溺水合并呼吸衰竭個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，52歲，農(nóng)民，于2024年7月15日14:30因“溺水后意識模糊、呼吸困難1.5小時”入院，住院號20240715089，入院時由急診科收治，后因病情危重轉入重癥監(jiān)護室（ICU）?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，平時規(guī)律口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制在130-140/80-90mmHg，否認糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史，無吸煙、飲酒史。（二）病史采集患者于2024年7月15日12:00在村邊池塘釣魚時，不慎失足落入水中，落水時間約15分鐘。被路人發(fā)現(xiàn)后救起，現(xiàn)場目擊者立即給予胸外按壓和口對口人工呼吸，持續(xù)約10分鐘后患者恢復微弱呼吸。12:40由120急救車轉運至我院，轉運途中持續(xù)鼻導管吸氧（5L/min），心電監(jiān)護顯示脈搏120次/分、呼吸26次/分、血壓90/58mmHg、血氧飽和度（SpO2）80%。14:30抵達我院急診科時，患者仍意識模糊，呼吸困難癥狀無明顯緩解，遂完善相關檢查后轉入ICU。（三）身體評估入院時（14:30）生命體征：體溫36.2℃（腋溫），脈搏112次/分，呼吸28次/分，血壓95/60mmHg，SpO282%（鼻導管5L/min吸氧狀態(tài)下）。意識狀態(tài)：意識模糊，呼之能睜眼，但無法正確回答問題，格拉斯哥昏迷評分（GCS）為10分（睜眼3分、語言反應3分、運動反應4分）。呼吸系統(tǒng)：呼吸急促且節(jié)律不規(guī)則，伴胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙凹陷（三凹征），雙肺聽診可聞及廣泛濕性啰音，呼吸音粗，未聞及干性啰音。循環(huán)系統(tǒng)：心率112次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；四肢皮膚濕冷，指端發(fā)紺，毛細血管充盈時間延長至3秒。其他系統(tǒng)：雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍；腹平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱（2次/分）；生理反射（膝反射、肱二頭肌反射）減弱，病理反射未引出；入院后1小時尿量約15ml，呈淡黃色。（四）輔助檢查血常規(guī)（14:45，急診科）：白細胞計數(shù)15.6×10^9/L（正常參考值4-10×10^9/L），中性粒細胞比例88.2%（正常50%-70%），血紅蛋白132g/L（正常120-160g/L），血小板計數(shù)210×10^9/L（正常100-300×10^9/L），提示存在感染應激反應。血氣分析（14:50，鼻導管5L/min吸氧）：pH7.23（正常7.35-7.45），動脈血氧分壓（PaO2）48mmHg（正常80-100mmHg），動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）56mmHg（正常35-45mmHg），碳酸氫根（HCO3-）22.5mmol/L（正常22-27mmol/L），血氧飽和度（SaO2）81%（正常95%-100%），堿剩余（BE）-3.2mmol/L（正常-3至+3mmol/L），提示Ⅱ型呼吸衰竭合并輕度代謝性酸中毒。生化檢查（15:00，急診科）：血鉀3.3mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血鈉132mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常96-108mmol/L），血糖8.9mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），血肌酐118μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L）；心肌酶譜：肌酸激酶（CK）850U/L（正常26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L（正常0-25U/L），肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常<0.04ng/mL），提示電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）、應激性高血糖、輕度腎功能損傷及心肌缺氧損傷。胸部CT（15:30，ICU）：雙肺野可見彌漫性斑片狀、磨玻璃樣高密度影，以雙肺下葉為著，肺紋理增粗、紊亂，符合急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）表現(xiàn)；縱隔未見明顯腫大淋巴結，心影大小正常，無胸腔積液。心電圖（15:10，急診科）：竇性心動過速，心率110次/分，未見明顯ST-T段改變，排除急性心肌梗死。二、護理問題與診斷依據(jù)患者入院評估結果，結合NANDA-I護理診斷標準，確立以下護理問題與診斷：（一）氣體交換受損與溺水后肺泡內(nèi)滲出、肺水腫導致肺泡-毛細血管膜氣體交換障礙有關。臨床表現(xiàn)為：SpO282%（鼻導管5L/min吸氧下），PaO248mmHg，PaCO256mmHg，呼吸急促（28次/分），伴三凹征，雙肺廣泛濕性啰音。（二）清理呼吸道無效與氣道分泌物增多、意識障礙導致咳嗽反射減弱有關。臨床表現(xiàn)為：雙肺濕性啰音，氣道內(nèi)可聞及痰鳴音，入院后首次吸痰吸出淡黃色稀薄痰液約10ml，患者無法自主咳痰。（三）組織灌注不足與溺水后循環(huán)衰竭、有效循環(huán)血量減少有關。臨床表現(xiàn)為：血壓95/60mmHg，四肢皮膚濕冷、指端發(fā)紺，毛細血管充盈時間延長至3秒，入院后1小時尿量約15ml（<30ml/h）。（四）體溫過低與溺水時間長（15分鐘）、冷水浸泡導致熱量丟失有關。臨床表現(xiàn)為：體溫36.2℃（腋溫），低于正常范圍（36.5-37.5℃），四肢皮膚冰涼。（五）焦慮（家屬）與患者病情危重（機械通氣、意識障礙）、對預后不確定有關。臨床表現(xiàn)為：家屬頻繁詢問“患者會不會醒”“能不能脫離呼吸機”，情緒緊張、語速加快，偶有哭泣。（六）有皮膚完整性受損的風險與長期臥床、意識障礙導致局部皮膚受壓有關。危險因素包括：患者需臥床休息，骶尾部、肩胛部等部位長期受壓；皮膚濕冷，屏障功能減弱。（七）知識缺乏（家屬）與家屬對溺水合并呼吸衰竭的護理、康復及預防復發(fā)知識不了解有關。臨床表現(xiàn)為：家屬詢問“患者拔管后怎么護理”“回家后需要注意什么”，對康復訓練方法一無所知。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院24-48小時）生命體征平穩(wěn)：體溫恢復至36.5-37.5℃，脈搏80-100次/分，呼吸18-22次/分（機械通氣時為設定頻率），血壓維持在90-130/60-80mmHg。呼吸功能改善：PaO2提升至60mmHg以上，SaO2≥90%，PaCO2降至35-45mmHg，呼吸急促、三凹征緩解，雙肺濕性啰音減少。氣道通暢：氣道分泌物量減少（每小時≤10ml），性質(zhì)由黏稠轉為稀薄，無氣道堵塞發(fā)生。組織灌注恢復：皮膚溫暖、指端發(fā)紺消失，毛細血管充盈時間≤2秒，尿量≥30ml/h，血肌酐、尿素氮恢復正常。電解質(zhì)糾正：血鉀恢復至3.5-5.5mmol/L，血鈉恢復至135-145mmol/L。意識狀態(tài)改善：GCS評分提升至13分以上，患者可簡單回答“是/否”類問題。（二）長期目標（入院1-2周）呼吸功能恢復：成功脫離機械通氣，可自主呼吸，呼吸頻率16-20次/分，SpO2≥95%（空氣下），PaO2、PaCO2維持在正常范圍，胸部CT示雙肺滲出影明顯吸收。并發(fā)癥預防：無肺部感染、壓瘡、呼吸機相關性肺炎（VAP）、急性腎損傷等并發(fā)癥。心理狀態(tài)穩(wěn)定：家屬焦慮情緒緩解，可配合護理；患者清醒后情緒平穩(wěn)，能主動配合康復訓練。知識掌握：家屬掌握溺水后護理（如呼吸道管理、營養(yǎng)支持）、康復訓練（如有效咳嗽、肢體活動）及預防復發(fā)（如避免獨自靠近水域）知識?？祻统鲈海夯颊呱w征平穩(wěn)，各項實驗室指標正常，可自主活動，順利出院。四、護理過程與干預措施（一）病情監(jiān)測生命體征監(jiān)測：入院后前24小時每15-30分鐘監(jiān)測1次體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO2，24-48小時每1小時監(jiān)測1次，病情穩(wěn)定后每2小時監(jiān)測1次。記錄數(shù)據(jù)如下：14:30（入院時）體溫36.2℃、脈搏112次/分、呼吸28次/分、血壓95/60mmHg、SpO282%；16:00體溫36.0℃、脈搏108次/分、呼吸26次/分、血壓98/62mmHg、SpO283%（面罩8L/min吸氧）；18:00（機械通氣后）體溫36.1℃、脈搏100次/分、呼吸18次/分（設定頻率）、血壓100/65mmHg、SpO292%；24:00體溫36.5℃、脈搏90次/分、呼吸18次/分、血壓105/70mmHg、SpO294%；次日14:30體溫36.8℃、脈搏88次/分、呼吸19次/分、血壓110/72mmHg、SpO295%，生命體征逐漸平穩(wěn)。意識狀態(tài)監(jiān)測：每1小時采用GCS評分評估意識狀態(tài)，記錄如下：14:30GCS10分；17:00GCS11分（睜眼3分、語言3分、運動5分）；19:00GCS12分（睜眼3分、語言4分、運動5分）；22:00GCS13分（睜眼4分、語言4分、運動5分）；次日8:00GCS14分（睜眼4分、語言5分、運動5分），患者可簡單回答問題，意識逐漸清醒。呼吸功能監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深度，每4-6小時復查血氣分析，記錄如下：14:50（入院時）pH7.23、PaO248mmHg、PaCO256mmHg；17:00（面罩10L/min吸氧）pH7.25、PaO252mmHg、PaCO254mmHg；18:00（機械通氣后）pH7.30、PaO265mmHg、PaCO248mmHg；22:00pH7.33、PaO272mmHg、PaCO242mmHg；次日8:00pH7.38、PaO285mmHg、PaCO240mmHg，呼吸功能逐步改善。循環(huán)功能監(jiān)測：每小時記錄心率、血壓，每小時監(jiān)測尿量并記錄，必要時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。入院后1小時尿量15ml，16:30-17:30尿量22ml，遵醫(yī)囑加快補液速度后，17:30-18:30尿量28ml，18:30后尿量維持在30-40ml/h；次日復查血肌酐105μmol/L、尿素氮7.8mmol/L，腎功能恢復正常。實驗室與影像學監(jiān)測：每日復查血常規(guī)、生化指標（電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜），根據(jù)病情復查胸部CT。次日血常規(guī)：白細胞12.3×10^9/L、中性粒細胞比例82.5%（較入院時下降）；生化：血鉀3.6mmol/L、血鈉136mmol/L（恢復正常），CK620U/L、CK-MB30U/L（較入院時下降）；入院第5天復查胸部CT：雙肺滲出影較前明顯吸收，僅雙肺下葉殘留少量磨玻璃影。（二）呼吸支持護理氧療護理：入院初期給予鼻導管吸氧（5L/min），SpO2維持在80%-82%，效果不佳；15:30改為面罩吸氧（8-10L/min），SpO2仍<85%；17:00血氣分析提示PaO252mmHg，遵醫(yī)囑行氣管插管，采用同步間歇指令通氣（SIMV）+呼氣末正壓（PEEP）模式，設定參數(shù)：潮氣量360ml（6ml/kg，患者體重60kg），呼吸頻率18次/分，PEEP6cmH2O，吸入氧濃度（FiO2）60%。根據(jù)血氣分析調(diào)整參數(shù)：18:00FiO2降至50%，22:00PEEP降至5cmH2O，次日8:00FiO2降至40%，入院第3天改為壓力支持通氣（PSV）模式，第5天成功脫機拔管，改為鼻導管吸氧（2L/min）。人工氣道護理：①氣囊壓力監(jiān)測：每4小時用氣囊壓力測壓表監(jiān)測氣囊壓力，維持在25-30cmH2O，記錄如下：18:3026cmH2O，22:3028cmH2O，次日2:3027cmH2O，均在正常范圍；②氣道濕化：采用加熱濕化器，設定溫度37℃、濕度100%，觀察氣道內(nèi)無干痂，濕化效果良好；③吸痰護理：按需吸痰（氣道內(nèi)有痰鳴音或SpO2下降時），吸痰前給予100%FiO22分鐘，使用12號無菌吸痰管，插入深度25cm（過氣管插管尖端5cm），吸痰時間≤15秒（實際操作10-12秒），嚴格無菌操作。入院后首次吸痰（19:00）吸出淡黃色稀薄痰液約8ml，SpO2由92%降至90%，給予100%FiO22分鐘后恢復至93%；后續(xù)吸痰間隔2-3小時，痰液量逐漸減少（第3天每4小時吸痰1次，痰液量約3ml）。胸部物理治療：每2小時協(xié)助患者翻身（左側臥位→右側臥位→平臥位交替），翻身時動作輕柔，避免氣管插管移位；翻身后采用“空心掌”拍背，從下往上、從外向內(nèi)，力度以患者無不適為宜（約500g壓力），每次拍背5-10分鐘，促進痰液排出。入院第3天患者意識清醒后，指導其進行有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，用力咳嗽2-3次），協(xié)助排痰。（三）循環(huán)支持護理補液護理：建立兩條靜脈通路（右上肢貴要靜脈、左下肢大隱靜脈），遵醫(yī)囑制定補液方案：先快后慢、先晶后膠，避免肺水腫。16:00輸注生理鹽水500ml（30分鐘內(nèi)滴完，80滴/分），血壓升至98/62mmHg；17:00輸注平衡鹽溶液500ml（50滴/分）；18:00遵醫(yī)囑泵入多巴胺（20mg加入生理鹽水50ml），初始劑量3μg/(kg?min)，血壓維持在100-105/65-70mmHg，次日8:00停用多巴胺；19:00給予5%碳酸氫鈉125ml靜脈滴注（40滴/分），糾正酸中毒，次日血氣分析pH7.38，BE-1.0mmol/L。體溫恢復護理：入院時體溫36.2℃，16:30降至35.8℃，給予溫水擦?。ㄋ疁?8-40℃），擦浴部位為四肢、軀干（避開穿刺點），每個部位擦浴3-5分鐘，力度輕柔，避免皮膚損傷；擦浴后用干毛巾擦干，加蓋薄被保暖。17:30體溫升至36.1℃，18:30升至36.5℃，恢復正常；后續(xù)每2小時監(jiān)測體溫，維持在36.5-37.2℃，未再出現(xiàn)體溫過低。（四）基礎護理皮膚護理：采用“2小時翻身法”，每2小時協(xié)助患者翻身1次，使用氣墊床（壓力設定25mmHg），避免局部皮膚長期受壓；每次翻身時檢查皮膚（重點為骶尾部、肩胛部、足跟），用溫水擦拭皮膚（每日2次），保持皮膚清潔干燥。入院時骶尾部皮膚淡紅色，給予局部按摩（力度輕柔，每次3分鐘），18:00復查皮膚顏色恢復正常；住院期間未發(fā)生壓瘡。口腔護理：氣管插管期間每日進行3次口腔護理（8:00、16:00、24:00），使用0.9%生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜、牙齒及氣管插管周圍，動作輕柔，避免插管移位；拔管后改為每日2次口腔護理，使用復方氯己定含漱液，預防口腔感染。住院期間患者無口腔異味、潰瘍。營養(yǎng)支持：入院初期（14:30-22:30）禁食，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)（復方氨基酸250ml+10%葡萄糖500ml+20%脂肪乳250ml），22:30開始靜脈滴注（30滴/分），次日8:00輸注完畢，無腹脹、腹瀉；入院第2天患者胃腸功能恢復（腸鳴音4次/分），給予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素，500ml/d），初始劑量50ml/h，逐漸增至100ml/h，第5天拔除鼻飼管，改為半流質(zhì)飲食（小米粥、雞蛋羹），第7天過渡至普通飲食。安全護理：意識障礙期間拉起兩側床欄，防止墜床；20:00患者出現(xiàn)煩躁（RASS評分+1分），試圖拔管，遵醫(yī)囑給予咪達唑侖2mg靜脈推注，10分鐘后煩躁緩解（RASS評分0分）；后續(xù)每小時評估RASS評分，維持在-1至0分，確?；颊甙踩?。（五）心理護理與健康指導家屬心理護理：每日定時（16:00、20:00、次日9:00）與家屬溝通，采用“病情告知+措施解釋+情感支持”模式：告知家屬患者意識恢復、生命體征平穩(wěn)等病情變化；解釋機械通氣、抗感染等治療措施的目的；解答家屬關于“拔管時間”“預后”等疑問，給予心理安慰。家屬從入院時的焦慮（頻繁哭泣、語速快）逐漸轉為平靜，能主動配合治療?；颊咝睦碜o理：入院第2天患者清醒后，用簡單易懂的語言解釋病情（“目前呼吸在好轉，很快能拔管”），鼓勵患者表達感受（患者表示“有點害怕”），給予積極暗示；拔管后協(xié)助患者進行康復訓練，及時肯定進步（“今天能自己坐起來，恢復得很好”），患者情緒逐漸平穩(wěn)，主動配合訓練。健康指導：入院第5天開始對家屬進行健康指導：①呼吸道護理：指導家屬協(xié)助患者有效咳嗽（深吸氣后屏氣咳嗽），保持室內(nèi)濕度（50%-60%）；②營養(yǎng)支持：告知選擇高蛋白（雞蛋、牛奶）、高維生素（蔬菜、水果）飲食，避免辛辣刺激食物；③康復訓練：指導家屬協(xié)助患者進行肢體活動（床上翻身、下肢屈伸），每日3次，每次15分鐘；④預防復發(fā)：強調(diào)避免患者獨自靠近水域，釣魚時需有人陪同，隨身攜帶急救藥品（降壓藥）。通過提問（“怎么協(xié)助患者咳嗽？”）確認家屬掌握，指導后家屬能正確演示有效咳嗽協(xié)助方法。（六）并發(fā)癥預防護理肺部感染預防：嚴格執(zhí)行無菌操作（吸痰時戴無菌手套、使用無菌吸痰管，每次吸痰更換吸痰管）；遵醫(yī)囑給予哌拉西林他唑巴坦4.5g靜脈滴注（每8小時1次），抗感染治療；每日復查血常規(guī)，監(jiān)測感染指標，入院第3天血常規(guī)：白細胞10.1×10^9/L、中性粒細胞比例76.2%，感染得到控制。呼吸機相關性肺炎（VAP）預防：抬高床頭30°（用床頭角度儀監(jiān)測，每4小時檢查1次）；每8小時進行氣囊上滯留物吸引（使用無菌吸痰管，吸出少量分泌物）；每日評估脫機指征，盡早脫機（入院第5天成功脫機），未發(fā)生VAP。急性腎損傷預防：持續(xù)監(jiān)測尿量（≥30ml/h），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）；維持有效循環(huán)血量，避免血壓波動過大，入院第2天血肌酐恢復正常，未發(fā)生急性腎損傷。電解質(zhì)紊亂糾正：入院時低鉀（3.3mmol/L）、低鈉（132mmol/L），遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀15ml加入生理鹽水500ml靜脈滴注（40滴/分），避免濃度過高（<0.3%）；通過輸注平衡鹽溶液糾正低鈉，入院第2天復查血鉀3.6mmol/L、血鈉136mmol/L，恢復正常。五、護理反思與改進（一）護理成功之處病情監(jiān)測及時：入院后每15-30分鐘監(jiān)測生命體征與血氣分析，及時發(fā)現(xiàn)SpO2持續(xù)偏低、呼吸衰竭加重，遵醫(yī)囑盡早氣管插管機械通氣，避免病情惡化；通過GCS評分動態(tài)評估意識，及時掌握患者意識恢復情況，為治療調(diào)整提供依據(jù)。呼吸支持規(guī)范：人工氣道護理嚴格遵循“無菌、濕化、按需吸痰”原則，氣囊壓力維持在25-30cmH2O，氣道濕化溫度與濕度適宜，未發(fā)生氣道堵塞、感染；胸部物理治療（翻身拍背）到位，促進痰液排出，助力呼吸功能恢復?；A護理扎實：皮膚護理采用“2小時翻身+氣墊床”，未發(fā)生壓瘡；口腔護理及時，無口腔感染；營養(yǎng)支持從腸外過渡至腸內(nèi)，符合“早期營養(yǎng)支持”原則，促進患者恢復。溝通與指導有效：通過定時溝通緩解家屬焦慮，獲得家屬配合；健康指導結合實操演示，確保家屬掌握護理與康復知識，為患者出院后護理奠定基礎。（二）護理不足體溫恢復護理細節(jié)欠缺：入院初期溫水擦浴時力度稍大，導致患者骶尾部皮膚短暫發(fā)紅（18:00），雖經(jīng)按摩后恢復，但存在皮膚損傷風險；擦浴時未重點保護靜脈穿刺點，導致1次穿刺點滲液（17:00），需重新固定。鎮(zhèn)靜管理不夠精準：20:00患者煩躁（RASS評分+1分），首次給予咪達唑侖2mg后，RASS評分仍為+1分，30分鐘后追加1m