腦震蕩個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，32歲，于2025年5月10日15時因“摔倒致頭部外傷后頭痛、頭暈3小時”入院?；颊?小時前在工地作業(yè)時不慎從2米高腳手架墜落，頭部右側撞擊地面磚塊，當即出現(xiàn)意識喪失，持續(xù)約3分鐘后自行清醒。清醒后自覺頭部劇烈疼痛，呈搏動性，伴頭暈、視物旋轉，無惡心嘔吐，無肢體活動障礙，無抽搐、大小便失禁。工友立即撥打120將其送至我院急診就診，為進一步診治收入神經(jīng)外科病房。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術、外傷史，無藥物過敏史。（二）入院查體體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，言語清晰，對答切題。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏。右側額顳部頭皮可見一約3cm×2cm大小擦傷，局部腫脹、壓痛明顯，無頭皮血腫。頸軟，無抵抗。心肺腹檢查未見明顯異常。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查頭顱CT（2025年5月10日16時）：顱內未見明顯血腫，腦實質未見異常密度影，腦室系統(tǒng)大小、形態(tài)正常，腦溝、腦裂無增寬，顱骨未見骨折征象。血常規(guī)（2025年5月10日16時30分）：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。凝血功能（2025年5月10日16時30分）：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原2.8g/L，各項指標均在正常范圍內。肝腎功能、電解質（2025年5月10日16時30分）：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶20U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，各項指標均正常。（四）病情評估患者目前主要表現(xiàn)為頭部外傷后頭痛、頭暈，結合其受傷史、短暫意識喪失史及頭顱CT檢查結果，初步診斷為腦震蕩?；颊呱裰厩宄?，生命體征平穩(wěn)，無明顯顱內出血及顱骨骨折征象，但仍需密切觀察病情變化，警惕遲發(fā)性顱內血腫的發(fā)生。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與腦震蕩導致的腦組織震蕩及頭皮軟組織損傷有關患者主訴頭部劇烈疼痛，呈搏動性，疼痛評分（VAS）為7分，影響休息和情緒。（二）頭暈：與腦震蕩引起的前庭功能紊亂有關患者自覺頭暈、視物旋轉，改變體位時癥狀加重，行走需他人攙扶。（三）焦慮：與對疾病預后的擔憂及陌生的住院環(huán)境有關患者入院后表現(xiàn)為情緒緊張、頻繁詢問病情，夜間入睡困難。（四）潛在并發(fā)癥：遲發(fā)性顱內血腫腦震蕩患者雖然早期頭顱CT無明顯異常，但仍存在遲發(fā)性顱內血腫的風險，可能與腦損傷后血管繼發(fā)性破裂出血有關。（五）知識缺乏：與對腦震蕩的病因、治療、康復及注意事項不了解有關患者多次詢問“我這病嚴不嚴重”“多久能好”“以后會不會有后遺癥”等問題。三、護理計劃與目標（一）針對急性疼痛護理計劃：密切觀察患者疼痛的部位、性質、程度及持續(xù)時間；遵醫(yī)囑給予止痛藥物；采取舒適的體位，避免頭部劇烈活動；通過聽音樂、聊天等方式轉移患者注意力，緩解疼痛。護理目標：24小時內患者疼痛評分（VAS）降至4分以下；48小時內疼痛評分（VAS）降至2分以下，不影響休息和睡眠。（二）針對頭暈護理計劃：監(jiān)測患者頭暈的程度、發(fā)作頻率及誘發(fā)因素；指導患者緩慢改變體位，避免突然起身、轉頭；協(xié)助患者完成日常生活活動，防止跌倒；遵醫(yī)囑給予改善前庭功能的藥物。護理目標：48小時內患者頭暈癥狀明顯減輕，改變體位時無明顯視物旋轉；72小時內頭暈癥狀基本緩解，可獨立緩慢行走。（三）針對焦慮護理計劃：主動與患者溝通，了解其焦慮的原因；向患者介紹腦震蕩的相關知識、治療方案及預后情況，減輕其思想顧慮；為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保證充足的休息；鼓勵家屬多陪伴、關心患者。護理目標：48小時內患者焦慮情緒明顯緩解，能主動配合治療和護理；72小時內患者情緒穩(wěn)定，夜間能正常入睡。（四）針對潛在并發(fā)癥：遲發(fā)性顱內血腫護理計劃：密切觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔變化、生命體征及肢體活動情況，每1小時監(jiān)測1次；觀察患者有無頭痛加劇、嘔吐、煩躁不安、嗜睡等癥狀；告知患者及家屬遲發(fā)性顱內血腫的早期表現(xiàn)，如有異常及時報告醫(yī)護人員；備好搶救物品和藥品，做好急診手術的準備。護理目標：住院期間患者不發(fā)生遲發(fā)性顱內血腫；若出現(xiàn)遲發(fā)性顱內血腫，能及時發(fā)現(xiàn)并得到有效處理。（五）針對知識缺乏護理計劃：根據(jù)患者的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的語言向患者講解腦震蕩的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及康復過程；向患者發(fā)放腦震蕩健康教育手冊，指導其閱讀；解答患者提出的疑問，確保患者理解相關知識。護理目標：出院前患者能說出腦震蕩的常見癥狀、治療要點及康復期注意事項；能正確對待疾病，積極配合康復治療。四、護理過程與干預措施（一）疼痛護理入院當日（5月10日）：患者主訴頭痛劇烈，VAS評分7分。立即遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，用藥后30分鐘觀察患者疼痛變化，VAS評分降至5分。協(xié)助患者取平臥位，頭部稍抬高15°-30°，避免頭部晃動。與患者聊天，講述其感興趣的話題，轉移注意力。1小時后再次評估疼痛，VAS評分4分。5月11日：患者頭痛較前減輕，VAS評分4分。繼續(xù)觀察疼痛情況，未給予止痛藥物。指導患者進行深呼吸放松訓練，每次10分鐘，每日3次。下午患者VAS評分降至3分。5月12日：患者頭痛明顯緩解，VAS評分2分，不影響休息和睡眠。停止止痛藥物治療，繼續(xù)通過轉移注意力等方式緩解輕微疼痛。（二）頭暈護理入院當日（5月10日）：患者頭暈明顯，視物旋轉，改變體位時癥狀加重。指導患者臥床休息，改變體位時動作緩慢，由臥位到坐位再到站立位，每次改變體位后停留30秒再進行下一步動作。協(xié)助患者進食、洗漱等日常生活活動，床邊設置護欄，防止跌倒。遵醫(yī)囑給予倍他司汀片6mg口服，每日3次。用藥后2小時評估患者頭暈情況，患者自覺癥狀略有減輕。5月11日：患者頭暈癥狀有所緩解，改變體位時視物旋轉減輕。繼續(xù)指導患者緩慢改變體位，協(xié)助其在床邊適當坐起活動。遵醫(yī)囑繼續(xù)服用倍他司汀片。下午患者可在他人攙扶下緩慢行走數(shù)步。5月12日：患者頭暈癥狀基本緩解，無明顯視物旋轉，可獨立緩慢行走。遵醫(yī)囑停用倍他司汀片，指導患者逐漸增加活動量，但避免劇烈運動。（三）焦慮護理入院當日（5月10日）：主動與患者交流，了解到其擔心疾病會留下后遺癥，影響以后的工作和生活。向患者詳細講解腦震蕩的特點，說明大多數(shù)腦震蕩患者經(jīng)過及時治療和護理后可完全康復，不會留下明顯后遺癥。介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生和護士，減輕其對陌生環(huán)境的不適感。鼓勵家屬陪伴患者，給予情感支持。5月11日：患者焦慮情緒有所減輕，能主動與護士交流。再次向患者講解治療進展和病情恢復情況，增強其康復信心。為患者播放舒緩的音樂，幫助其放松心情。夜間患者入睡時間較前提前，睡眠質量有所改善。5月12日：患者情緒穩(wěn)定，焦慮癥狀基本緩解，能積極配合治療和護理，夜間睡眠良好。（四）潛在并發(fā)癥的預防與護理入院后每1小時監(jiān)測患者意識狀態(tài)、瞳孔變化、生命體征及肢體活動情況，并做好記錄。5月10日18時，患者神志清楚，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，生命體征平穩(wěn)，肢體活動正常。密切觀察患者有無頭痛加劇、嘔吐、煩躁不安、嗜睡等癥狀。5月11日8時，患者主訴頭痛較前減輕，無嘔吐、煩躁等癥狀。向患者及家屬講解遲發(fā)性顱內血腫的早期表現(xiàn)，如出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、意識模糊、一側肢體無力等癥狀，應立即報告醫(yī)護人員。家屬表示理解，并能復述相關內容。備好搶救物品和藥品，如甘露醇、呋塞米、氣管插管包等，做好急診手術的準備。（五）健康教育5月10日：向患者講解腦震蕩的病因，主要是頭部受到外力撞擊引起的腦組織短暫性功能障礙。介紹腦震蕩的臨床表現(xiàn)，如短暫意識喪失、頭痛、頭暈、惡心嘔吐等。告知患者目前的治療方案，包括臥床休息、對癥治療等。5月11日：發(fā)放腦震蕩健康教育手冊，指導患者閱讀。向患者講解康復期的注意事項，如保證充足的休息，避免劇烈運動和重體力勞動；飲食清淡，避免辛辣刺激性食物；保持情緒穩(wěn)定，避免緊張、焦慮等不良情緒。5月12日：解答患者提出的疑問，患者詢問何時可以恢復工作，告知其一般需要休息1-2周，具體時間根據(jù)病情恢復情況而定。確?；颊吣苷f出腦震蕩的常見癥狀、治療要點及康復期注意事項。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解效果5月10日：用藥前VAS評分7分，用藥后30分鐘VAS評分5分，1小時后VAS評分4分，疼痛得到一定程度緩解。5月11日：VAS評分4分，未用藥情況下通過放松訓練等方式，下午降至3分，疼痛持續(xù)緩解。5月12日：VAS評分2分，疼痛基本緩解，達到護理目標。（二）頭暈改善效果5月10日：用藥后2小時患者頭暈癥狀略有減輕，能耐受臥床休息。5月11日：患者可在他人攙扶下緩慢行走，頭暈癥狀明顯改善。5月12日：患者可獨立緩慢行走，頭暈癥狀基本緩解，達到護理目標。（三）焦慮緩解效果5月10日：患者焦慮情緒有所減輕，對疾病有了一定的了解。5月11日：患者睡眠質量改善，能主動配合治療和護理。5月12日：患者情緒穩(wěn)定，焦慮癥狀基本緩解，達到護理目標。（四）潛在并發(fā)癥預防效果住院期間，患者未出現(xiàn)遲發(fā)性顱內血腫的相關癥狀，意識狀態(tài)、瞳孔變化、生命體征及肢體活動均正常，成功預防了遲發(fā)性顱內血腫的發(fā)生，達到護理目標。（五）知識掌握效果出院前對患者進行知識掌握情況評估，患者能準確說出腦震蕩的常見癥狀（如短暫意識喪失、頭痛、頭暈等）、治療要點（如臥床休息、對癥治療等）及康復期注意事項（如避免劇烈運動、保證充足休息等），知識掌握良好，達到護理目標。六、護理反思與改進（一）護理反思本次護理過程中，在疼痛護理方面，及時給予止痛藥物并采取轉移注意力、放松訓練等措施，有效緩解了患者的疼痛，但在評估疼痛時，僅依靠VAS評分可能不夠全面，未充分考慮患者的主觀感受和疼痛對其生活質量的影響。在頭暈護理中，指導患者緩慢改變體位和協(xié)助其進行活動的措施較為有效，但對患者頭暈發(fā)作時的具體表現(xiàn)和持續(xù)時間記錄不夠詳細，不利于病情的動態(tài)觀察。焦慮護理方面，通過與患者溝通和家屬支持等方式緩解了患者的焦慮情緒，但溝通的深度和廣度有待提高，未深入了解患者的內心需求和擔憂。潛在并發(fā)癥的預防護理中，雖然密切監(jiān)測了患者的病情變化，但在向患者及家屬講解遲發(fā)性顱內血腫的相關知識時，方式較為單一，患者及家屬的理解程度可能不夠。健康教育過程中，發(fā)放了健康教育手冊并進行了講解，但未對患者的掌握情況進行及時反饋和強化，可能影響健康教育的效果。（二）改進措施疼痛護理：采用多種疼痛評估工具，如疼痛行為評估量表等，全面評估患者的疼痛情況；加強與患者的溝通，了解其疼痛感受和需求，制定個性化的疼痛護理方案。頭暈護理：詳細記錄患者頭暈發(fā)作的時間、程度、伴隨癥狀及持續(xù)時間，動態(tài)觀察病情變化；根據(jù)患者的具體情況，制定更具針對性的活動指