腦炎合并意識障礙個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，女性，48歲，農(nóng)民，于202X年X月X日因“發(fā)熱伴頭痛5天，意識模糊2天”入院。既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史，預(yù)防接種史隨當?shù)赜媱澾M行。患者家屬代訴，患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.2℃，伴前額部持續(xù)性脹痛，無惡心、嘔吐，自行口服“布洛芬膠囊”后體溫可暫時下降，但反復(fù)發(fā)熱。2天前患者出現(xiàn)意識模糊，呼之能睜眼但不能正確回答問題，偶有躁動，家屬遂送至當?shù)蒯t(yī)院，查頭顱CT未見明顯異常，血常規(guī)提示白細胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細胞比例78.5%，為求進一步診治轉(zhuǎn)診至我院，急診以“腦炎？”收入神經(jīng)內(nèi)科。（二）入院時病情評估意識狀態(tài)：采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）評估，患者睜眼反應(yīng)為呼喚睜眼（E2），語言反應(yīng)為只能發(fā)出無意義聲音（V2），運動反應(yīng)為疼痛刺激時能定位（M5），總評分為9分，處于意識模糊狀態(tài)，偶有躁動，對疼痛刺激有躲避動作，但不能配合查體。生命體征：體溫38.9℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度96%（未吸氧狀態(tài)）。神經(jīng)系統(tǒng)體征：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍；頸抵抗陽性，克尼格征（+）、布魯津斯基征（+）；四肢肌力檢查不配合，肌張力正常，雙側(cè)巴氏征（±）；無肢體抽搐，無吞咽反射減弱或消失。輔助檢查結(jié)果：（1）實驗室檢查：血常規(guī)（入院時）：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例80.2%，淋巴細胞比例15.3%，血紅蛋白128g/L，血小板235×10?/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）35mg/L；降鈣素原（PCT）0.3ng/ml；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均正常；腦脊液檢查（入院第2天）：壓力210mmH?O（正常范圍80-180mmH?O），外觀清亮，白細胞計數(shù)85×10?/L（多核細胞30%，單核細胞70%），蛋白定量0.65g/L（正常0.15-0.45g/L），糖3.2mmol/L（正常2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常119-129mmol/L），腦脊液病毒抗體檢測提示單純皰疹病毒Ⅰ型IgM陽性。（2）影像學(xué)檢查：入院第1天頭顱MRI示：雙側(cè)顳葉、額葉皮層及皮層下可見散在斑片狀T2WI及FLAIR高信號影，邊界欠清，無明顯占位效應(yīng)；頭顱CT復(fù)查（入院第3天）未見明顯出血或梗死灶。（3）其他檢查：腦電圖（入院第2天）示：彌漫性慢波活動，以雙側(cè)顳葉為主，可見少量尖波發(fā)放，提示中度異常腦電圖。（三）其他系統(tǒng)評估皮膚黏膜：全身皮膚完整，無破損、皮疹或壓紅，皮膚彈性可，口唇黏膜輕度干燥，口腔內(nèi)無潰瘍或異味。營養(yǎng)狀況：患者身高162cm，體重55kg，BMI20.9kg/m2，入院前5天因發(fā)熱、食欲下降，每日進食量約為平時的1/3，家屬訴患者近1周體重下降約2kg。排泄功能：入院時已留置導(dǎo)尿管，尿液清亮，尿量約800ml/24h（入院前1天），無腹瀉或便秘。心理社會評估：患者家屬（丈夫及兒子）對病情擔憂，焦慮情緒明顯，反復(fù)詢問預(yù)后，對腦炎及意識障礙相關(guān)知識了解較少，擔心治療費用及后續(xù)護理問題，家庭經(jīng)濟條件一般，可承擔基礎(chǔ)治療費用，但對長期康復(fù)治療存在顧慮。二、護理問題與診斷根據(jù)患者入院評估結(jié)果，結(jié)合NANDA-I護理診斷標準，確定以下護理問題與診斷：（一）意識障礙：與腦炎致腦組織炎癥、水腫，神經(jīng)元受損有關(guān)診斷依據(jù)：患者GCS評分9分，表現(xiàn)為意識模糊，呼之能睜眼但不能正確回答問題，對環(huán)境定向力障礙，偶有躁動；頭顱MRI示雙側(cè)顳葉、額葉異常信號，腦電圖提示彌漫性慢波活動。（二）體溫過高：與單純皰疹病毒感染致體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂有關(guān)診斷依據(jù)：患者入院時體溫38.9℃，既往5天反復(fù)發(fā)熱，最高達39.2℃；血常規(guī)提示白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高，CRP升高，腦脊液檢查提示病毒感染。（三）有受傷的風險：與意識障礙、躁動不安，對危險環(huán)境識別能力下降有關(guān)診斷依據(jù)：患者意識模糊，偶有躁動，對疼痛刺激僅能定位，不能自主規(guī)避危險；床旁存在醫(yī)療設(shè)備（如輸液架、導(dǎo)尿管），易發(fā)生碰撞、墜床或?qū)Ч苊摮觥＃ㄋ模I養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與意識障礙致自主進食能力喪失、發(fā)熱導(dǎo)致機體消耗增加有關(guān)診斷依據(jù)：患者意識模糊無法自主進食，入院前1周體重下降2kg；口唇黏膜輕度干燥，血清白蛋白34g/L（正常35-50g/L），略低于正常范圍；每日進食量僅為平時1/3，無法滿足機體能量需求。（五）有體液不足的風險：與高熱致出汗增多、進食飲水減少有關(guān)診斷依據(jù)：患者體溫持續(xù)高于38℃，口唇黏膜干燥；入院前1天尿量800ml/24h（正常1000-2000ml/24h），尿量偏少；未建立有效營養(yǎng)支持通路，液體攝入不足。（六）皮膚完整性受損的風險：與長期臥床、意識障礙致自主翻身能力喪失，局部皮膚受壓有關(guān)診斷依據(jù)：患者意識模糊，無法自主改變體位，需長期臥床；骶尾部、肩胛部等骨隆突處皮膚雖目前完整，但持續(xù)受壓易導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙，且患者營養(yǎng)狀況欠佳，皮膚修復(fù)能力下降。（七）家屬焦慮：與患者病情危重、預(yù)后不確定，及對疾病知識缺乏有關(guān)診斷依據(jù)：家屬頻繁詢問醫(yī)護人員患者病情，表現(xiàn)為煩躁、情緒緊張，反復(fù)提及“會不會留后遺癥”“能不能治好”；對腦炎治療流程、護理注意事項等知識知曉率低，存在信息需求缺口。三、護理計劃與目標（一）短期護理目標（入院1周內(nèi)）意識障礙：患者意識狀態(tài)無加重，GCS評分維持在9分及以上，入院第5天可簡單回應(yīng)家屬呼喚（如點頭、搖頭）。體溫控制：入院48小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下，72小時內(nèi)體溫穩(wěn)定在37.5℃以下，無反復(fù)高熱。安全防護：住院期間無墜床、跌倒、碰撞或?qū)Ч苊摮龅纫馔鈧ΑI養(yǎng)支持：入院72小時內(nèi)建立腸內(nèi)營養(yǎng)通路，每日熱量攝入達到1500kcal（按25-30kcal/kg計算），血清白蛋白水平維持在34g/L以上。體液平衡：24小時內(nèi)尿量恢復(fù)至1000ml以上，口唇黏膜干燥緩解，皮膚彈性正常，無脫水征象。皮膚保護：住院1周內(nèi)骶尾部、肩胛部等骨隆突處皮膚完整，無壓紅、硬結(jié)或破損。家屬支持：入院3天內(nèi)家屬焦慮情緒緩解，能主動配合護理操作，掌握3項及以上基礎(chǔ)護理知識（如翻身方法、體溫監(jiān)測）。（二）長期護理目標（入院2-4周，至出院前）意識狀態(tài)：出院前患者意識清晰，GCS評分達到15分，能正確回答問題，對時間、地點、人物定向力正常，無躁動或嗜睡。感染控制：腦脊液檢查提示白細胞計數(shù)、蛋白定量恢復(fù)正常，腦電圖異常波消失，無顱內(nèi)感染加重或復(fù)發(fā)。營養(yǎng)狀況：血清白蛋白恢復(fù)至35g/L以上，體重穩(wěn)定在55kg左右，可自主進食半流質(zhì)飲食，每日熱量攝入滿足機體需求。并發(fā)癥預(yù)防：無壓瘡、肺部感染、尿路感染、深靜脈血栓等護理相關(guān)并發(fā)癥。康復(fù)準備：患者可自主進行簡單肢體活動（如抬臂、屈膝），家屬掌握出院后居家護理要點（如康復(fù)訓(xùn)練、病情觀察），無明顯焦慮情緒。四、護理過程與干預(yù)措施（一）意識障礙的護理干預(yù)病情動態(tài)監(jiān)測：每1小時評估患者GCS評分、意識狀態(tài)（清醒、模糊、昏睡、昏迷），記錄瞳孔大小、對光反射變化；每2小時監(jiān)測生命體征，重點觀察血壓（避免血壓驟升驟降加重顱內(nèi)水腫）、呼吸（防止呼吸抑制）；每日復(fù)查頭顱CT或MRI（入院第3天、第7天各1次），監(jiān)測腦組織水腫情況；記錄患者對刺激的反應(yīng)（如呼喚姓名、疼痛刺激），及時發(fā)現(xiàn)意識狀態(tài)變化。入院第3天，患者GCS評分升至10分（E3，V2，M5），可對呼喚做出睜眼反應(yīng)，偶能發(fā)出單音節(jié)聲音（如“嗯”），立即告知醫(yī)生，調(diào)整抗病毒藥物劑量（阿昔洛韋由0.5gq8h增至0.75gq8h）。呼吸道管理：抬高床頭30°，保持頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物或口腔分泌物誤吸；每2小時翻身、拍背1次（翻身時動作輕柔，避免劇烈轉(zhuǎn)動頭部），促進痰液排出；若患者出現(xiàn)呼吸頻率加快（>24次/分）或血氧飽和度下降（<95%），立即給予低流量吸氧（2L/min），并吸痰（吸痰管選擇12F，吸痰時間<15秒，負壓控制在0.02-0.04MPa）；每日評估吞咽反射（用壓舌板刺激咽喉部，觀察有無吞咽動作），入院第5天患者吞咽反射恢復(fù)，遵醫(yī)囑拔除鼻飼管，嘗試經(jīng)口喂水，無嗆咳后逐漸過渡到流質(zhì)飲食。顱內(nèi)壓控制：遵醫(yī)囑使用20%甘露醇注射液125mlivgttq8h（滴注時間控制在30分鐘內(nèi)），用藥前檢查患者腎功能（肌酐、尿素氮），用藥后觀察尿量及尿液顏色，防止腎功能損傷；避免患者劇烈躁動、咳嗽或用力排便（若出現(xiàn)便秘，給予乳果糖口服液10mlpoqd），減少顱內(nèi)壓波動；保持病室安靜，光線柔和，減少聲光刺激（如關(guān)閉不必要的燈光，避免家屬大聲交談），每日護理操作集中進行，避免頻繁打擾患者。（二）體溫過高的護理干預(yù)體溫監(jiān)測與記錄：每4小時測量腋溫1次，體溫超過38.5℃時每1小時測量1次，記錄體溫變化趨勢及降溫措施效果；繪制體溫曲線，觀察熱型（患者為弛張熱，午后及夜間體溫升高明顯），為治療提供參考。物理降溫：體溫38.5-39℃時，采用溫水擦浴（水溫32-34℃），擦拭部位為前額、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管處，每次擦拭時間15-20分鐘，避免擦拭胸前、腹部及足底；體溫超過39℃時，在頭部、腋窩、腹股溝處放置冰袋（冰袋外裹毛巾，防止凍傷），每30分鐘更換1次部位，每次冰敷時間不超過30分鐘；使用降溫毯（溫度設(shè)定為36-37℃），密切觀察患者皮膚情況，防止出現(xiàn)寒戰(zhàn)或皮膚凍傷。入院第2天，患者體溫降至38.2℃，停用冰袋，繼續(xù)溫水擦浴。藥物降溫與補液：遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10mlpoprn（體溫超過38.5℃時使用），用藥后30分鐘測量體溫，觀察降溫效果；靜脈輸注生理鹽水500ml+維生素C2givgttqd，補充高熱丟失的水分及電解質(zhì)，維持體液平衡；鼓勵家屬在患者意識清醒間隙協(xié)助喂水（每次10-20ml，每日10-12次），避免口唇干燥。入院第3天，患者體溫穩(wěn)定在37.3℃，停用布洛芬，僅通過物理降溫維持體溫。（三）有受傷風險的護理干預(yù)環(huán)境安全管理：病床兩側(cè)安裝床欄（拉起兩側(cè)床欄，固定牢固），床旁放置防墜床警示牌；清理床旁障礙物（如多余的輸液架、椅子），保持床單位周圍通道通暢；地面鋪設(shè)防滑墊，避免地面潮濕（如擦浴后及時擦干地面）；將呼叫器放在家屬易觸及的位置，告知家屬患者躁動時及時按鈴呼叫醫(yī)護人員。躁動管理：評估患者躁動原因（如疼痛、顱內(nèi)壓升高、尿潴留），避免盲目使用約束帶；若患者因尿潴留躁動，檢查導(dǎo)尿管是否通暢（如擠壓尿管，觀察尿液流出情況），每日更換尿袋，保持尿道口清潔（用0.05%聚維酮碘棉球擦拭尿道口2次/日）；躁動明顯時，遵醫(yī)囑給予地西泮注射液5mgivprn（入院第1天使用1次，患者躁動緩解后未再使用），用藥后觀察患者呼吸及意識狀態(tài)，防止呼吸抑制；必要時使用約束帶（選擇寬繃帶約束帶，約束腕部及踝部，松緊度以能伸入1指為宜），每2小時放松1次，每次放松15-20分鐘，觀察約束部位皮膚顏色、溫度及血液循環(huán)情況，記錄約束時間及患者反應(yīng)。導(dǎo)管護理：妥善固定導(dǎo)尿管（用膠布固定于大腿內(nèi)側(cè)，避免牽拉），引流袋低于膀胱水平，防止尿液反流；輸液管路固定牢固，選擇靜脈留置針（留置部位為右前臂，避免在關(guān)節(jié)處留置），每日更換輸液貼，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液；告知家屬避免觸碰或牽拉導(dǎo)管，若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位或脫出，立即告知醫(yī)護人員，不可自行處理。住院期間，患者未發(fā)生導(dǎo)管脫出或墜床等意外。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護理干預(yù)營養(yǎng)支持通路建立：入院第2天，患者意識仍模糊，無法自主進食，遵醫(yī)囑留置鼻飼管（選擇14F硅膠鼻飼管，經(jīng)右側(cè)鼻腔插入，深度50cm，回抽胃液確認在胃內(nèi)后固定）；鼻飼前檢查胃管位置（回抽胃液或聽診胃部氣過水聲），防止誤插入氣管。腸內(nèi)營養(yǎng)方案實施：初始給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能全力）500ml/d，分5次輸注（每次100ml，間隔2小時），輸注速度控制在20ml/h（用輸液泵精確控制），溫度38-40℃（用恒溫器加熱，避免過冷或過熱刺激胃腸道）；入院第4天，患者無腹脹、腹瀉，將劑量增至1000ml/d，分4次輸注（每次250ml），速度調(diào)整為30ml/h；入院第6天，劑量增至1500ml/d，滿足每日1500kcal熱量需求。營養(yǎng)狀況監(jiān)測：每周測量體重1次（固定在晨起空腹、穿同一件病號服時測量），入院第7天患者體重54.5kg，較入院時下降0.5kg，考慮與前期消耗有關(guān)，遵醫(yī)囑在腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中添加蛋白質(zhì)粉（每次10g，每日2次）；每3天復(fù)查血清白蛋白，入院第5天白蛋白升至34.5g/L，第10天升至35.2g/L，恢復(fù)正常；觀察患者胃腸道反應(yīng)（如腹脹、腹瀉、嘔吐），入院第3天患者出現(xiàn)輕度腹脹，通過減慢輸注速度（由25ml/h降至20ml/h）、順時針按摩腹部（每次10分鐘，每日3次）后緩解，未再出現(xiàn)胃腸道不適。經(jīng)口進食過渡：入院第5天，患者意識明顯好轉(zhuǎn)，可簡單回應(yīng)，吞咽反射恢復(fù)，遵醫(yī)囑拔除鼻飼管，開始經(jīng)口喂水（每次10ml，每日5次），無嗆咳后過渡到流質(zhì)飲食（如米湯、稀粥），逐漸增加進食量；入院第10天，患者可自主進食半流質(zhì)飲食（如軟面條、雞蛋羹），每日進食3次，每次約200ml，配合水果（如香蕉、蘋果泥）補充維生素，滿足營養(yǎng)需求。（五）體液不足風險的護理干預(yù)出入量精確記錄：使用專用出入量記錄單，每小時記錄尿量（導(dǎo)尿管患者通過引流袋刻度讀?。咳沼涗涳嬎?、鼻飼量、輸液量、嘔吐量、出汗量（按“少量”“中量”“大量”描述，如高熱時出汗量記錄為“中量”）；每日總結(jié)24小時出入量，若入量小于出量（差值超過500ml），及時告知醫(yī)生調(diào)整補液方案。入院第1天，患者24小時入量1200ml（輸液800ml+鼻飼400ml），出量900ml（尿量800ml+出汗100ml），入量略少，遵醫(yī)囑增加輸液量至1000ml/d，第2天出入量平衡（入量1500ml，出量1300ml）。脫水征象觀察：每日觀察患者皮膚彈性（捏起手背皮膚，松手后5秒內(nèi)恢復(fù)為正常）、口唇黏膜濕度（濕潤為正常，干燥提示脫水）、眼窩凹陷情況（無凹陷為正常）；監(jiān)測血壓變化（若收縮壓下降超過10mmHg，提示可能存在脫水），入院第1天患者口唇黏膜干燥，皮膚彈性稍差，經(jīng)增加補液后第2天癥狀緩解。補液護理：根據(jù)患者脫水程度及電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整補液方案，患者電解質(zhì)正常，以補充生理鹽水、葡萄糖溶液為主，避免單純輸注葡萄糖（防止低鈉血癥）；輸液速度控制在40-60滴/分（老年患者適當減慢，避免加重心臟負擔），觀察患者有無心慌、胸悶等不適，防止輸液過快導(dǎo)致心力衰竭；鼓勵患者經(jīng)口飲水（意識清醒后），告知家屬少量多次喂水，每次10-20ml，避免一次性大量飲水引起不適。住院期間，患者未發(fā)生明顯脫水或電解質(zhì)紊亂。（六）皮膚完整性受損風險的護理干預(yù)皮膚評估與監(jiān)測：每日早晚各1次評估全身皮膚情況，重點檢查骶尾部、肩胛部、足跟、肘部等骨隆突處，使用壓瘡風險評估量表（Braden量表）評分，入院時評分為12分（中度風險），入院第7天評分升至16分（低度風險）；若發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、硬結(jié)，立即采取干預(yù)措施，記錄皮膚變化情況。壓瘡預(yù)防措施：每2小時協(xié)助患者翻身1次，采用“30°側(cè)臥”體位（避免90°側(cè)臥壓迫骨隆突處），翻身時將患者身體抬起，避免拖、拉、推導(dǎo)致皮膚摩擦損傷，記錄翻身時間及體位（如“8:00左側(cè)臥位”）；使用防壓瘡氣墊床（充氣壓力調(diào)節(jié)至“中等”，使患者身體與床墊接觸面積增大，減少局部壓力），每日檢查氣墊床充氣情況，防止漏氣；保持床單位清潔、干燥、平整，及時更換污染的床單、被套（如患者出汗或嘔吐后立即更換），避免床單褶皺摩擦皮膚；每日溫水擦浴1次（水溫38-40℃），擦浴后涂抹潤膚露（選擇無刺激、保濕型），保持皮膚滋潤，減少干燥引起的皮膚損傷。營養(yǎng)支持輔助：通過腸內(nèi)營養(yǎng)補充蛋白質(zhì)、維生素（如維生素C、鋅），促進皮膚修復(fù)，患者血清白蛋白恢復(fù)正常后，皮膚抵抗力增強，未出現(xiàn)壓紅或破損；指導(dǎo)家屬協(xié)助按摩骨隆突處皮膚（每次5分鐘，每日3次），促進局部血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡。住院期間，患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（七）家屬焦慮的護理干預(yù)溝通與信息支持：每日定時（上午10點、下午4點）與家屬溝通，用通俗語言講解患者病情變化（如“今天患者意識比昨天好轉(zhuǎn)，能回應(yīng)呼喚了”）、治療方案（如抗病毒藥物作用、康復(fù)訓(xùn)練計劃），避免使用專業(yè)術(shù)語；發(fā)放腦炎健康教育手冊（內(nèi)容包括病因、治療、護理、預(yù)后），針對家屬疑問（如“會不會留后遺癥”）耐心解答，結(jié)合患者恢復(fù)情況告知預(yù)后（如“目前恢復(fù)順利，若繼續(xù)好轉(zhuǎn)，遺留后遺癥的可能性較小”），緩解焦慮。心理疏導(dǎo)：傾聽家屬訴求，給予情感支持（如“我理解你現(xiàn)在很擔心，我們會盡力治療和護理”），鼓勵家屬表達情緒（如焦慮、緊張），避免壓抑；介紹康復(fù)案例（如“之前有一位類似患者，治療2周后意識恢復(fù)，出院后無明顯后遺癥”），增強家屬信心；若家屬焦慮情緒明顯，聯(lián)系心理醫(yī)生進行專業(yè)疏導(dǎo)（患者家屬未需要此項干預(yù)，通過溝通后情緒緩解）。護理操作指導(dǎo)：示范基礎(chǔ)護理操作（如翻身方法、口腔護理、肢體活動），告知家屬操作要點（如翻身時要托住患者頭部和腰部，避免劇烈轉(zhuǎn)動），讓家屬參與護理（如協(xié)助喂水、按摩肢體），增強家屬對護理的掌控感；出院前制定居家護理計劃，指導(dǎo)家屬觀察病情（如意識、體溫、飲食）、康復(fù)訓(xùn)練方法（如肢體被動活動、語言訓(xùn)練），告知緊急情況處理（如患者再次發(fā)熱或意識變差，立即就醫(yī)），減少家屬出院后的顧慮。五、護理反思與改進（一）護理過程中的優(yōu)點病情監(jiān)測及時：通過每小時評估GCS評分、生命體征，每日監(jiān)測意識狀態(tài)及輔助檢查結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)患者意識好轉(zhuǎn)及體溫變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)（如增加抗病毒藥物劑量、過渡經(jīng)口進食），促進患者病情恢復(fù)。并發(fā)癥預(yù)防有效：針對意識障礙患者常見的壓瘡、肺部感染、導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥，采取了全面的預(yù)防措施（如定時翻身、呼吸道管理、安全防護），患者住院期間未發(fā)生護理相關(guān)并發(fā)癥，護理質(zhì)量達標。家屬支持到位：通過定時溝通、健康教育、操作指導(dǎo)，緩解了家屬焦慮情緒，提高了家屬對疾病的認知及護理配合度，為患者康復(fù)創(chuàng)造了良好的家庭支持環(huán)境。（二）護理過程中存在的不足躁動原因評估不及時：入院第1天患者出現(xiàn)躁動，初期僅考慮意識障礙因素，給予鎮(zhèn)靜藥物后緩解，后續(xù)通過詳細評估發(fā)現(xiàn)患者同時存在尿潴留（導(dǎo)尿管引流不暢），雖未造成嚴重后果，但反