐起、站立（站立時(shí)間≥15分鐘），在家人攙扶下行走10米以上；能獨(dú)立完成穿衣、洗漱、進(jìn)食等日常活動(dòng)，Barthel指數(shù)評(píng)分≥60分（輕度依賴(lài)）；Berg平衡量表評(píng)分≥41分（低風(fēng)險(xiǎn)跌倒）。安全防護(hù)：患者能主動(dòng)識(shí)別家庭常見(jiàn)危險(xiǎn)（如電源插座、地面障礙物），并采取規(guī)避措施（如繞開(kāi)障礙物）；出院前無(wú)任何受傷事件。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：每日進(jìn)食量達(dá)到推薦量的95%以上（約1900kcal），體重恢復(fù)至入院前水平（65kg）；血清白蛋白39-42g/L，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好。心理狀態(tài)：患者情緒穩(wěn)定，無(wú)入睡困難，停用佐匹克??；能主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)預(yù)后有合理預(yù)期（如“知道需要3-6個(gè)月恢復(fù)駕駛”），焦慮評(píng)分（SAS）≤50分（正常范圍）。家屬能力：家屬能獨(dú)立完成認(rèn)知訓(xùn)練（如聯(lián)想記憶法、任務(wù)排序訓(xùn)練）、肢體訓(xùn)練（如關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、平衡輔助訓(xùn)練）；掌握家庭環(huán)境改造方法（如安裝扶手、清理障礙物）、異常情況處理流程（如頭痛加重時(shí)及時(shí)就醫(yī)）；能制定簡(jiǎn)單家庭康復(fù)計(jì)劃（如每日訓(xùn)練時(shí)間、內(nèi)容）。（三）護(hù)理計(jì)劃框架認(rèn)知康復(fù)護(hù)理：按“注意力→記憶力→執(zhí)行功能”順序開(kāi)展訓(xùn)練，每日2-3次，每次15-20分鐘，根據(jù)患者耐受度調(diào)整強(qiáng)度；采用“評(píng)估-訓(xùn)練-再評(píng)估”循環(huán)，每周調(diào)整訓(xùn)練方案。軀體康復(fù)護(hù)理：急性期（1-3天）以被動(dòng)訓(xùn)練為主（關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌肉按摩），亞急性期（4-14天）加入主動(dòng)訓(xùn)練（肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練），康復(fù)期（15-28天）強(qiáng)化日?；顒?dòng)能力訓(xùn)練（行走、穿衣）；每日訓(xùn)練2次，每次20-30分鐘。安全防護(hù)護(hù)理：24小時(shí)床欄防護(hù)，地面鋪防滑墊；每2小時(shí)巡視1次，評(píng)估患者活動(dòng)意愿；每日開(kāi)展1次危險(xiǎn)識(shí)別教育，強(qiáng)化患者安全意識(shí)。營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：急性期（1-2天）鼻飼流質(zhì)飲食，亞急性期（3-7天）過(guò)渡至軟食，康復(fù)期（8-28天）改為普通飲食；每日計(jì)算熱量攝入，分5次進(jìn)食（三餐+兩次加餐），保證蛋白質(zhì)攝入（1.2-1.5g/kg）。心理護(hù)理：每日與患者溝通30分鐘，傾聽(tīng)其擔(dān)憂(yōu)，講解康復(fù)案例；及時(shí)表?yè)P(yáng)訓(xùn)練進(jìn)步，增強(qiáng)信心；聯(lián)合心理醫(yī)生開(kāi)展焦慮干預(yù)，必要時(shí)調(diào)整藥物。家屬指導(dǎo)：采用“理論講解+操作示范+情景模擬”模式，每周開(kāi)展2次家屬培訓(xùn)；發(fā)放《家庭康復(fù)手冊(cè)》，包含訓(xùn)練方法、注意事項(xiàng)；出院前進(jìn)行1次全面考核，確保家屬掌握技能。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）急性期護(hù)理（入院1-3天）：穩(wěn)定病情，預(yù)防并發(fā)癥病情監(jiān)測(cè)與意識(shí)護(hù)理：每2小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征（T、P、R、BP、SpO?），記錄意識(shí)狀態(tài)（嗜睡/清醒、應(yīng)答情況）；每4小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分，觀(guān)察瞳孔大小、對(duì)光反射（防止顱內(nèi)壓升高）。入院第1天T37.8℃，予物理降溫（溫水擦浴），第2天T降至37.2℃，第3天恢復(fù)至36.8℃；BP從145/90mmHg逐漸降至130/80mmHg，生命體征趨于穩(wěn)定；GCS評(píng)分維持13分，第3天患者能主動(dòng)睜眼，回答“我在神經(jīng)外科”“今天是住院第3天”，意識(shí)清晰度提升。顱內(nèi)壓管理：抬高床頭30°，促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流；遵醫(yī)囑靜脈滴注甘露醇125ml（每8小時(shí)1次），滴注時(shí)間控制在30分鐘內(nèi)，觀(guān)察患者有無(wú)頭痛、嘔吐（顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)）。入院第1天患者訴頭痛（VAS評(píng)分4分），予頭部冷敷后緩解；第2-3天頭痛減輕（VAS評(píng)分2分），無(wú)嘔吐，提示顱內(nèi)壓控制良好。呼吸道與泌尿系統(tǒng)護(hù)理：每2小時(shí)翻身拍背1次（翻身時(shí)保持頭部中立位，避免劇烈轉(zhuǎn)動(dòng)），鼓勵(lì)患者有效咳嗽，預(yù)防肺部感染；入院第1天留置導(dǎo)尿（因患者無(wú)法自主下床），每日用0.05%聚維酮碘消毒尿道口2次，第3天拔除導(dǎo)尿，患者能自主排尿（每次尿量200-300ml），無(wú)尿潴留、尿路感染。軀體被動(dòng)訓(xùn)練：每日3次被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（右側(cè)肩、肘、腕、髖、膝、踝關(guān)節(jié)），每個(gè)關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)5-10次（如肩關(guān)節(jié)前屈、外展，膝關(guān)節(jié)屈伸），動(dòng)作輕柔緩慢，避免過(guò)度牽拉；每日2次右側(cè)肢體肌肉按摩（從遠(yuǎn)端到近端，如手→前臂→上臂，足→小腿→大腿），每次15分鐘，降低肌張力（第3天右側(cè)肌張力從AshworthⅠ級(jí)降至0級(jí)）。營(yíng)養(yǎng)支持：入院第1-2天予鼻飼流質(zhì)飲食（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，每4小時(shí)1次，每次200ml，熱量1800kcal/天），觀(guān)察有無(wú)腹脹、腹瀉（無(wú)異常）；第3天試進(jìn)軟食（小米粥、雞蛋羹），每次150ml，患者無(wú)嗆咳，進(jìn)食速度較慢（30分鐘/次），予協(xié)助拿取餐具，確保進(jìn)食安全。（二）亞急性期護(hù)理（入院4-14天）：?jiǎn)?dòng)康復(fù)訓(xùn)練，改善功能認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練（核心干預(yù)）（1）注意力訓(xùn)練：①數(shù)字劃消測(cè)驗(yàn)：每日2次，每次15分鐘，使用印有100個(gè)隨機(jī)數(shù)字（1-9）的表格，讓患者劃消“3”，記錄正確率、漏劃率。第4天正確率78%→第7天85%→第14天92%，漏劃率從17%降至8%；②聽(tīng)數(shù)擊掌訓(xùn)練：每日1次，每次10分鐘，護(hù)士隨機(jī)報(bào)數(shù)（1-10），患者聽(tīng)到“3”或“5”時(shí)擊掌，第7天正確反應(yīng)率80%→第14天90%，注意力維持時(shí)間從8分鐘延長(zhǎng)至15分鐘。（2）記憶力訓(xùn)練：①詞語(yǔ)回憶：每日2次，每次15分鐘，從3個(gè)常用詞語(yǔ)（蘋(píng)果、桌子、火車(chē)）開(kāi)始，逐漸增加至5個(gè)（加入書(shū)本、花朵），先讓患者即刻回憶，30分鐘后延遲回憶。第4天即刻回憶2/3、延遲回憶1/3→第7天即刻回憶3/5、延遲回憶2/5→第14天即刻回憶4/5、延遲回憶3/5；②情景記憶：每日1次，每次20分鐘，用患者家庭照片、貨車(chē)工作照（家屬提供），引導(dǎo)其回憶“照片里是誰(shuí)”“在哪里拍的”，第10天患者能回憶“這是我兒子”“這是我的貨車(chē)”，第14天能說(shuō)出“這張照片是去年兒子生日拍的”。（3）執(zhí)行功能訓(xùn)練：①任務(wù)排序：每日1次，每次15分鐘，從2步任務(wù)（“穿衣-刷牙”）開(kāi)始，用圖片卡片展示步驟，讓患者排序。第7天能正確排序2步任務(wù)→第14天能正確排序3步任務(wù)（“穿衣-刷牙-吃飯”），偶有遲疑（需提醒“先穿好衣服再刷牙，不然會(huì)冷”）；②簡(jiǎn)單問(wèn)題解決：每日1次，每次10分鐘，提問(wèn)“如果口渴了怎么辦”“衣服臟了怎么辦”，第10天患者能回答“喝水”“洗衣服”，第14天能補(bǔ)充“找杯子接水”“用洗衣機(jī)洗”，邏輯思維逐漸恢復(fù)。軀體康復(fù)訓(xùn)練（1）肌力訓(xùn)練：①主動(dòng)訓(xùn)練：每日2次，每次20分鐘，開(kāi)展橋式運(yùn)動(dòng)（仰臥位，抬高臀部，維持5秒，重復(fù)10次）、直腿抬高（仰臥位，右腿抬高30°，維持5秒，重復(fù)10次），第7天右側(cè)下肢肌力從4級(jí)提升至4+級(jí)，第14天恢復(fù)至5級(jí)；②上肢訓(xùn)練：使用握力球（握力18kg→22kg→25kg）、抬臂訓(xùn)練（坐位，右上肢緩慢抬高至90°，維持5秒，重復(fù)10次），第14天右上肢能自主完成“拿杯子喝水”動(dòng)作。（2）平衡訓(xùn)練：①床上坐起：第4-7天，協(xié)助患者從仰臥位轉(zhuǎn)為坐位（先側(cè)臥，用左手支撐起身），每日2次，每次5分鐘，第7天患者能獨(dú)立坐起（維持10分鐘）；②床邊站立：第8-14天，先讓患者靠床站立（雙手扶床欄），每日2次，每次5分鐘，逐漸過(guò)渡到無(wú)支撐站立（第12天實(shí)現(xiàn)），第14天能無(wú)支撐站立15分鐘，Berg平衡量表評(píng)分從35分提升至45分（低風(fēng)險(xiǎn)跌倒）。安全與營(yíng)養(yǎng)護(hù)理（1）安全防護(hù)：①環(huán)境改造：床欄始終拉起，地面鋪防滑墊，病房?jī)?nèi)無(wú)障礙物；②患者教育：每日用簡(jiǎn)單語(yǔ)言講解“床欄拉好是防止摔下去”“地面有水要告訴護(hù)士”，并讓患者重復(fù)1次，強(qiáng)化記憶；③家屬協(xié)助：指導(dǎo)家屬陪伴時(shí)“患者想下床必須扶著，不能離開(kāi)視線(xiàn)”，第10天患者想下床時(shí)主動(dòng)說(shuō)“幫我一下，我要下床”，無(wú)跌倒風(fēng)險(xiǎn)事件。（2）營(yíng)養(yǎng)支持：①飲食調(diào)整：增加軟食種類(lèi)（魚(yú)肉泥、蔬菜泥、軟飯），每日熱量提升至2000kcal，分5次進(jìn)食（7:00早餐、10:00加餐、12:00午餐、15:00加餐、18:00晚餐），加餐選擇牛奶、雞蛋羹（補(bǔ)充蛋白質(zhì)）；②進(jìn)食指導(dǎo)：協(xié)助患者調(diào)整進(jìn)食姿勢(shì)（坐位，身體前傾），避免嗆咳，第10天進(jìn)食速度提升至20分鐘/次，第14天體重64kg，血清白蛋白38.5g/L，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善。心理護(hù)理與家屬指導(dǎo)（1）焦慮干預(yù)：每日與患者溝通30分鐘，用通俗語(yǔ)言解釋“腦挫傷恢復(fù)需要時(shí)間，你現(xiàn)在恢復(fù)得比預(yù)期好”，分享類(lèi)似康復(fù)案例（“之前有個(gè)45歲患者，和你情況一樣，4周后能自己走路”）；訓(xùn)練時(shí)及時(shí)表?yè)P(yáng)（“今天數(shù)字劃消正確率又提高了，真棒”），第10天患者主動(dòng)詢(xún)問(wèn)“明天還有訓(xùn)練嗎”，煩躁次數(shù)減少；第12天停用佐匹克隆，患者入睡時(shí)間縮短至20分鐘，焦慮情緒緩解。（2）家屬培訓(xùn)：第7天、第10天開(kāi)展2次家屬培訓(xùn)，①認(rèn)知訓(xùn)練示范：教家屬“詞語(yǔ)回憶時(shí)，用患者熟悉的東西輔助，比如說(shuō)到‘蘋(píng)果’就拿真蘋(píng)果給他看”；②軀體訓(xùn)練指導(dǎo)：示范被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)方法，告知“每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)到有輕微酸脹感即可，不要用力過(guò)猛”；③發(fā)放《家庭康復(fù)手冊(cè)》，標(biāo)注重點(diǎn)內(nèi)容（如跌倒預(yù)防、飲食搭配），家屬能復(fù)述2項(xiàng)訓(xùn)練方法，掌握床欄使用、協(xié)助下床技巧。（三）康復(fù)期護(hù)理（入院15-28天）：強(qiáng)化功能，準(zhǔn)備出院認(rèn)知訓(xùn)練升級(jí)（1）注意力強(qiáng)化：①雙重任務(wù)訓(xùn)練：每日1次，每次15分鐘，讓患者邊聽(tīng)指令邊做動(dòng)作（如“聽(tīng)到‘左手’舉左手，聽(tīng)到‘右腳’抬右腳”），第21天正確反應(yīng)率90%→第28天95%；②閱讀訓(xùn)練：每日1次，每次20分鐘，選擇短篇科普文章（如“腦外傷康復(fù)小知識(shí)”），讓患者閱讀后復(fù)述主要內(nèi)容，第21天能復(fù)述3句話(huà)→第28天能復(fù)述5句話(huà)，理解能力提升。（2）記憶力進(jìn)階：①聯(lián)想記憶法：每日2次，每次15分鐘，教患者將詞語(yǔ)與熟悉事物關(guān)聯(lián)（如“蘋(píng)果-紅色”“火車(chē)-軌道”“書(shū)本-兒子的課本”），第25天延遲回憶能記住5個(gè)詞語(yǔ)中的4個(gè)→第28天全部記??；②日常生活記憶：每日1次，每次15分鐘，讓患者記住“早上8點(diǎn)吃藥”“下午3點(diǎn)家屬探視”，第21天能記住1項(xiàng)（需提醒）→第28天能記住2項(xiàng)，僅需家屬輕微提示（如“現(xiàn)在該做什么了”）。（3）執(zhí)行功能復(fù)雜訓(xùn)練：①日常任務(wù)實(shí)踐：每日1次，每次25分鐘，讓患者完成“準(zhǔn)備簡(jiǎn)單早餐”（拿牛奶、熱牛奶、拿面包），第21天需協(xié)助1步（熱牛奶）→第28天能獨(dú)立完成，耗時(shí)15分鐘；②問(wèn)題解決升級(jí)：提問(wèn)“如果出門(mén)忘帶鑰匙怎么辦”“訓(xùn)練時(shí)感覺(jué)累了怎么辦”，第25天患者能回答“找家人送鑰匙”“休息一會(huì)兒再練”，第28天能補(bǔ)充“提前把鑰匙放在包里”“告訴護(hù)士累了”，解決問(wèn)題能力提升。軀體功能與日?；顒?dòng)能力訓(xùn)練（1）行走訓(xùn)練：①扶墻行走：第15-20天，每日2次，每次10分鐘，患者扶墻行走5米→8米；②助行器行走：第21-25天，使用四腳助行器行走，每日2次，每次15分鐘，行走10米→12米；③攙扶行走：第26-28天，家屬攙扶患者行走，每日2次，每次20分鐘，第28天能行走15米，步態(tài)平穩(wěn)，無(wú)跛行；④上下樓梯訓(xùn)練：第25-28天，在護(hù)士指導(dǎo)下練習(xí)上下1-3級(jí)臺(tái)階（雙手扶扶手，一步一臺(tái)階），每日1次，每次5分鐘，第28天能獨(dú)立完成3級(jí)臺(tái)階上下。（2）日?；顒?dòng)能力：①穿衣訓(xùn)練：每日1次，每次30分鐘，從穿寬松衣物開(kāi)始，教患者“先穿患側(cè)（右側(cè)），再穿健側(cè)（左側(cè)）”，第21天能獨(dú)立穿衣（耗時(shí)20分鐘）→第28天耗時(shí)10分鐘；②洗漱訓(xùn)練：每日1次，每次20分鐘，指導(dǎo)患者用左手協(xié)助右手刷牙、洗臉，第25天能獨(dú)立完成；③進(jìn)食訓(xùn)練：讓患者自主拿取餐具、進(jìn)食，第28天進(jìn)食速度15分鐘/餐，無(wú)嗆咳，Barthel指數(shù)評(píng)分從45分提升至65分（輕度依賴(lài)）。出院準(zhǔn)備與家屬深度指導(dǎo)（1）家庭環(huán)境改造指導(dǎo)：上門(mén)評(píng)估患者家庭環(huán)境（家屬提供照片），建議“在衛(wèi)生間安裝扶手、在臥室床邊放防滑墊、清理客廳障礙物（如電線(xiàn)）”，并示范扶手安裝位置（馬桶旁、淋浴區(qū)）；告知“地面保持干燥，避免打蠟”，預(yù)防跌倒。（2）家庭康復(fù)計(jì)劃制定：與家屬共同制定出院后1個(gè)月康復(fù)計(jì)劃，①認(rèn)知訓(xùn)練：每日2次，每次20分鐘（上午詞語(yǔ)聯(lián)想、下午任務(wù)排序）；②軀體訓(xùn)練：每日2次，每次25分鐘（上午關(guān)節(jié)活動(dòng)+握力訓(xùn)練，下午攙扶行走10分鐘）；③營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃：每日熱量2100kcal，蛋白質(zhì)75g（如早餐雞蛋+牛奶、午餐魚(yú)肉+米飯、晚餐雞肉+蔬菜），分3餐1加餐。（3）復(fù)查與應(yīng)急處理：告知家屬出院后復(fù)查時(shí)間（1周、1個(gè)月、3個(gè)月）及項(xiàng)目（頭顱CT、認(rèn)知評(píng)估、肌力評(píng)估）；列出異常情況清單（如頭痛加重、意識(shí)模糊、肢體無(wú)力），告知“出現(xiàn)異常立即撥打急救電話(huà)，不要自行處理”；示范血壓測(cè)量方法，讓家屬每日監(jiān)測(cè)患者血壓（早8點(diǎn)、晚8點(diǎn)），記錄結(jié)果。（4）家屬考核：出院前1天對(duì)家屬進(jìn)行康復(fù)技能考核，①認(rèn)知訓(xùn)練：家屬能獨(dú)立開(kāi)展詞語(yǔ)聯(lián)想訓(xùn)練；②軀體訓(xùn)練：能正確協(xié)助患者行走、進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)；③應(yīng)急處理：能說(shuō)出3項(xiàng)異常情況及處理方法，考核合格。（四）護(hù)理效果動(dòng)態(tài)評(píng)估時(shí)間節(jié)點(diǎn)GCS評(píng)分MMSE評(píng)分MoCA評(píng)分右側(cè)肌力Berg平衡評(píng)分體重（kg）白蛋白（g/L）焦慮狀態(tài)（入睡時(shí)間）入院當(dāng)天1321184級(jí)35分653860分鐘（需服藥）入院第7天1423204+級(jí)38分63.53830分鐘（每2晚服藥）入院第14天1524225級(jí)45分6438.520分鐘（停藥）入院第21天1525235級(jí)48分64.53915分鐘（無(wú)焦慮）出院當(dāng)天（第28天）1527255級(jí)52分654015分鐘（情緒穩(wěn)定）出院時(shí)患者意識(shí)清楚，認(rèn)知功能顯著改善（MMSE27分，達(dá)到正常范圍下限），能獨(dú)立完成穿衣、洗漱、進(jìn)食，在攙扶下行走15米，無(wú)受傷事件，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好，家屬掌握康復(fù)護(hù)理技能，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理工作亮點(diǎn)早期康復(fù)介入，促進(jìn)功能恢復(fù)：在患者意識(shí)障礙緩解后（入院第4天）即啟動(dòng)認(rèn)知訓(xùn)練，較傳統(tǒng)“意識(shí)完全清醒后再康復(fù)”提前3-5天，通過(guò)“注意力-記憶力-執(zhí)行功能”階梯式訓(xùn)練，MMSE評(píng)分從21分提升至27分，認(rèn)知功能恢復(fù)速度優(yōu)于預(yù)期；同時(shí)同步開(kāi)展軀體訓(xùn)練，右側(cè)肌力從4級(jí)恢復(fù)至5級(jí)，Barthel指數(shù)提升20分，實(shí)現(xiàn)“認(rèn)知-軀體”協(xié)同康復(fù)。多維度協(xié)同護(hù)理，覆蓋全需求：整合病情監(jiān)測(cè)、認(rèn)知康復(fù)、軀體訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持、心理干預(yù)、家屬指導(dǎo)6大維度，針對(duì)患者“認(rèn)知差、活動(dòng)難、易焦慮”及家屬“知識(shí)缺”的問(wèn)題，制定個(gè)性化方案。例如，通過(guò)“數(shù)字劃消+聽(tīng)數(shù)擊掌”改善注意力，通過(guò)“家庭照片”激活情景記憶，通過(guò)“康復(fù)案例”緩解焦慮，形成“醫(yī)護(hù)-患者-家屬”三方聯(lián)動(dòng)，患者訓(xùn)練依從性從80%提升至95%。動(dòng)態(tài)評(píng)估調(diào)整，確保有效性：每周根據(jù)MMSE、Berg平衡量表、Barthel指數(shù)等評(píng)估結(jié)果調(diào)整訓(xùn)練方案，如認(rèn)知訓(xùn)練從“3個(gè)詞語(yǔ)”增加到“5個(gè)詞語(yǔ)”，軀體訓(xùn)練從“被動(dòng)活動(dòng)”升級(jí)到“獨(dú)立行走”，避免“過(guò)度訓(xùn)練”或“訓(xùn)練不足”。例如，第14天發(fā)現(xiàn)患者執(zhí)行功能進(jìn)步慢，增加“圖片卡片排序”訓(xùn)練，第21天即能正確完成3步任務(wù)，體現(xiàn)方案的靈活性。（二）存在的不足認(rèn)知訓(xùn)練趣味性不足，影響后期依從性：早期采用數(shù)字劃消、詞語(yǔ)回憶等傳統(tǒng)方法，患者前2周參與積極，但第20天