溺水后吸入性肺炎個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，56歲，農民，于2024年7月12日10：00因“溺水后意識障礙伴咳嗽、咳痰6小時”入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史，無吸煙、飲酒史。入院時由家屬護送，家屬代訴患者當日4：00在自家附近野外池塘釣魚時不慎失足落水，落水時間約10分鐘，被路人發(fā)現(xiàn)后救起，救起時患者已出現(xiàn)呼吸暫停、意識喪失，路人立即給予現(xiàn)場心肺復蘇（胸外按壓+人工呼吸），持續(xù)約5分鐘后患者恢復自主呼吸，意識逐漸轉為模糊，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，遂緊急撥打120，由急救車送至我院急診科。急診科完善初步檢查后以“溺水后吸入性肺炎、急性呼吸衰竭、意識障礙”收入呼吸內科重癥監(jiān)護病房（RICU）。（二）病史采集現(xiàn)病史：患者溺水后出現(xiàn)意識障礙，呈模糊狀態(tài)，呼之能應，但回答問題不切題，伴持續(xù)性咳嗽，咳白色泡沫痰，偶有粉紅色泡沫痰，量約50ml/6h，無咯血、胸痛，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉。病程中患者體溫逐漸升高，入院時測得體溫38.9℃，呼吸急促，伴明顯喘息，無抽搐、大小便失禁。既往史：無慢性疾病史，無手術、外傷史，無輸血史。個人史：生于原籍，長期從事農業(yè)勞動，無疫區(qū)旅居史，無粉塵、化學物質接觸史。家族史：父母已故（具體死因不詳），無兄弟姐妹，子女體健，家族中無遺傳性疾病及傳染性疾病史。（三）身體評估生命體征：體溫38.9℃（腋溫），脈搏112次/分，呼吸28次/分，血壓98/65mmHg，血氧飽和度82%（未吸氧狀態(tài)）。意識狀態(tài)：意識模糊，格拉斯哥昏迷評分（GCS）12分（睜眼反應3分，語言反應4分，運動反應5分），對疼痛刺激有明顯反應，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，節(jié)律尚規(guī)整，呈淺快呼吸，可見鼻翼扇動，吸氣時鎖骨上窩、肋間隙及胸骨上窩凹陷（三凹征陽性）。雙肺聽診可聞及廣泛濕性啰音，以雙肺下葉為主，可聞及散在哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。循環(huán)系統(tǒng)：心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，外周動脈搏動減弱，甲床輕度發(fā)紺，毛細血管充盈時間延長至3秒。消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4次/分，無移動性濁音。泌尿系統(tǒng)：尿道口無異常分泌物，入院后留置導尿管，引出淡黃色尿液，初始尿量約25ml/h，尿色清亮，無渾濁、血尿。神經系統(tǒng)：四肢肌力約4級，肌張力正常，生理反射（膝反射、肱二頭肌反射）存在，病理反射（巴賓斯基征、奧本海姆征）未引出。（四）輔助檢查血常規(guī)（2024年7月12日10：30，入院時）：白細胞計數18.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比92.3%（正常參考值50%-70%），淋巴細胞百分比5.8%（正常參考值20%-40%），紅細胞計數4.2×1012/L（正常參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白125g/L（正常參考值130-175g/L），血小板計數210×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）。血氣分析（2024年7月12日11：00，未吸氧）：pH值7.28（正常參考值7.35-7.45），動脈血氧分壓（PaO?）52mmHg（正常參考值80-100mmHg），動脈血二氧化碳分壓（PaCO?）58mmHg（正常參考值35-45mmHg），碳酸氫根離子（HCO??）22.5mmol/L（正常參考值22-27mmol/L），剩余堿（BE）-6.5mmol/L（正常參考值-3至+3mmol/L），血氧飽和度（SaO?）81%（正常參考值95%-100%），提示Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。胸部CT（2024年7月12日12：00）：雙肺彌漫性分布的斑片狀、磨玻璃樣高密度影，以雙肺下葉及背段為主，肺野透亮度降低，雙肺肺門結構模糊，伴少量雙側胸腔積液（左側約1.2cm，右側約0.8cm），縱隔內未見明顯腫大淋巴結，心影大小形態(tài)正常。生化檢查（2024年7月12日11：30）：谷丙轉氨酶（ALT）58U/L（正常參考值7-40U/L），谷草轉氨酶（AST）72U/L（正常參考值13-35U/L），血肌酐（Scr）115μmol/L（正常參考值57-111μmol/L），血尿素氮（BUN）8.2mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L），血鉀3.4mmol/L（正常參考值3.5-5.3mmol/L），血鈉132mmol/L（正常參考值137-147mmol/L），血糖5.8mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），乳酸3.8mmol/L（正常參考值0.5-2.2mmol/L），提示輕度肝腎功能損傷、低鉀血癥、低鈉血癥、乳酸升高。病原學檢查（2024年7月12日14：00，痰培養(yǎng)）：入院后立即留取深部痰液標本送檢，48小時后痰培養(yǎng)結果示肺炎克雷伯菌陽性，對哌拉西林他唑巴坦鈉、頭孢哌酮舒巴坦鈉敏感，對氨芐西林耐藥。心電圖（2024年7月12日10：15）：竇性心動過速，心率110次/分，ST-T段無明顯異常改變，未見病理性Q波。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與溺水后肺泡內滲出液增多、肺通氣/血流比例失調、肺彌散功能下降有關。依據：患者入院時血氧飽和度82%（未吸氧），血氣分析提示PaO?52mmHg、PaCO?58mmHg，存在Ⅱ型呼吸衰竭；胸部CT示雙肺彌漫性滲出性病變；雙肺聽診可聞及廣泛濕性啰音，伴呼吸急促、三凹征陽性。（二）清理呼吸道無效與氣道分泌物增多（咳嗽咳痰，量約50ml/6h）、咳嗽反射減弱（意識模糊）、痰液黏稠（白色泡沫痰偶見粉紅色泡沫痰）有關。依據：患者持續(xù)咳嗽但痰液排出困難，雙肺濕性啰音明顯，入院初期需經鼻吸痰輔助排痰，吸痰時可吸出較多黏稠痰液。（三）體溫過高與肺部感染（肺炎克雷伯菌感染）引起的炎癥反應有關。依據：患者入院時體溫38.9℃，血常規(guī)提示白細胞計數及中性粒細胞百分比顯著升高（白細胞18.5×10?/L、中性粒細胞92.3%），痰培養(yǎng)檢出肺炎克雷伯菌。（四）組織灌注不足與溺水后循環(huán)功能紊亂、有效循環(huán)血量減少、外周血管阻力增加有關。依據：患者入院時血壓98/65mmHg，脈搏112次/分，甲床發(fā)紺，毛細血管充盈時間3秒，初始尿量25ml/h（<30ml/h），血乳酸3.8mmol/L（高于正常范圍），提示外周組織灌注不足。（五）焦慮與病情危重（意識障礙、呼吸衰竭）、對治療預后不確定、環(huán)境陌生（RICU病房）有關。依據：家屬陪伴時表現(xiàn)出明顯緊張、擔憂，反復向醫(yī)護人員詢問“患者會不會有生命危險”“什么時候能好轉”，患者意識清醒后也表現(xiàn)出煩躁不安，對治療操作存在抵觸。（六）知識缺乏與患者及家屬對溺水后吸入性肺炎的病因、治療方法、護理要點及康復預防知識認知不足有關。依據：家屬詢問“為什么溺水后會得肺炎”“出院后需要注意什么”，患者對氧療、吸痰等護理操作的配合度較低，不了解有效咳嗽的方法。（七）有皮膚完整性受損的風險與患者臥床休息、活動受限、意識模糊可能導致體位固定有關。依據：患者入院后需長期臥床，翻身依賴護理人員協(xié)助，若翻身不及時或體位護理不當，易導致局部皮膚受壓，增加壓瘡發(fā)生風險。（八）有電解質紊亂加重的風險與溺水后體液失衡、攝入不足、治療過程中可能出現(xiàn)的體液丟失（如出汗、呼吸失水）有關。依據：患者入院時已存在低鉀血癥（血鉀3.4mmol/L）、低鈉血癥（血鈉132mmol/L），若未及時糾正，可能加重電解質紊亂，影響循環(huán)及呼吸功能。三、護理計劃與目標（一）總體目標通過系統(tǒng)化護理干預，改善患者呼吸功能，控制肺部感染，糾正組織灌注不足及電解質紊亂，預防并發(fā)癥，緩解患者及家屬焦慮情緒，提高其疾病認知水平，促進患者康復，最終使患者順利出院，出院后無明顯并發(fā)癥及疾病復發(fā)。（二）具體目標氣體交換受損：入院48小時內，患者血氧飽和度維持在92%以上（吸氧狀態(tài)下）；72小時內，血氣分析指標改善，PaO?≥60mmHg、PaCO?降至35-45mmHg，pH值恢復至7.35-7.45；1周內，雙肺濕性啰音明顯減少，呼吸頻率降至12-20次/分，三凹征消失。清理呼吸道無效：入院24小時內，患者氣道分泌物能有效排出（痰液量減少至20ml/6h以下），雙肺濕性啰音較入院時減少；48小時內，患者咳嗽反射逐漸增強，能配合進行有效咳嗽；1周內，無需依賴吸痰輔助排痰，痰液由黏稠轉為稀薄，顏色由白色泡沫痰轉為透明黏液痰。體溫過高：入院24小時內，患者體溫降至38.0℃以下；72小時內，體溫恢復至正常范圍（36.0-37.2℃）；1周內，血常規(guī)白細胞計數及中性粒細胞百分比恢復正常，炎癥反應得到有效控制。組織灌注不足：入院2小時內，患者血壓維持在100/60mmHg以上，脈搏降至100次/分以下；4小時內，尿量提升至≥30ml/h，毛細血管充盈時間縮短至2秒以內；24小時內，血乳酸水平降至正常范圍（0.5-2.2mmol/L），甲床發(fā)紺緩解。焦慮：入院72小時內，患者意識清醒后煩躁不安癥狀緩解，能配合各項治療護理操作；1周內，家屬焦慮情緒減輕，能主動與醫(yī)護人員溝通病情，對治療預后有合理認知，不再反復詢問風險相關問題。知識缺乏：出院前，患者及家屬能準確說出溺水后吸入性肺炎的常見病因、主要治療措施；患者能正確掌握有效咳嗽、腹式呼吸的方法；家屬能說出出院后飲食、活動、復查的注意事項，知曉異常癥狀（如發(fā)熱、咳嗽加重）的處理方式。皮膚完整性受損風險：住院期間，患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生，皮膚彈性良好，無紅腫、破損。電解質紊亂加重風險：入院48小時內，患者血鉀、血鈉水平恢復至正常范圍；住院期間，電解質水平維持穩(wěn)定，無因電解質紊亂導致的心律失常、肌無力等癥狀。四、護理過程與干預措施（一）氣體交換受損的護理干預氧療護理：入院后立即給予經鼻高流量氧療（HFNC），初始設置氧濃度60%、流量40L/min，濕化溫度37℃、相對濕度100%，防止氣道干燥。每30分鐘監(jiān)測一次血氧飽和度，根據監(jiān)測結果調整氧療參數：7月12日12：00，患者血氧飽和度升至88%，將氧濃度降至55%、流量35L/min；14：00，血氧飽和度維持在91%，調整氧濃度至50%、流量30L/min；7月13日8：00，血氧飽和度穩(wěn)定在94%，血氣分析示PaO?62mmHg、PaCO?46mmHg，將氧濃度降至45%、流量25L/min。同時觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及意識狀態(tài)，若出現(xiàn)血氧飽和度持續(xù)低于90%、呼吸頻率>30次/分，立即做好經口氣管插管及機械通氣準備，備好呼吸機、喉鏡、氣管導管等用物。體位護理：協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高30°-45°），該體位可減少回心血量，減輕肺部淤血，促進肺擴張。每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時動作輕柔，避免牽拉導管（如導尿管、輸液管），翻身順序為仰臥位→左側臥位→仰臥位→右側臥位，每次側臥位維持30分鐘，翻身過程中觀察患者生命體征變化，若出現(xiàn)血壓下降、心率加快，立即停止操作并恢復半坐臥位。病情監(jiān)測：每2小時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，記錄于護理單；每4小時復查血氣分析，對比指標變化，7月13日12：00血氣分析示pH7.36、PaO?65mmHg、PaCO?43mmHg、BE-2.1mmol/L，提示呼吸性酸中毒糾正，代謝性酸中毒改善；每天復查胸部CT，7月14日胸部CT示雙肺滲出性病變較前減少，胸腔積液量減少（左側0.8cm，右側0.5cm）。同時觀察患者意識狀態(tài)，若由模糊轉為清醒，說明缺氧狀態(tài)改善；若出現(xiàn)意識障礙加重，提示缺氧或二氧化碳潴留加重，需及時報告醫(yī)生調整治療方案。呼吸功能鍛煉：患者意識清醒后（7月13日16：00），指導其進行腹式呼吸訓練，方法為：患者取舒適半坐臥位，雙手分別置于胸部和腹部，用鼻緩慢吸氣，腹部隆起，胸部保持不動，吸氣時間3-4秒；用口緩慢呼氣，腹部內陷，呼氣時間5-6秒，每天訓練3次，每次10-15分鐘，訓練過程中觀察患者有無呼吸困難，若出現(xiàn)不適立即停止。（二）清理呼吸道無效的護理干預氣道濕化：通過HFNC系統(tǒng)持續(xù)給予氣道濕化，保持濕化器水位在標準范圍內，避免水位過低導致濕化不足或過高導致嗆咳。每天更換濕化器內無菌蒸餾水，每周更換HFNC管路，防止細菌滋生。觀察患者痰液性狀，若痰液由黏稠轉為稀薄，說明濕化效果良好；若出現(xiàn)痰液結痂，適當提高濕化溫度（不超過38℃）。有效咳嗽指導：患者意識清醒后，采用“三步咳嗽法”指導有效咳嗽：第一步，協(xié)助患者取坐位，雙腳著地，身體稍前傾，雙手置于腹部；第二步，指導患者用鼻深吸氣，使腹部隆起，吸氣后屏氣3-5秒；第三步，指導患者用腹部力量用力咳嗽2-3次，將痰液咳出。每天指導5-6次，每次訓練5分鐘，訓練前給予患者拍背，促進痰液松動，訓練過程中給予鼓勵，提高患者配合度。胸部物理治療：每6小時給予胸部叩擊，叩擊前協(xié)助患者取側臥位，叩擊者手指并攏、掌指關節(jié)屈曲成空心掌，從患者背部下葉向上葉、從外向內叩擊，力度以患者能耐受且不引起疼痛為宜，每次叩擊10-15分鐘，叩擊后協(xié)助患者坐起，指導其進行有效咳嗽。若患者出現(xiàn)心率加快（>120次/分）、呼吸困難加重，立即停止叩擊。吸痰護理：當患者出現(xiàn)以下情況時給予經鼻吸痰：痰液黏稠無法咳出、雙肺濕性啰音增多、血氧飽和度下降>5%。吸痰前給予100%氧氣吸入2分鐘，提高氧儲備；選擇型號合適的吸痰管（成人12-14Fr），吸痰管插入深度為鼻尖至耳垂距離（約20-25cm），插入時無負壓，到達深度后給予負壓（0.02-0.04MPa），邊旋轉邊緩慢拔出，每次吸痰時間不超過15秒，吸痰間隔時間≥3分鐘。吸痰后再次給予100%氧氣吸入2分鐘，觀察血氧飽和度變化，若降至90%以下，延長吸氧時間至5分鐘。記錄痰液的顏色、性質、量，7月12日吸痰吸出白色泡沫痰，量約15ml/次；7月14日吸出透明黏液痰，量約5ml/次。吸痰用物（吸痰管、手套）一次性使用，吸痰前后洗手，嚴格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染。病原學控制：根據痰培養(yǎng)結果（肺炎克雷伯菌陽性），遵醫(yī)囑給予哌拉西林他唑巴坦鈉4.5g靜脈滴注，每8小時一次，輸液時嚴格控制滴速（30滴/分），防止藥物不良反應。每天觀察患者痰液顏色，若由白色轉為黃綠色，提示感染加重，及時留取痰標本復查培養(yǎng)；若痰液逐漸清亮，說明感染得到控制。同時保持病室空氣流通，每天開窗通風2次，每次30分鐘，病室溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，每周對病室進行2次空氣消毒（紫外線照射，每次60分鐘，照射時遮擋患者）。（三）體溫過高的護理干預物理降溫：當患者體溫>38.5℃時，采用溫水擦浴降溫，擦浴部位為額頭、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富處，擦浴水溫32-34℃，每次擦浴15-20分鐘，擦浴過程中避免受涼，擦浴后及時擦干皮膚，更換干燥衣物。7月12日16：00，患者體溫39.1℃，給予溫水擦浴后30分鐘，體溫降至38.6℃；18：00，體溫38.8℃，再次擦浴后降至38.2℃。同時避免使用酒精擦浴，防止酒精經皮膚吸收加重肝損傷（患者入院時ALT、AST輕度升高）。藥物降溫：物理降溫效果不佳（體溫持續(xù)>38.5℃）時，遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚0.5g口服，7月12日20：00，患者體溫38.9℃，口服對乙酰氨基酚后1小時，體溫降至37.8℃；用藥后觀察藥物不良反應，如有無惡心、嘔吐、皮疹，患者未出現(xiàn)明顯不適。避免使用阿司匹林降溫，防止誘發(fā)或加重出血（患者溺水后可能存在凝血功能異常風險）。補液護理：鼓勵患者多飲水，每天飲水量1500-2000ml，若患者無法自主飲水，遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水500ml+10%氯化鉀15ml靜脈滴注，每天2次，既補充水分，又糾正低鉀血癥。記錄24小時出入量，7月12日患者入量2800ml，出量2200ml（尿量1800ml、痰液及出汗400ml），出入量基本平衡；若出量大于入量，及時報告醫(yī)生調整補液量，防止脫水加重痰液黏稠。病情觀察：每4小時監(jiān)測體溫一次，繪制體溫曲線，觀察體溫變化趨勢；每天復查血常規(guī)，7月13日血常規(guī)示白細胞14.2×10?/L、中性粒細胞85.6%，較入院時下降；7月15日血常規(guī)示白細胞9.8×10?/L、中性粒細胞72.3%，恢復正常。同時觀察患者有無寒戰(zhàn)、胸痛、咯血等癥狀，若出現(xiàn)寒戰(zhàn)，提示體溫可能再次升高；若出現(xiàn)胸痛、咯血，警惕肺部感染加重或并發(fā)肺膿腫，及時報告醫(yī)生。（四）組織灌注不足的護理干預循環(huán)監(jiān)測：每小時監(jiān)測血壓、脈搏、尿量，記錄于危重患者護理記錄單；每2小時監(jiān)測毛細血管充盈時間、甲床顏色，若毛細血管充盈時間<2秒、甲床紅潤，說明灌注改善。7月12日12：00，患者血壓102/68mmHg、脈搏105次/分、尿量30ml/h，毛細血管充盈時間2.5秒；14：00，血壓105/70mmHg、脈搏98次/分、尿量35ml/h，毛細血管充盈時間2秒，提示灌注逐漸改善。同時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），7月12日16：00經右側頸內靜脈穿刺置管測CVP為6cmH?O（正常參考值5-12cmH?O），根據CVP調整補液速度，CVP<5cmH?O時加快補液速度，CVP>12cmH?O時減慢補液速度，防止心力衰竭。補液護理：遵醫(yī)囑給予液體復蘇，初始補液方案為0.9%生理鹽水500ml快速靜脈滴注（30分鐘內滴完），后續(xù)給予平衡鹽溶液1000ml靜脈滴注（滴速50滴/分）。補液過程中觀察患者有無咳嗽、呼吸困難加重，若出現(xiàn)粉紅色泡沫痰，提示補液過多導致急性肺水腫，立即停止補液并給予呋塞米20mg靜脈推注。7月12日18：00，患者CVP升至8cmH?O，調整補液速度為40滴/分；7月13日8：00，CVP穩(wěn)定在9cmH?O，改為常規(guī)補液速度（30滴/分）。血管活性藥物護理：7月12日11：00，患者血壓持續(xù)95/62mmHg，遵醫(yī)囑給予多巴胺以5μg/（kg?min）的劑量靜脈泵入，使用專用靜脈通路（右側肘正中靜脈），避免與其他藥物混合。每15分鐘監(jiān)測血壓一次，根據血壓調整多巴胺劑量：12：00血壓100/65mmHg，維持劑量；14：00血壓105/70mmHg，將劑量降至4μg/（kg?min）；16：00血壓108/72mmHg，停用多巴胺。泵入過程中觀察穿刺部位有無滲液、紅腫，若出現(xiàn)滲液，立即更換穿刺部位，并用50%硫酸鎂濕敷原穿刺部位，防止局部組織壞死。乳酸監(jiān)測：每6小時復查血乳酸，7月12日14：00血乳酸3.2mmol/L，18：00降至2.8mmol/L；7月13日8：00降至2.0mmol/L，恢復正常，提示組織灌注改善，無氧代謝減輕。（五）焦慮的護理干預心理溝通：每天與患者及家屬進行2-3次溝通，每次15-20分鐘，溝通時態(tài)度溫和、語言通俗易懂。對家屬：用通俗語言解釋病情（如“患者目前肺部有炎癥，通過抗生素和氧療能逐漸控制，現(xiàn)在血氧飽和度已經比入院時好很多，不用太擔心”），告知治療方案（如抗生素使用時間、氧療調整計劃），及時反饋病情好轉信息（如“今天復查血常規(guī)，感染指標下降了”），緩解其擔憂。對患者：意識清醒后，用鼓勵性語言增強其信心（如“您現(xiàn)在能自己咳嗽了，恢復得很不錯，繼續(xù)加油”），耐心解答其疑問（如“吸痰有點不舒服，但能幫您把痰排出來，避免感染加重”），減少其對治療的抵觸。家屬支持：允許家屬在規(guī)定時間（每天15：00-16：00）進入RICU探視，探視時協(xié)助家屬與患者進行簡單互動（如握握手、說說話），讓患者感受到家屬的關心；指導家屬協(xié)助患者進行簡單護理（如協(xié)助患者翻身、遞水），讓家屬參與護理過程，增強其對治療的信心。同時告知家屬RICU的管理制度（如探視時間、消毒要求），爭取其理解與配合。環(huán)境營造：保持RICU病室安靜，避免不必要的噪音（如儀器報警聲及時處理、醫(yī)護人員溝通輕聲）；病室光線柔和，避免強光刺激；定期整理病室環(huán)境，保持床單位整潔，協(xié)助患者做好個人衛(wèi)生（如擦臉、擦手），讓患者在舒適的環(huán)境中休息，減輕焦慮。（六）知識缺乏的護理干預疾病知識宣教：采用“口頭講解+圖文手冊”的方式，向患者及家屬講解溺水后吸入性肺炎的病因（溺水時污水吸入肺部，引起肺部感染和炎癥）、臨床表現(xiàn)（咳嗽、咳痰、發(fā)熱、呼吸困難）、治療原則（抗感染、改善呼吸、糾正循環(huán)紊亂）。手冊內容圖文結合，重點部分用彩色字體標注，便于家屬理解和記憶，手冊發(fā)放后，逐一講解重點內容，確保其掌握。護理操作指導：針對氧療：告知患者及家屬氧療的目的（提高血氧飽和度）、注意事項（避免自行調整氧濃度、不要拉扯氧療管路）；針對有效咳嗽：現(xiàn)場演示“三步咳嗽法”，指導家屬協(xié)助患者訓練（如患者咳嗽時輕拍其背部）；針對體位護理：告知家屬翻身的重要性（防止壓瘡、促進肺部擴張），指導其協(xié)助護士翻身的正確方法。用藥指導：向患者及家屬講解所用藥物的名稱（如哌拉西林他唑巴坦鈉）、作用（殺滅肺部細菌）、用法（靜脈滴注，每8小時一次）、常見不良反應（如皮疹、腹瀉），告知其出現(xiàn)不良反應時及時告知醫(yī)護人員。出院指導：出院前1天，制定個性化出院計劃，內容包括：飲食（清淡易消化，多吃富含蛋白質的食物，如雞蛋、牛奶，避免辛辣刺激食物）、活動（出院后1個月內避免劇烈運動，可進行散步等輕度活動，每天30分鐘）、復查（出院后1周復查胸部CT、血常規(guī)，若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加重，及時就醫(yī)）、康復訓練（繼續(xù)進行腹式呼吸訓練，每天3次，每次15分鐘）。講解后讓患者及家屬復述重點內容，如家屬能正確說出復查時間和異常癥狀處理方式，患者能演示腹式呼吸，說明宣教有效。（七）皮膚完整性受損風險的護理干預壓瘡風險評估：入院時采用Braden壓瘡風險評估量表對患者進行評估，評分為12分（高風險，≤12分為高風險），此后每天評估一次，根據評估結果調整護理措施。體位護理：除每2小時翻身外，在患者骨隆突處（如骶尾部、肩胛部、足跟部）放置軟枕，減輕局部受壓；使用氣墊床，調節(jié)氣墊床壓力至適中（以手指伸入氣墊與皮膚之間能輕松插入為宜），每天檢查氣墊床充氣情況，防止漏氣導致局部受壓。皮膚護理：每天用溫水為患者擦拭皮膚2次（早晨、傍晚），擦拭時動作輕柔，避免用力摩擦；擦拭后涂抹潤膚露，保持皮膚滋潤，防止干燥；觀察皮膚狀況，重點查看骨隆突處有無紅腫、壓紅，若出現(xiàn)壓紅，立即增加翻身次數（每1小時一次），并給予局部按摩（用手掌大魚際肌輕輕按摩壓紅部位，每次5分鐘）。營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持，患者意識清醒后，鼓勵其進食富含蛋白質、維生素的食物（如雞蛋羹、蔬菜粥、魚肉），每天蛋白質攝入量約1.5g/kg（患者體重60kg，每天約90g蛋白質）；若進食量不足，遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)制劑（如瑞素）500ml鼻飼，每天2次，保證營養(yǎng)攝入，促進皮膚修復。（八）電解質紊亂加重風險的護理干預電解質監(jiān)測：入院后每12小時復查血鉀、血鈉，7月12日20：00復查血鉀3.5mmol/L（恢復正常）、血鈉133mmol/L；7月13日8：00復查血鉀3.6mmol/L、血鈉135mmol/L；7月14日起每天復查一次，均維持在正常范圍。補鉀補鈉護理：遵醫(yī)囑給予補鉀治療，除靜脈補液中加入氯化鉀外，患者意識清醒后，指導其進食含鉀豐富的食物（如香蕉、橙子、菠菜），每天食用香蕉1根、橙子1個；鼓勵患者飲用淡鹽水（生理鹽水稀釋后），每天200-300ml，補充鈉離子。補鉀過程中觀察患者有無肌無力、心律失常（如心率不齊），若出現(xiàn)上述癥狀，提示高鉀血癥或低鉀血癥，及時復查電解質。體液平衡維持：嚴格記錄24小時出入量，保持出入量平衡，避免因脫水或補液過多導致電解質紊亂；根據患者出汗情況調整飲水量，若體溫較高、出汗較多，適當增加飲水量，防止鈉、鉀隨汗液丟失。五、護理反思與改進（一）護理效果評價患者張某在住院期間（2024年7月12日-7月20日，共8天），經上述護理干預后，各項指標均明顯改善：出院時，體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓115/75mmHg，血氧飽和度98%（空氣狀態(tài)下）；血氣分析示pH7.40、PaO?92mmHg、PaCO?40mmHg，呼吸功能恢復正常；血常規(guī)示白細胞8.5×10?/L、中性粒細胞68.2%，感染得到控制；胸部CT示雙肺滲出性病變基本吸收，胸腔積液消失；血鉀3.8mmol/L、血鈉138mmol/L，電解質維持穩(wěn)定；患者能自主進行有效咳嗽、腹式呼吸，痰液量少且稀??；皮膚完整無壓瘡；患者及家屬焦慮情緒緩解，能準確說出出院后注意事項，護理目標全部達成，順利出院。（二）護理亮點氧療與呼吸功能鍛煉結合：早期采用HFNC氧療，快速改善患者缺氧狀態(tài)，避免了有創(chuàng)機械通氣，減少了呼吸機相關并發(fā)癥；患者意識清醒后及時開展腹式呼吸訓練，