溺水個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，30歲，既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史。于2025年7月10日15時(shí)許在野外池塘游泳時(shí)不慎溺水，約10分鐘后被同行人員救起，現(xiàn)場(chǎng)給予簡(jiǎn)單心肺復(fù)蘇后，于15時(shí)30分送往我院急診。（二）病情評(píng)估生命體征：入院時(shí)體溫36.2℃，脈搏120次/分，呼吸28次/分，血壓85/55mmHg，血氧飽和度82%（未吸氧狀態(tài)）。體格檢查：患者神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍?？诖桨l(fā)紺，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕啰音。心率120次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。四肢肌力減弱，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查（1）血常規(guī)：白細(xì)胞15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞85%，紅細(xì)胞4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L。（2）血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.25，PaCO?55mmHg，PaO?45mmHg，HCO??20mmol/L，BE-6mmol/L。（3）生化檢查：血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐120μmol/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L，肌紅蛋白800ng/ml。（4）胸部CT：雙肺彌漫性磨玻璃影，可見斑片狀滲出影，提示肺水腫。（5）心電圖：竇性心動(dòng)過速，ST-T段未見明顯異常。二、護(hù)理問題與診斷（一）氣體交換受損與溺水導(dǎo)致的肺水腫、氣道分泌物增多有關(guān)?；颊唠p肺聞及大量濕啰音，血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y和呼吸性酸中毒，血氧飽和度低，這些均表明氣體交換存在嚴(yán)重問題。（二）循環(huán)血容量不足與溺水后體液丟失、血管擴(kuò)張有關(guān)?；颊哐獕?5/55mmHg，低于正常范圍，脈搏120次/分，心率較快，提示循環(huán)血容量不足，機(jī)體處于代償狀態(tài)。（三）清理呼吸道無效與氣道內(nèi)分泌物增多、患者神志模糊咳嗽反射減弱有關(guān)。患者溺水后氣道內(nèi)可能吸入大量水分和異物，且神志模糊導(dǎo)致咳嗽反射減弱，無法有效排出呼吸道分泌物。（四）體溫過低與溺水時(shí)間較長(zhǎng)，冷水刺激有關(guān)。雖然入院時(shí)體溫36.2℃接近正常，但野外池塘水溫較低，溺水時(shí)間達(dá)10分鐘，可能存在潛在的體溫過低風(fēng)險(xiǎn)，需密切監(jiān)測(cè)。（五）潛在并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎衰竭、感染等患者雙肺已有彌漫性磨玻璃影和斑片狀滲出影，存在發(fā)生ARDS的風(fēng)險(xiǎn)；肌紅蛋白明顯升高，可能堵塞腎小管導(dǎo)致急性腎衰竭；溺水時(shí)吸入污水，易引發(fā)肺部感染等。（六）焦慮與病情危急、對(duì)治療和預(yù)后不確定有關(guān)?；颊呱裰灸：逍押螅赡軙?huì)因自身病情的嚴(yán)重性以及對(duì)后續(xù)治療和恢復(fù)情況的未知而產(chǎn)生焦慮情緒。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）氣體交換受損護(hù)理計(jì)劃：給予氧氣吸入，必要時(shí)行機(jī)械通氣；保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液排出；監(jiān)測(cè)呼吸功能指標(biāo)。目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者血氧飽和度維持在95%以上；72小時(shí)內(nèi)血?dú)夥治鼋Y(jié)果恢復(fù)正常；一周內(nèi)雙肺濕啰音明顯減少或消失。（二）循環(huán)血容量不足護(hù)理計(jì)劃：迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量；監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、尿量等循環(huán)指標(biāo)；觀察皮膚黏膜色澤、溫度等。目標(biāo)：4小時(shí)內(nèi)患者血壓升至90/60mmHg以上，脈搏控制在100次/分以下；24小時(shí)內(nèi)尿量維持在30ml/h以上；72小時(shí)內(nèi)循環(huán)功能穩(wěn)定。（三）清理呼吸道無效護(hù)理計(jì)劃：定時(shí)翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出；必要時(shí)行吸痰術(shù)；觀察痰液的性質(zhì)、顏色和量。目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者呼吸道通暢，無明顯痰液堵塞；48小時(shí)內(nèi)咳嗽反射逐漸恢復(fù)，能有效排出痰液。（四）體溫過低護(hù)理計(jì)劃：監(jiān)測(cè)體溫變化；采取保暖措施，如使用保暖毯、調(diào)節(jié)室溫等。目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者體溫維持在36.5-37.5℃正常范圍內(nèi)。（五）潛在并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎衰竭、感染等護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度等，警惕ARDS發(fā)生；監(jiān)測(cè)腎功能指標(biāo)及尿量，預(yù)防急性腎衰竭；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染。目標(biāo)：住院期間患者不發(fā)生ARDS、急性腎衰竭、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥；若出現(xiàn)并發(fā)癥早期征象，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。（六）焦慮護(hù)理計(jì)劃：與患者進(jìn)行溝通交流，給予心理支持；向患者介紹病情和治療方案，減輕其疑慮。目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理立即給予高流量面罩吸氧，氧流量8-10L/min，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，每30分鐘記錄一次。入院1小時(shí)后，患者血氧飽和度升至88%。因患者呼吸急促、血氧飽和度仍偏低，遵醫(yī)囑行氣管插管，給予機(jī)械通氣，模式為輔助控制通氣（AC），潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率18次/分，呼氣末正壓（PEEP）5cmH?O。設(shè)置報(bào)警參數(shù)，密切觀察呼吸機(jī)運(yùn)行情況，每小時(shí)檢查一次管道連接是否緊密，有無漏氣。定時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?，入?小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.30，PaCO?50mmHg，PaO?65mmHg，HCO??22mmol/L，BE-4mmol/L。根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，將PEEP調(diào)至8cmH?O。保持呼吸道濕化，使用加溫濕化器，溫度維持在37℃左右，濕度100%。每日更換濕化器內(nèi)的無菌蒸餾水，每周更換濕化器。觀察患者呼吸情況，包括呼吸頻率、節(jié)律、深度及胸廓起伏情況，有無呼吸困難加重的表現(xiàn)。（二）循環(huán)血容量不足的護(hù)理立即建立兩條外周靜脈通路，選用18G靜脈留置針，遵醫(yī)囑快速輸入0.9%氯化鈉注射液，初始速度為500ml/h。密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，每15-30分鐘測(cè)量一次，并記錄。入院30分鐘時(shí)血壓80/50mmHg，脈搏125次/分；1小時(shí)時(shí)血壓85/55mmHg，脈搏115次/分；2小時(shí)時(shí)血壓90/60mmHg，脈搏105次/分。遵醫(yī)囑給予血管活性藥物多巴胺，以5μg/（kg?min）的速度靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)整泵入速度。監(jiān)測(cè)尿量，留置導(dǎo)尿管，每小時(shí)記錄尿量。入院后第1小時(shí)尿量15ml，第2小時(shí)尿量20ml，第3小時(shí)尿量25ml，第4小時(shí)尿量30ml，達(dá)到目標(biāo)值。觀察皮膚黏膜情況，每2小時(shí)檢查皮膚彈性、顏色、溫度，觀察有無發(fā)紺、蒼白等情況?；颊呷朐簳r(shí)皮膚濕冷、蒼白，2小時(shí)后皮膚溫度逐漸回升，顏色有所改善。（三）清理呼吸道無效的護(hù)理每2小時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)，力度適中，每次拍背3-5分鐘。當(dāng)患者氣道內(nèi)痰液較多，出現(xiàn)呼吸困難、血氧飽和度下降時(shí)，及時(shí)行吸痰術(shù)。吸痰前給予高濃度吸氧2分鐘，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，吸痰后再次給予高濃度吸氧2分鐘。記錄痰液的性質(zhì)、顏色和量，患者初期痰液為淡粉色泡沫樣，量較多，隨著治療逐漸變?yōu)榘咨ひ籂?，量減少。遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，使用生理鹽水2ml+布地奈德混懸液1mg+異丙托溴銨溶液0.5mg進(jìn)行霧化，每日2次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液，促進(jìn)排出。（四）體溫過低的護(hù)理每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫一次，使用電子體溫計(jì)測(cè)量腋溫?；颊呷朐簳r(shí)體溫36.2℃，第2小時(shí)36.0℃，立即采取保暖措施，使用保暖毯，將溫度設(shè)置為38℃，調(diào)節(jié)室溫至25-26℃。觀察患者四肢溫度，給予熱水袋保暖（水溫50℃左右，用毛巾包裹，避免直接接觸皮膚），防止?fàn)C傷。4小時(shí)后患者體溫升至36.5℃，繼續(xù)維持保暖措施，24小時(shí)內(nèi)體溫穩(wěn)定在36.5-37.2℃。（五）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理預(yù)防ARDS：密切監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律，每小時(shí)記錄一次；監(jiān)測(cè)血氧飽和度，維持在95%以上；觀察有無呼吸窘迫、發(fā)紺加重等情況。每日復(fù)查胸部CT，第3天胸部CT顯示雙肺滲出影較前減少。預(yù)防急性腎衰竭：監(jiān)測(cè)腎功能指標(biāo)，每日抽血查尿素氮、肌酐、肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白等?；颊呷朐簳r(shí)肌紅蛋白800ng/ml，第2天600ng/ml，第3天400ng/ml，第5天150ng/ml，逐漸下降；尿素氮和肌酐在正常范圍內(nèi)波動(dòng)。保證液體入量，維持尿量在30ml/h以上。預(yù)防感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰、換藥等操作前洗手，戴無菌手套。保持呼吸道通暢，及時(shí)清理分泌物，防止肺部感染。遵醫(yī)囑使用頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注，每12小時(shí)一次，預(yù)防感染。監(jiān)測(cè)血常規(guī)變化，入院第3天血常規(guī)：白細(xì)胞12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞75%，較前下降。（六）焦慮的護(hù)理患者神志清醒后，主動(dòng)與患者溝通，用通俗易懂的語言向其解釋病情、治療措施和預(yù)后情況，減輕其恐懼和焦慮。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受和擔(dān)憂，耐心傾聽并給予回應(yīng)和安慰。告知患者家屬病情進(jìn)展情況，讓家屬多陪伴患者，給予情感支持?；颊咔榫w逐漸穩(wěn)定，能配合治療和護(hù)理。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）氣體交換受損血氧飽和度：入院時(shí)82%，1小時(shí)后88%，24小時(shí)后維持在95%以上，達(dá)到目標(biāo)值。血?dú)夥治觯喝朐簳r(shí)pH7.25，PaCO?55mmHg，PaO?45mmHg；2小時(shí)后pH7.30，PaCO?50mmHg，PaO?65mmHg；72小時(shí)后pH7.38，PaCO?40mmHg，PaO?90mmHg，恢復(fù)正常，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。雙肺濕啰音：入院時(shí)雙肺大量濕啰音，3天后濕啰音明顯減少，一周后基本消失，達(dá)到預(yù)期。（二）循環(huán)血容量不足血壓和脈搏：入院時(shí)血壓85/55mmHg，脈搏120次/分；4小時(shí)后血壓90/60mmHg，脈搏100次/分；24小時(shí)后血壓110/70mmHg，脈搏85次/分，循環(huán)功能穩(wěn)定，符合目標(biāo)要求。尿量：入院后第4小時(shí)尿量達(dá)到30ml/h，24小時(shí)內(nèi)持續(xù)維持在30ml/h以上，達(dá)到目標(biāo)。（三）清理呼吸道無效呼吸道通暢情況：24小時(shí)內(nèi)患者未出現(xiàn)明顯痰液堵塞，呼吸道通暢；48小時(shí)后患者咳嗽反射逐漸恢復(fù)，能自主咳出部分痰液，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。痰液情況：痰液由初期的淡粉色泡沫樣、量多逐漸變?yōu)榘咨ひ籂?、量少，說明呼吸道清理效果良好。（四）體溫過低24小時(shí)內(nèi)患者體溫維持在36.5-37.5℃正常范圍內(nèi)，達(dá)到目標(biāo)。（五）潛在并發(fā)癥住院期間患者未發(fā)生ARDS、急性腎衰竭、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥，各項(xiàng)指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)，預(yù)防措施有效。（六）焦慮患者焦慮情緒得到明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理，達(dá)到目標(biāo)。（七）數(shù)據(jù)分析表評(píng)估指標(biāo)入院時(shí)24小時(shí)后72小時(shí)后一周后體溫（℃）36.236.837.037.2脈搏（次/分）120858075呼吸（次/分）28201816血壓（mmHg）85/55110/70115/75120/80血氧飽和度（%）82969899白細(xì)胞（×10?/L）15.613.012.010.0肌紅蛋白（ng/ml）800600400150pH7.257.357.387.40PaCO?（mmHg）55454038PaO?（mmHg）45809095六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理反思本次護(hù)理過程中，對(duì)于患者氣體交換受損的處理較為及時(shí)，給予氧氣吸入和機(jī)械通氣后，患者血氧飽和度逐漸改善，血?dú)夥治鼋Y(jié)果逐步恢復(fù)正常，說明呼吸道支持措施有效。循環(huán)血容量補(bǔ)充過程中，嚴(yán)格按照醫(yī)囑調(diào)整輸液速度和血管活性藥物劑量，密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏和尿量，使患者循環(huán)功能在短時(shí)間內(nèi)得到穩(wěn)定，護(hù)理措施得當(dāng)。呼吸道清理方面，定時(shí)翻身、拍背和吸痰，結(jié)合霧化吸入治療，有效促進(jìn)了痰液排出，保持了呼吸道通暢。對(duì)潛在并發(fā)癥的預(yù)防意識(shí)較強(qiáng)，密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，及時(shí)采取預(yù)防措施，避免了并發(fā)癥的發(fā)生。心理護(hù)理及時(shí)到位，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的配合度。但同時(shí)也存在一些不足：在患者剛?cè)朐簳r(shí)，由于情況緊急，對(duì)患者的病史詢問不夠詳細(xì)；在護(hù)理記錄方面，部分內(nèi)容不夠規(guī)范和完整，如吸痰的具體時(shí)間和痰液的詳細(xì)描述；與患者家屬的溝通交流次數(shù)較少，未能及時(shí)全面了解患者的家庭情況和心理需求。（二）改進(jìn)措施加強(qiáng)入院時(shí)的病史采集，在緊急情況下，盡量快速、全面地了解患者的既往病史、過敏史等信息，為治療和護(hù)理提供更準(zhǔn)確的依據(jù)?？芍贫?biāo)準(zhǔn)化的緊急病史采集清單，確保關(guān)鍵信息不遺漏。規(guī)范護(hù)理記錄，嚴(yán)格按照護(hù)理文書書寫規(guī)范進(jìn)行記錄，詳細(xì)記錄各項(xiàng)護(hù)理操作的時(shí)間、方法、患