2 6 21 24 30 57 581習近平總書記在中央金融工作會議上強調(diào)，金融工作要堅持以人民為中心的價值取向。保險事業(yè)根本上是為人民群眾生命財產(chǎn)安全加于加強監(jiān)管防范風險推動保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》，其中提出要以強監(jiān)管、防風險、促高質(zhì)量發(fā)展為主線，充分發(fā)揮保險業(yè)經(jīng)濟減震器和社會穩(wěn)定器的功能，提升保險保障能力和服務(wù)水平，保護保險消費者合法權(quán)益，更好滿足人民群眾日益增長的保險保障和財富管理需求。人身保險作為保險業(yè)的重要分支，直接關(guān)系到人民群眾養(yǎng)老、醫(yī)療、意外保障等多方面的切身利益，其健康發(fā)展對于筑牢民生保障案件基本情況，分析案件特點及糾紛成因，在總結(jié)案件典型問題及審判思路的同時，探索人身保險行業(yè)發(fā)展的有效路徑，并提出相關(guān)意見建議，以期為保護保險消費者合法權(quán)益，促進保險行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提2隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展及居民風險意識的增強，人身保險產(chǎn)品受到金融消費者廣泛關(guān)注。人身保險是以人的壽命和身體為保險標的的保保險合同向被保險人一方給付保險金的保險形式。人身保險合同糾紛案件涉及健康保險2、人壽保險3、意外傷害保險4三大類產(chǎn)品，貫穿投從收、結(jié)案情況看，朝陽法院近五年共受理人身保險合同糾紛案1《中華人民共和國保險法》第十二條第三款：“人身保險是以人的壽命和身體為保險標的的保險?！?健康保險是指在被保險人身體出現(xiàn)疾病時，由保險人向3人壽保險是以被保險人的壽命為保險標的，定給付保險金，意外傷害保險中對于意外的定義主要包含四個要素：一是突發(fā)的，二是外3從結(jié)案方式看，人身保險合同糾紛案件調(diào)撤率較高。審結(jié)的4324從爭議主要類型來看，判決案件的爭議焦點包括以下方面：涉投從投保方式來看，涉互聯(lián)網(wǎng)人身保險案件占統(tǒng)計期內(nèi)人身保險糾存在保險人線下推薦、展業(yè)的情況，但最終的合同締結(jié)基本均通過線從當事人具體主張及裁判結(jié)果來看，判決案件中原告的主張集中行保險合同附隨義務(wù)等。對于原告的主張，支持全部或部分訴訟請求5人身保險合同糾紛案件爭議焦點集中在如何判斷投保人是否盡到如實告知義務(wù)、如何確定保險責任范圍及事故原因查明、如何認定保險條款的效力并對條款進行解釋等。例如，在投保人履行如實告知義務(wù)方面，通常因投保人對該義務(wù)重要性的認識缺乏，對保險人詢問內(nèi)容隨意作答，甚至存在瞞報、隱匿相關(guān)病癥情形，未能準確、真實履投保人與保險人對于應(yīng)如實告知的疾病與理賠疾病之間的內(nèi)涵及關(guān)聯(lián)性存在分歧，導致雙方對保險人是否全面履行健康詢問義務(wù)、投保人雖然人身保險合同糾紛案件爭議較大，但糾紛雙方通常具有較為示范判決、專業(yè)化審判等優(yōu)勢，針對案件涉及的專業(yè)問題、條款理解進行釋法說理，保證當事人在較大程度上充分了解自身權(quán)益和責任，并積極尋求雙方利益平衡點，使得人身保險合同糾紛案件的調(diào)解、撤健康保險合同糾紛案件與人身健康息息相關(guān)，通常涉及重大疾病認定、醫(yī)學診療技術(shù)、診斷標準等專業(yè)醫(yī)學知識。部分案件中，因保險條款中對疾病的定義與醫(yī)學領(lǐng)域的認識存在差異，以及因醫(yī)學技術(shù)發(fā)展所導致診療技術(shù)創(chuàng)新與保險條款滯后性之間的問題，導致被保險6人身保險合同通過互聯(lián)網(wǎng)投保已成為主要的投保方式。線上投保增加了保險公司的保險業(yè)務(wù)規(guī)模以及保險消費者投保的便捷性與自主性。與此同時，因互聯(lián)網(wǎng)投保中條款解讀及溝通互動受限、電子證據(jù)保存及提交等問題，導致保險人應(yīng)履行的健康詢問義務(wù)、提示說明義務(wù)及人身保險關(guān)乎保險人、投保人、被保險人利益的平衡。對投保人而言，保險合同文本由保險人提供，由于專業(yè)、信息及締約地位的不平等，保險人在投保時需對格式條款、免責條款履行相應(yīng)的提示、說明義務(wù)。同時，被保險人的健康狀況關(guān)乎承保風險，投保人的如實告知直接影響保險人的承保決定，為平衡各方利益，《中華人民共和國保險法》（以下簡稱保險法）第十六條規(guī)定了保險人的詢問義務(wù)及投保人如實告知義務(wù)。此外，鑒于保險條款內(nèi)容涉及專業(yè)領(lǐng)域，爭議通常還會涉及對合同條款理解的分歧等。本部分將從投保、履約及理賠保險合同是典型的格式合同，為保障投保人合法權(quán)益，使投保人7在公平合理、充分了解格式條款的前提下締結(jié)保險合同，我國保險法明確規(guī)定了保險人對保險合同中免除保險人責任的條款負有提示及明確說明義務(wù)。實踐中，提示及明確說明義務(wù)的履行情況，往往也是投保人、被保險人與保險人之間產(chǎn)生爭議的焦點問題，具體包括以下三1.提示方式不顯著。近年來隨著數(shù)字經(jīng)濟的快速發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)線上投保方式日益普遍，然而部分保險公司缺少統(tǒng)一、規(guī)范的線上投保操作流程，有些保險人設(shè)計的投保頁面只有主動點擊才會出現(xiàn)保險條款，或雖主動彈出保險條款，但因排版等問題，條款的內(nèi)容在形式上并無明確區(qū)分，并未采用特殊字體、顏色或者符號等特別標識對免除2.說明義務(wù)不達標。保險合同條款尤其是重疾險產(chǎn)品，往往長達數(shù)十頁，且具有大量專業(yè)詞匯。實踐中，部分保險業(yè)務(wù)員在履行明確3.證據(jù)證明力存爭議。提示及明確說明義務(wù)的舉證責任一般由保險人承擔。實踐中，保險人通常會提交線下投保時投保人簽字確認的書面聲明或線上投保時的投保流程演示視頻以證明其履行明確說明義務(wù)。但線上投保流程演示視頻往往并不具有針對性，無法切實反映投保人投保時的情況；部分保險人提交的投保人簽字確認的書面聲明的內(nèi)容僅為“保險人已經(jīng)向投保人履行了對免責條款的明確說明義務(wù)”或為“請您在仔細閱讀保險條款，充分理解保險責任、責任免除、解除合同等合同條款，權(quán)衡保險需要和繳費能力后，再作出投保決定”81.健康詢問問題缺乏針對性。健康詢問內(nèi)容包括“是否出現(xiàn)過心慌、胸悶、氣短”等籠統(tǒng)性表述癥狀，或在分紅型保險中詢問“是否患有結(jié)節(jié)、高血壓”等與特定疾病并無直接因果關(guān)系的問題。發(fā)生保險事故后，保險人以存在前述情形為由主張投保人未如實告知而拒絕影響保險費率的健康詢問一欄內(nèi)嵌于幾十頁的保險文本中，內(nèi)容字體狹小、排版密集，無法引起投保人注意。部分詢問內(nèi)容僅能勾選是與否選項，并無可以由投保人另行填寫問題的3.健康詢問術(shù)語缺乏明確說明。部分健康詢問內(nèi)容以“曾經(jīng)患有”“曾經(jīng)確診”“患有疾病”作限定，“曾經(jīng)”的時間節(jié)點，“確診”“疾病”等術(shù)語的含義，均缺乏明確標準，易產(chǎn)生歧義。如甲狀腺結(jié)節(jié)是否屬于甲狀腺疾病，對投保人而言缺乏明確的判斷標準，保險公4.連續(xù)投保缺乏再次詢問環(huán)節(jié)。初次投保后，被保險人的健康狀況可能會隨著時間發(fā)生變化，針對保險期間為一年的保單，無論是保證續(xù)保還是不保證續(xù)保保單，第二年之后的續(xù)保通常采取自動扣款方式，未再次設(shè)置健康詢問環(huán)節(jié)，對投保人、被保險人健康狀況的變化9保險人根據(jù)投保人如實告知的事項，科學評估風險后作出承保決定并確定保險費，體現(xiàn)了對價平衡原則，但實踐中投保人存在未如實1.部分投保人如實告知義務(wù)履行不充分，違反最大誠信原則“帶回避醫(yī)院就診記錄，在投保兩年期滿后就診治療，并向保險公司申請理賠，利用保險法第十六條解除保險合同兩年除斥期間的規(guī)定，主張2.投保人對健康詢問內(nèi)容的重要性認識不足。部分保險人投保流程缺乏科學性，健康詢問未引起投保人足夠注意，投保人未曾注意健康詢問問題。部分投保人對健康詢問內(nèi)容未能認真如實回答，甚至未導致出現(xiàn)未如實告知重要事項的情況。部分保險代理人回避健康詢問1.模糊保險的性質(zhì)誤導銷售。部分保險銷售人員以理財或存款之名模糊壽險的性質(zhì)，將分紅型保險、兩全型保險、年金保險推介為儲蓄存款或者理財產(chǎn)品，并口頭承諾到期全額退保并支付利息或者每年領(lǐng)取收益到期返本，導致部分投保人受到誤導陷入錯誤認識而投保。此外還存在曲解保單現(xiàn)金價值，將保單現(xiàn)金價值宣傳為收益，引發(fā)糾2.隱瞞與保險合同有關(guān)的重要情況。部分銷售人員為快速完成投1保流程，回避有關(guān)疾病定義、責任免除、退保、投資風險等事項的解釋說明，對重大疾病保險不予理賠的常見疾病未做提示說明，對壽險代投保人勾選健康詢問內(nèi)容而未向投保人告知，或者欺騙投保人如實人身保險合同糾紛在合同履行階段的問題通常表現(xiàn)為，投保人是1.部分投保人疏于關(guān)注合同義務(wù)。實踐中，部分投保人存在未按期交納保險費導致合同效力中止的后果。此外，在涉及年金險、兩全保險等人壽保險產(chǎn)品的保險費交納問題上，因該類人壽保險產(chǎn)品兼具分紅賬戶等設(shè)置，投保人交納的保險費會轉(zhuǎn)入萬能賬戶并計算收益，而保險條款中通常存在以萬能賬戶中的現(xiàn)金價值墊交保險費的約定。2.保險合同履行過程中基于錯誤意思表示作出的退保行為。實踐中，部分保險業(yè)務(wù)員、經(jīng)紀人向已經(jīng)投保了人身保險產(chǎn)品的保險消費誤導保險消費者將已投保多年的人身保險產(chǎn)品退保，轉(zhuǎn)投其他人身保1險產(chǎn)品的行為。投保人一方面在退保過程中僅收取了現(xiàn)金價值，產(chǎn)生了退保損失，另一方面如轉(zhuǎn)投的人身保險產(chǎn)品存在保險產(chǎn)品特征不符合投保人需求、保費金額過高等問題時，又會面臨解除合同僅能收取免責條款是減輕或免除保險人保險責任的條款。審判實踐中，就保險合同中責任免除部分之外的散見于保險合同之中的疾病定義、保險責任、保險期間、理賠材料等其他條款的性質(zhì)，屬于保險責任條款1.限縮保險責任設(shè)置免責條款。以重疾險為例，保險人往往通過列舉的方式確定承保的疾病種類，又通過疾病釋義的方法對具體的疾病進行定義和說明，一些保險人在對承保疾病進行定義時對保險責任進行限縮，例如將“因腎上腺皮脂腺瘤切除腎上腺”定義為“醛固酮將庫欣綜合征及皮質(zhì)醇增多等導致的腎上腺皮脂腺瘤切除腎上腺排除2.增加賠付條件設(shè)置免責條款。健康保險中，部分保險人在疾病定義條款中除要求確診疾病外，還在賠付條件中對并發(fā)癥種類、治療方式進行限制。以“I型糖尿病”為例，除要求由醫(yī)生明確診斷外，還要求同時滿足“植入心臟起搏器治療心臟病”或“因壞疽需切除一只或以上腳趾”中至少一項方能賠付，其二次限定賠付條件符合免責1人身保險合同條款往往含有大量保險、醫(yī)學及法律專業(yè)術(shù)語，極但在實踐中對于何為“通常理解”，是否適用不利解釋，當事人往往1.條款解釋不符合合理期待。由于語言的多義性、表述上的非目的性，往往會導致對合同用語理解上的歧義。例如在保險人與被保險人就是否符合保險合同約定的疾病狀態(tài)理解存在分歧時，保險人通常會對條款詞句進行機械解釋，但該解釋有時會出現(xiàn)與一般人理解的通2.表意不明導致理解分歧。健康保險合同中，往往涉及疾病的定義，但由于疾病種類繁多，語言表述的有限性，極易產(chǎn)生理解分歧。以交界性腫瘤是否屬于惡性腫瘤為例，在重疾險保險合同中對于惡性腫瘤一般采用定義加排除的方式進行釋義，根據(jù)定義無法得出交界性意外傷害通常指遭受外來的、突發(fā)的、非本意、非疾病的客觀事件致使身體受到傷害，實踐中，各方當事人通常對上述要件的理解產(chǎn)意制造保險事故）、疾病而言的，作為一種消極要件，被保險人或其繼承人難以舉證。例如，在被保險人發(fā)生心源性猝死、心臟驟停等突然死亡時，公安機關(guān)、醫(yī)院未記載具體死亡原因時，死因為疾病還是1其他，保險人也難以舉證。對于飲酒、高原反應(yīng)等導致的身體機能異常，屬于不可預見的、外來因素還是可以預見的、內(nèi)在因素，雙方當2.因果關(guān)系的認定難題。對同一事故存在多個致?lián)p原因，既有承保風險又有除外風險時，以最初的原因作為事故的近因，還是以原因形成的時間順序作為事故的決定性原因，實踐中存在不同的因果關(guān)系認識。因果關(guān)系認定的不統(tǒng)一，原因在于標的危險的多樣性與保險人承擔風險范圍的有限性之間無法調(diào)和。在“多因一果”情形下，如何由于信息的不對稱性，投保人自身知識及能力的局限，具有儲蓄理財性質(zhì)的人身保險的銷售主要依賴產(chǎn)品銷售者的推介和說明。投保人應(yīng)在充分了解產(chǎn)品性質(zhì)及風險的基礎(chǔ)上作出締約判斷，并承擔締約后產(chǎn)生的風險。保險銷售機構(gòu)作為賣方是否應(yīng)當承擔告知說明、適當推薦義務(wù)，以及是否需要了解投保人的財產(chǎn)狀況、投資狀況和購買保險的信息等，實踐中存在不同認識?？隙ㄓ^點認為，保險人需要了解投保人的職業(yè)、收入、投保經(jīng)驗等，投資型保險需要進行風險承受能力調(diào)查。否定觀點認為保險的性質(zhì)為損失填補，即便是分紅型、投資型保險，也無法脫離保險的保障功能，風險屬于低風險，不應(yīng)適用適1為統(tǒng)一裁判尺度，朝陽法院對前述典型問題進行梳理總結(jié)，對保險人的提示說明、健康詢問義務(wù)，投保人如實告知義務(wù)，免責條款的《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》（以下簡稱保險法司法解釋二）第十一條、十二條、十三條對提示及明確說明義務(wù)的履行進行了具體規(guī)定。對于保險人的提示1.應(yīng)以醒目方式提示，使投保人能夠注意到免責條款的存在。提示的方式不限于文字、字體、符號等加大、加黑、加粗、下劃線等方式。對于需要特殊提示的免責條款，除了字體采取加黑加粗的方式提示外，更應(yīng)采用更為醒目的提示方式，如符號、特殊顏色、重要告知2.應(yīng)以常人能夠理解的方式解釋說明，使投保人實質(zhì)性了解條款有達到使投保人明了保險條款的真實含義和法律后果，才能認定為盡3.應(yīng)在訂立合同時主動履行提示及明確說明義務(wù)。保險人需證明提示說明義務(wù)的履行是針對涉案投保人，即能回溯到訂立保險合同時1涉案投保人的投保流程、送達條款及閱讀憑證等。除投保人簽字的確認書外，保險人還可提交錄音、錄像等多種證據(jù)予以證明投保人的知悉情況。線上投保的情形下，保險人可以提交其設(shè)置的投保流程、保險條款是否為強制性彈出、是否需要全文閱讀保險條款、免責事項說明、如實告知內(nèi)容、是否設(shè)置最短閱讀時間等，以保障保險合同向投保險法第十六條規(guī)定的健康詢問與如實告知密不可分，投保人的1.健康詢問事項屬于對投保人有重大利害關(guān)系的格式條款，保險人應(yīng)當采取合理的方式提示投保人注意并進行2.健康詢問術(shù)語應(yīng)明確具體，采用常人能夠理解的用語。如健康詢問需對確診、罹患、疑似等概念的涵義予以解釋，對易產(chǎn)生歧義的醫(yī)學用語作出列舉式及排除式規(guī)定，對健康詢問問題清晰明確。例如3.健康詢問范圍產(chǎn)生爭議時，通常由保險人承擔舉證責任。保險人須舉證證明向投保人進行了明確的詢問，且健康詢問內(nèi)容明確、具體，具有針對性，且需結(jié)合線上線下投保過程、投保人的年齡、頁面設(shè)置方式等具體分析。實踐中，保險人可提供強制閱讀及提示閱讀的視頻回溯等證據(jù)以證明完成了舉證。投保人如有證據(jù)能夠證明保險銷1售人員回避健康詢問問題，代為勾選后未告知投保人，阻礙投保人履1.如實告知限于保險人的明確詢問，在保險人未完成健康詢問舉證義務(wù)時，不應(yīng)認定投保人違反如實告知義務(wù)。審理中，須審查投保檢或者就診時醫(yī)生均未作任何建議，該等情形通常不應(yīng)視為既往病。下不應(yīng)認定為“帶病投?！薄Ｈ缤侗Ｈ舜嬖诿鞔_詢問的甲狀腺結(jié)節(jié)、膽囊炎，而投保人未告知，則可能會認定為投保人“帶病投保”，保2.須審查投保人未告知的內(nèi)容與保險事故之間是否存在關(guān)聯(lián)關(guān)系。未告知的事實應(yīng)為重要事實，必須是足以影響到保險人是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的重要事項，即投保人未告知的內(nèi)容與保險事故之間存在關(guān)聯(lián)關(guān)系。如投保人投保了分紅型保險、年金保險，健康詢問中的“是否患有高血壓”等問題，投保人未如實告知，與保險理在兩年內(nèi)不至相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)就診，故意規(guī)避兩年內(nèi)保險人可依法解除11.保險代理人、保險銷售人員因虛假承諾、夸大宣傳等行為，使得投保人陷入錯誤認識，繼續(xù)履行合同顯失公平時，投保人可以在法定期限內(nèi)行使撤銷權(quán)，主張保險人構(gòu)成欺詐或者重大誤解從而撤銷保2.保險代理人、保險銷售人員以個人名義做出給付傭金、禮品贈送等違規(guī)承諾，該行為不應(yīng)及于保險人。保險代理人的違規(guī)行為不影1.投保人應(yīng)嚴格按照我國保險法第十四條的規(guī)定及保險合同的約定履行交付保險費的基本義務(wù)，該義務(wù)不因保險人未及時或適當通知2.投保人在履行交納保險費義務(wù)的過程中，如存在以萬能賬戶余額、現(xiàn)金價值等墊交保險費的約定，因墊交保險費是否成功關(guān)系保險合同的效力問題，故對于與墊交保險費相關(guān)合同條款的審查過程中，需要判斷保險人是否進行了提示及明確說明義務(wù)；如涉及以保單辦理否對現(xiàn)金價值的變化情況及對墊交保險費的影響進行了提示和明確說3.對保險合同履行過程中退保轉(zhuǎn)投其他人身保險產(chǎn)品的情況，人民法院結(jié)合各方的舉證情況，將重點審查是否存在欺詐、誤導、夸大銷售的事實情形，如通過證據(jù)能夠認定退保系投保人基于錯誤認知作出的意思表示，應(yīng)依法保障投保人的合法權(quán)益，撤銷合同并判決退還1保險責任條款和免責條款均關(guān)系到保險人責任范圍的劃定，兩種條款的區(qū)分不應(yīng)以其在保險合同中的章節(jié)位置來判斷，而是要實質(zhì)審查相關(guān)條款是否實質(zhì)地、不合理地減輕或免除了保險責任，并結(jié)合案件具體情況，綜合考慮被保險人與保險人之間的利益平衡、公平原則1.警惕保險人隱形限縮保險責任。以“因腎上腺皮脂腺瘤切除腎上腺”定義條款為例，腎上腺皮脂腺瘤的發(fā)病原因并不局限于醛固酮增多癥，而在保險條款設(shè)計并作具體定義時，保險人將“因腎上腺皮脂腺瘤切除腎上腺”限縮為“醛固酮分泌過多而產(chǎn)生的繼發(fā)性惡性高血壓而實際實施了腎上腺切除手術(shù)”，即將腎上腺皮脂腺瘤的發(fā)病原因限縮為醛固酮增多癥一種，該條款實際免除或減輕了保險人的保險2.拒絕保險人隱形抬高理賠門檻。例如在對“I型糖尿病”釋義時限縮并發(fā)癥類型，此類定義條款從形式上看不屬于免責條款，但因保險人未就免責條款進行提示說明義務(wù)進行充分舉證的情況下，以相1.當出現(xiàn)文字歧義時，應(yīng)通過文義解釋、體系解釋、目的解釋的方法進行解釋。在保險人與被保險人就是否符合保險合同約定的疾病1狀態(tài)理解存在分歧時，應(yīng)從合同解釋角度出發(fā)，采取通常理解，使條2.在通常理解無法解決爭議的情況下，可將不利解釋規(guī)則作為一種輔助手段進行解釋。不利解釋規(guī)則的適用以保險條款存在兩種以上審判實踐中應(yīng)區(qū)分“一方對條款的主觀解讀”與“條款文義的多種合理解釋”之間的區(qū)別，應(yīng)根據(jù)醫(yī)學領(lǐng)域的通用含義進行解釋，避免不1.關(guān)于舉證責任。一方面，保險人并未親歷事故的發(fā)生，保險金請求權(quán)人對于事故過程的參與度更高，更容易獲得與事故有關(guān)的證明保險金請求權(quán)人應(yīng)當提供證據(jù)證明保險事故的性質(zhì)和原因為保險合同約定的意外傷害。另一方面，對保險金請求權(quán)人的該種舉證責任要求不宜過于嚴苛，能夠達到初步證明事故滿足意外傷害的四要件即可。普通公眾通常缺乏專業(yè)醫(yī)學知識，如能夠提交醫(yī)院證明、刑事報案材料、公安機關(guān)結(jié)案報告等初步證據(jù)，證明被保險人并非自殺，符合常保險人需提供相應(yīng)證據(jù)予以佐證，如保險人提供了證據(jù)證明保險事故2.近因原則的把握。當數(shù)個原因共同致害時，數(shù)個原因連續(xù)未中斷且相互依存時，最初的原因為近因。當多個原因類型相同，相互獨2立，共同導致事故發(fā)生，則多個原因均為近因。如多個原因類型不相同，有承保原因也有非承保原因，則需要考慮承保原因與非承保原因的邏輯，如承保原因?qū)е铝朔浅斜Ｔ?，則承保原因是近因。在后因為前因的自然延續(xù)時，如前因為承保事由，則前因為近因。當無法區(qū)分承保原因還是非承保原因致?lián)p，原因真?zhèn)尾幻鲿r，可參照《最高人《關(guān)于加強銀行代理壽險業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)調(diào)整促進銀行代理壽險業(yè)務(wù)健業(yè)銀行代理保險業(yè)務(wù)管理辦法》等部門規(guī)章和規(guī)范均要求對投保人進適的保險產(chǎn)品銷售給有需求和承受能力的客戶。國家金融監(jiān)督管理總局發(fā)布的《關(guān)于大力發(fā)展商業(yè)保險年金有關(guān)事項的通知》亦強調(diào)年金保險和兩全保險產(chǎn)品收益水平與客戶風險偏好相匹配?！躲y行保險機《金融機構(gòu)產(chǎn)品適當性管理辦法（征求意見稿）》中，要求對投保人進行需求分析及財務(wù)支付水平評估，銷售投資連結(jié)型保險產(chǎn)品，需開展產(chǎn)品風險評級和投保人風險承受能力評估。因此，保險人在銷售投資型保險產(chǎn)品時，應(yīng)當充分履行適當性義務(wù)，具體包括對投保人進行風險承受能力測評，充分履行產(chǎn)品風險的告知說明義務(wù)，并將合適的費者風險認知、風險偏好和風險承受能力測2朝陽法院堅持和發(fā)展新時代“楓橋經(jīng)驗”，完善人身保險合同糾紛案件矛盾糾紛調(diào)處化解機制，拓寬人身保險合同糾紛多元化解新路焦人身保險合同糾紛的預防化解，指導保險領(lǐng)域行業(yè)性、專業(yè)性人民調(diào)解委員會及調(diào)解中心開展調(diào)解工作，形成審判人員與調(diào)解員的1+1指導模式。強化司法確認效能，以典型案例示范等方式，增強司法確認的權(quán)威性與公信力。朝陽法院就人身保險合同糾紛案件持續(xù)委托調(diào)解組織進行調(diào)解，成功促成“海外務(wù)工遭受意外傷害被拒案”等多起人身保險合同糾紛案件達成調(diào)解，有效提升調(diào)解質(zhì)效，促進矛盾糾紛朝陽法院為人身保險合同糾紛案件訴訟主體提供全流程訴訟便利。隨著立案途徑的日益多樣，線下、郵寄、網(wǎng)上立案的方式充分滿足了群眾的訴求。在案件受理后，向當事人提供線上送達便利，方便當事人接收訴訟材料、各類通知書及裁判文書，提高了當事人簽收訴訟材料的便捷程度。發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)庭審的便捷優(yōu)勢，人身保險合同糾紛案件中，部分保險消費者身患疾病、行動不便，互聯(lián)網(wǎng)庭審既為其提供了參加訴訟的便利條件，同時節(jié)約了訴訟成本。不斷完善的便利當事人訴訟工作機制，為人身保險合同糾紛爭議各方提供了優(yōu)質(zhì)、高效2人身保險合同糾紛存在產(chǎn)品復合化、多樣化，條款設(shè)計專業(yè)化、保險標的關(guān)乎人民群眾身體健康等特點?；诖?，朝陽法院依托專業(yè)化金融商事審判庭建設(shè)，開展人身保險合同糾紛案件的專業(yè)化審理。探索運用人身保險合同糾紛醫(yī)學專家?guī)?，通過醫(yī)學專家?guī)旖鉀Q涉及疾病定義、分類、診療方式等醫(yī)學專業(yè)問題，解決法律認定困境。庭室準識別訴爭焦點，定期形成審判提示，提升精細化審判水平。加強人衛(wèi)工上班途中受傷理賠被拒案”“保險代理人欺詐保險投資者案”等多起人身保險合同糾紛案件，獲得良好的審判效果及媒體廣泛關(guān)注。以人身保險合同糾紛案件審判工作中發(fā)現(xiàn)的問題為源，向保險公司、監(jiān)管部門等主體發(fā)送司法建議，反映案件審理中發(fā)現(xiàn)的展業(yè)不規(guī)范、內(nèi)部管理漏洞、監(jiān)管制度落實不到位等問題，有效推動保險機構(gòu)合法人身保險合同糾紛案件的妥善審理關(guān)乎保險消費者合法權(quán)益保護，人身保險行業(yè)的健康發(fā)展關(guān)乎社會保障體系建設(shè)。朝陽法院在人身保險糾紛案件的審理中，以平等、誠信等社會主義核心價值觀為根本遵循，發(fā)揮司法裁判對社會行為的指引作用。積極落實保險的人民性要求，嚴格審查保險人提示說明義務(wù)及健康詢問義務(wù)的履行，切實2對案件審理過程中發(fā)現(xiàn)的不當拒賠情形，積極與監(jiān)管部門和保險人溝保險人與保險消費者存在信息掌握及締約能力的差異。保險人長期從事保險業(yè)務(wù)，設(shè)計并制定保險產(chǎn)品的條款、細則、風險評估等專業(yè)內(nèi)容，掌握著保險產(chǎn)品的全部信息、設(shè)計原理、盈利模式。保險消費者僅能通過保險人的介紹和有限的宣傳資料來了解保險產(chǎn)品。人身保險合同作為格式合同，保險人在制定條款時，通常會更多地考慮自身的利益和風險控制，保險消費者幾乎沒有合同條款的修改和協(xié)商空間。有鑒于此，法院在審理人身保險合同糾紛案件時，秉持加強保護保險行業(yè)具有較強的社會性和公共性，承擔著分散社會風險、促進經(jīng)濟社會穩(wěn)定的重要功能。朝陽法院在人身保險糾紛案件的審理過程中，始終堅持平等保護保險消費者、保險公司等主體合法權(quán)益。在規(guī)制“帶病投保”、保險欺詐、惡意索賠等不誠信投保及理賠行為，避免保險公司因不合理的賠付壓力，影響其正常經(jīng)營，以審判工作助2業(yè)的穩(wěn)步發(fā)展、人民群眾養(yǎng)老、醫(yī)療、意外保障等需求的日益增長，妥善化解人身保險合同糾紛案件、促進人身保險行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展有賴于多方匯聚合力。通過對人身保險合同糾紛領(lǐng)域問題的梳理和分析，審判實踐反映出部分保險人在展業(yè)中存在的各項問題，如條款表意模糊、不規(guī)范銷售、無可回溯記錄、不當拒賠等。監(jiān)管部門應(yīng)重點加強互聯(lián)網(wǎng)展業(yè)的規(guī)范，并通過定期發(fā)布負面清單，對不規(guī)范行為進行了有效監(jiān)控和提示。建議監(jiān)管部門繼續(xù)強化以負面清單的方式對人一方面督促存量問題產(chǎn)品進行規(guī)范性整改，另一方面進一步為保險公司在未來的產(chǎn)品設(shè)計上提供規(guī)范性指引。通過監(jiān)管部門與司法機關(guān)協(xié)同工作機制，以司法審判中發(fā)現(xiàn)的問題進一步擴容負面清單，合力織對于司法實踐中頻繁暴露出的違規(guī)銷售問題，監(jiān)管部門應(yīng)就多渠道、多主體的銷售行為進行全面、深入監(jiān)管，對涉及投保人反映的不規(guī)范銷售行為以及司法機關(guān)審查發(fā)現(xiàn)的虛假銷售等情形，監(jiān)管部門應(yīng)2加大對相關(guān)主體違規(guī)行為的懲處力度，提高保險公司、保險代理人、人身保險合同糾紛案件在訴訟中的調(diào)解、撤訴率較高，訴前及訴中暢通的調(diào)解渠道能夠有效化解糾紛。行業(yè)協(xié)會對于保險公司的展業(yè)發(fā)揮著重要的指導作用，在保險合同的履行及理賠等環(huán)節(jié)發(fā)生爭議、保險消費者向監(jiān)管部門投訴、舉報的過程中，行業(yè)協(xié)會應(yīng)積極參與并組織調(diào)解，促進糾紛的前端化解，提高人身保險合同糾紛案件訴前解保險行業(yè)協(xié)會涵蓋保險公司、保險中介機構(gòu)等大量會員單位，在督促會員自律、促進行業(yè)發(fā)展上發(fā)揮著重要作用。行業(yè)協(xié)會應(yīng)廣泛匯集保險市場信息、展業(yè)風險問題，促進保險行業(yè)業(yè)內(nèi)交流，針對交易實踐中高發(fā)的爭議問題，牽頭制定詳盡、嚴謹?shù)男袠I(yè)自律標準，推動保險人在銷售環(huán)節(jié)的虛假、夸大等違規(guī)銷售行為是人身保險合同提升對保險公司業(yè)務(wù)人員、代理機構(gòu)、經(jīng)紀機構(gòu)、銀行銷售渠道的全覆蓋管理；避免模糊保險性質(zhì)、夸大收益、阻礙如實告知等片面追求業(yè)績回報的不盡職銷售行為；在銷售具有投資理財功能的人身保險產(chǎn)品的過程中，充分了解投保人的身份及收入情況，履行銷售適當性義2務(wù)，避免因誘導客戶過度投保導致的退保糾紛；涉及身故保險金的保險產(chǎn)品，應(yīng)當嚴格遵守保險法第三十四條的規(guī)定，取得被保險人的同意及認可。持續(xù)提升銷售管理水平，升級改造業(yè)務(wù)系統(tǒng)，提供可靠設(shè)備保障，強化銷售過程中資料展示、產(chǎn)品說明義務(wù)的履行；以嵌入語音播報、彈窗提示等方式確保充分履行提示說明義務(wù)，避免提示告知流于形式。同時注重對提示說明行為的證據(jù)保存，保證可回溯資料的隨著互聯(lián)網(wǎng)投保方式的廣泛適用，因互聯(lián)網(wǎng)投保流程不完善引發(fā)的爭議不斷涌現(xiàn)，我們建議在互聯(lián)網(wǎng)投保流程的設(shè)計上，需要實現(xiàn)讓保險消費者直觀、清晰地掌握重要條款內(nèi)容的效果。對于健康詢問、議以語音提示、彈窗、箭頭指引等更加明顯的方式保障保險消費者的知情權(quán)。在數(shù)據(jù)存儲及證據(jù)留存上，僅后期演示視頻、投保人在聲明處進行了勾選等證據(jù)證明力較低，通常無法單獨據(jù)此認定保險人盡到了健康詢問、提示及明確說明義務(wù)；建議保險人提高數(shù)據(jù)存儲水平和證據(jù)留存意識，以針對涉案投保人的雙錄、可回溯線上投保流程的方人身保險合同糾紛案件中，保險人未盡健康詢問、提示及明確說明義務(wù)是多數(shù)案件的主要成因和訴爭焦點，也是案件審理的重點。建議保險人對此問題重點關(guān)注，優(yōu)化健康詢問部分的內(nèi)容及結(jié)構(gòu)設(shè)計，2健康詢問的問題應(yīng)明確、有針對性，詢問內(nèi)容應(yīng)突出體現(xiàn)于需要閱讀及易產(chǎn)生歧義、缺乏明確判斷標準的術(shù)語及表述，應(yīng)進行合理提示及解釋說明；涉及“是”或“否”的選擇，應(yīng)當增加投保人進一步詳細對于免責條款的認定遵從實質(zhì)性審查原則，因此保險人在提示及明確說明義務(wù)的履行上，除明確載明為“免責條款”的內(nèi)容外，對于審判實踐中的爭議多發(fā)點，如疾病定義條款、壽險的領(lǐng)取條件、退保儲蓄、理財型人身保險產(chǎn)品保費金額高、繳費期間長、產(chǎn)品設(shè)計較為復雜，隨著人們儲蓄、理財需要的日益增長，該類產(chǎn)品涉及的糾紛日益涌現(xiàn)。保險公司需提高全流程服務(wù)水平，銷售環(huán)節(jié)避免夸大收及被保險人身故條款時應(yīng)由被保險人同意；合同履行過程中依約扣收保費，加強對業(yè)務(wù)人員的監(jiān)管，嚴防隨意變更繳費方式騙取保費的違法行為；涉及退保及現(xiàn)金價值領(lǐng)取問題時，充分解釋說明，輔助被保意外險等多種類型的人身保險產(chǎn)品，不同產(chǎn)品側(cè)重不同的保險金給付條件和風險保障特征，保險消費者應(yīng)結(jié)合自身保障需求、資金流動性2及持續(xù)交費能力，理性做出選擇，避免受高收益、高流動性、有返點通過正規(guī)渠道購買，并通過正規(guī)渠道，如保險行業(yè)協(xié)會網(wǎng)站、保險公保費支付、猶豫期、減保退保等重要條款內(nèi)容，避免不加閱讀便直接保險是一種典型的射幸合同，投保人以花費少量保費為代價，用來分散不確定的風險，避免更大的損失，保險人則根據(jù)大數(shù)法則確定保費的定價和風險分配。因此，保險活動要求保險消費者秉承最大誠信原則，積極履行如實告知義務(wù)。保險消費者應(yīng)當樹立對健康詢問內(nèi)則將面臨保險拒賠的后果。既往病史、過往就診情況、已投保險情況等均屬于可能影響保險人是否承保及保險費率的重要事項，保險消費者在履行如實告知義務(wù)時，如存在對相關(guān)用語不理解、需要告知的事項不明確等問題時，應(yīng)及時提出疑問并要求銷售主體進行解釋說明。另外，保險消費者應(yīng)杜絕“帶病投?！钡膬e幸心理，明知已經(jīng)患有疾依約支付保險費是投保人在保險合同下的主要義務(wù)。一方面，投保人應(yīng)按約定的期限支付保險費。遲延支付保費、斷交保費會涉及保另一方面，投保人應(yīng)妥善慎重處理資金交付事項，涉及如保費支付方2式、場所、代辦人員的變更，應(yīng)首先核實真實性，避免將保費交付其他第三方或業(yè)務(wù)人員個人賬戶，防止資金流向犯罪嫌疑人。超過猶豫期退保時，保險公司通常會扣除一定費用后退還保單的現(xiàn)金價值，將對投保人造成資金損失；尤其涉及將已有產(chǎn)品退保后轉(zhuǎn)投其他保險產(chǎn)品時，應(yīng)警惕主動推介退保咨詢業(yè)務(wù)、慫恿退保的組織或個人，避免保險消費者應(yīng)通過保險單及保險合同中的簽發(fā)機構(gòu)、保險人簽章等信息準確識別人身保險產(chǎn)品的保險人主體，如互聯(lián)網(wǎng)投保下無法準確識別承保主體，可在事前向保險公司進行核實。此外，還要注重提高證據(jù)意識。對于投保階段保險產(chǎn)品的宣傳材料、銷售人員的推介過程、保險金及現(xiàn)金價值領(lǐng)取條件等的介紹內(nèi)容，以及投保人告知健康情況的溝通記錄、發(fā)生保險事故后的報險情況等內(nèi)容，應(yīng)注重證據(jù)的3【案例一】保險公司應(yīng)主動履行健康詢問義務(wù)【基本案情】患有尿毒癥，因某保險公司以曹某在投保前患有慢性腎病拒賠，故曹【裁判理由及結(jié)果】北京市朝陽區(qū)人民法院經(jīng)審理認為，根據(jù)保險法第十六條第一款及保險法司法解釋二第六條規(guī)定，投保人的如實告知與保險人的詢問具有強關(guān)聯(lián)性。保險公司的主動詢問在先，保險人主動詢問健康事項后。即投保人負有如實告知義務(wù)，但投保人如實告知義務(wù)的范圍限于公司未提供投保當時的回溯視頻及后續(xù)兩年續(xù)保時的流程，無法證明北京市朝陽區(qū)人民法院判決：某保險公司向曹某支付保險金44386.33元。判決作出后，雙方當事人均未提起上訴，一審判決已【典型意義】3保險法第十六條規(guī)定的投保人的如實告知義務(wù)屬于有限告知，告知范圍限于保險公司詢問的范圍及內(nèi)容。實踐中，部分保險公司怠于履行健康詢問義務(wù)或詢問內(nèi)容不夠精準、明確。本案提示保險公司應(yīng)投保人明確知悉健康詢問的具體內(nèi)容，采取錄音、錄像、操作軌跡記3【案例二】健康告知內(nèi)容屬于對投保人有重大利害關(guān)系的格式條款【基本案情】兩全保險（分紅型），身故保險金受益人為被保險人身故時生存的配，（題中又分項列舉了若干小問題，所有問題都勾選了“否”（勾選樣態(tài)），醫(yī)學證明（推斷）書》，載明死亡原因為心源性猝死。湯甲死亡時繼承人包括高某、湯乙、湯丙。湯丙和湯乙放棄了對保險合同項下權(quán)益司認為湯甲投保前患有糖尿病、失眠、腎病，因重大過失未履行如實告知義務(wù)拒賠，同意退還保險費30萬元。高某認為身故保險金應(yīng)為【裁判理由及結(jié)果】北京市朝陽區(qū)人民法院經(jīng)審理認為，根據(jù)保險法第十六條規(guī)定，如實告知的義務(wù)包括兩方面，一是保險人負有主動詢問義務(wù)，二是投3保人負有如實告知義務(wù)。首先，本案健康告知及說明內(nèi)嵌在保險合同中，健康告知事項雖勾選了否，無法判斷為事先印制還是投保人手動勾選，且健康告知下方亦無投保人簽字確認。雖然保險合同尾部顯示資料下方，字體狹小，告知事項后陸續(xù)有投保須知、投保人、被保險保人聲明》《兩全保險（分紅型）產(chǎn)品說明書》等章節(jié)內(nèi)容。在內(nèi)容龐雜的保險合同體例下，“否”的勾選字跡整齊劃一，呈現(xiàn)出印制形態(tài)，即便有告知事項勾選的“否”，也無法證明該內(nèi)容為投保人所勾選。其次，某保險公司提交了《保險合同電子送達回執(zhí)》《新契約微信回訪問卷》，但回執(zhí)和問卷是對送達保險合同以及對保險條款進行提示、明確說明的確認，并未單獨對健康告知事項進行詢問，即便湯甲在相關(guān)回執(zhí)和問卷上簽字也無法證明某保險公司在投保時向湯甲詢問了有關(guān)保險標的、被保險人的有關(guān)情況或影響保險費的情況，故現(xiàn)有證據(jù)無法證明某保險公司對湯甲進行了健康詢問。在此基礎(chǔ)上，保審理認為，“健康告知及說明”項下的內(nèi)容屬于重大利害關(guān)系的格式條款，某保險公司未舉證證明其已經(jīng)合理履行健康事項詢問和說明義【典型意義】保險合同專業(yè)性較強，基本上均系格式條款，尤其是對于當前廣3泛采用的電子投保形式，受限于知識、年齡和健康等因素，投保人對于保險合同條款內(nèi)容的理解可能存在偏差、誤解。如果保險人未能充分履行詢問、提示和說明義務(wù)，容易導致被保險人、受益人在保險事有專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢的保險人應(yīng)當對涉及投保人重大利益的條款進行詢問和說明，以使最終成立的保險合同建立在雙方充分理解合同條款含義3【案例三】健康告知條款歧義情形下投保人如實告知義務(wù)的認定【基本案情】保百萬醫(yī)療險。投保時，某保險公司以格式化的健康告知條款對肖某進行健康詢問，詢問事項包括被保險人李某目前或過往是否患有“2實告知2級高血壓病史為由拒賠。雙方對于健康詢問中“收縮某和李某認為某保險公司在投保時和理賠時對該條款作出了不同解【裁判理由及結(jié)果】北京市朝陽區(qū)人民法院經(jīng)審理認為，根據(jù)保險法司法解釋二第六條規(guī)定，投保人的告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。當事人對詢問范圍及內(nèi)容有爭議的，保險人負舉證責任。本案投保時，某保險于100mmHg”，現(xiàn)雙方對健康告知中收縮壓與舒張壓之間關(guān)系為“且”或“或”存在爭議。因上述詢問系某保險公司系以格式健康告知條款3形式進行，根據(jù)保險法第三十條，保險人與投保人、被保險人或者受 益人對格式條款存在爭議的，應(yīng)當按照通常理解予以解釋，對合同條 難準確理解詢問條款的內(nèi)涵及外延。故上述健康告知條款應(yīng)當作出有 利于被保險人的解釋，此處“2級以上高血壓”應(yīng)理解為收縮壓大于 主張肖某故意不履行關(guān)于二級高血壓的如實告知義務(wù)，進而行使合同 解除權(quán)、拒賠保險金，缺乏合同及法律依據(jù)。案涉事故發(fā)生于保險期 間、屬于約定的保險責任，某保險公司應(yīng)按約定向被保險人李某賠償 但其提交的證據(jù)不足以充分證明存在《中華人民共和國消費者權(quán)益保 北京市朝陽區(qū)人民法院判決：一、某保險公司向李某支付保險金肖某、李某及某保險公司均不服一審判決，提起上訴。北京金融法院3【典型意義】本案系健康詢問條款存在歧義情形下投保人如實告知義務(wù)認定的典型案例，對厘清如實告知義務(wù)邊界、平衡保險雙方權(quán)益、規(guī)范保險條款設(shè)計具有指導意義。法院依據(jù)保險法第三十條及保險法司法解釋二第六條，強調(diào)保險公司作為格式條款提供方對格式條款負有明確說明義務(wù)，條款歧義時應(yīng)作有利于被保險人的解釋。案涉“2級以上高血壓”的界定存在“且”“或”兩種理解，法院結(jié)合保險術(shù)語專業(yè)性及投保人認知能力，采納對被保險人有利解釋，認定“2級以上高血保人告知義務(wù)范圍，體現(xiàn)司法對消費者合理信賴的保護。同時，本案反映出健康告知條款表述不嚴謹、專業(yè)術(shù)語未通俗化等問題，敦促保險機構(gòu)優(yōu)化條款表述，采用“且”“或”等明確邏輯詞，減少爭議空【案例四】投保人應(yīng)履行如實告知義務(wù)3【基本案情】司醫(yī)療保險及重大疾病保險。保險單“健康告知”部分詢問被保險人是否患有惡性腫瘤、良性腫瘤等，投保人確認無相關(guān)情況。付某某于向某保險公司申請理賠住院費用及重大疾病保險金。某保險公司于肌瘤，投保時未告知，故解除保險合同并退還保費，此次理賠不予賠【裁判理由及結(jié)果】北京市朝陽區(qū)人民法院經(jīng)審理認為，景某某投保時，某保險公司明確詢問被保險人是否患有“惡性腫瘤、良性腫瘤”，而子宮肌瘤為某關(guān)于某保險公司未就被保險人是否患有子宮肌瘤的情況進行詢問的保險公司不能據(jù)此判斷被保險人在投保前是否患有相關(guān)疾病。某保險3日向某保險公司申請重疾險理賠，某保險公司足以影響某保險公司決定是否同意承保相關(guān)疾病或者提高保險費率，出解除合同的通知符合保險法的相關(guān)規(guī)定。故對于景某某要求確認上北京市朝陽區(qū)人民法院判決：駁回景某某的訴訟請求。判決【典型意義】保險法第十六條規(guī)定了投保人的如實告知義務(wù)以及投保人違反上述義務(wù)情形下保險人的合同解除權(quán)。本案明確了如實告知義務(wù)的履行階段應(yīng)為投保階段，投保人在申請理賠時披露的被保險人在保險合同成立后出現(xiàn)的健康狀況不能認定為履行如實告知義務(wù)的行為，更不能說明被保險人在保險合同成立前的健康狀況，進而不能據(jù)此起算保險4【案例五】針對案件所涉醫(yī)學專業(yè)問題，法院可通過專家輔助人制度予以輔助查明【基本案情】景某在某保險公司處投?！澳潮Ｖ卮蠹膊”ｋU”，被保險人為郭副主任醫(yī)師作為專家輔助人出庭，發(fā)表專業(yè)意見稱局灶性皮質(zhì)發(fā)育不【裁判理由及結(jié)果】北京市朝陽區(qū)人民法院經(jīng)審理認為，保險合同約定先天性畸形、的畸形類型。主治醫(yī)生在談話錄音中已表達局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良屬先其他先天性畸形項下的病種。郭某出院診斷顯示所患癲癇為癥狀性癲癇，依據(jù)專家輔助人對癥狀性癲癇的解釋，該類癲癇誘發(fā)的病因為腦4病變，郭某在患癥狀性癲癇的同時恰存在局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良的腦病變情況。專家輔助人通過全面查看郭某病歷后認為，郭某所患癲癇系由局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良引起，與局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良有因果關(guān)系。專家輔助人的意見是其基于專業(yè)醫(yī)學知識并結(jié)合郭某實際病情作出的判斷，與郭某出院診斷、主治醫(yī)生基本意見并無矛盾沖突之處，在無相反證據(jù)推翻的情況下，本院對專家輔助人的意見予以采信。郭某所患北京市朝陽區(qū)人民法院判決：駁回郭某全部訴訟請求。郭某不服【典型意義】訴訟法》第八十二條之規(guī)定，經(jīng)當事人申請，通知“具有專門知識”4【案例六】投保人解除保險合同后，保險公司退還的保費金額應(yīng)當以合同約定的現(xiàn)金價值為計算依據(jù)【基本案情】保險合同后附現(xiàn)金價值金額表。投保人簽字上方手寫“本人已閱讀保險條款、產(chǎn)品說明書和投保提示書，了解本產(chǎn)品的特點和保單利益的同日，投保人簽署《人身保險投保提示書》，當中第四項加粗載明：請您了解猶豫期及解除保險合同的有關(guān)約定。一年期以上的人身保險產(chǎn)品一般有猶豫期（投保人、被保險人收到保險合同并書面簽收本費后向您無息返還保險費。若您在猶豫期過后解除保險合同，您會憑證》，備注中載明退還保單現(xiàn)金價值金額為6168.14元。4責任的減少，本人承諾對本次貸款/退減保/萬能部分領(lǐng)取業(yè)務(wù)資金使要求保險公司退還其實際交納保費扣除已退還的現(xiàn)金價值金額部分的【裁判理由及結(jié)果】北京市朝陽區(qū)人民法院經(jīng)審理認為，《人身保險投保提示書》明確載明猶豫期過后解除保險合同，投保人會有一定的損失，并附有現(xiàn)金價值金額表，對于退保的法律后果，隗某某是明知的，但其仍然申險合同》約定退還了隗某某保險單的現(xiàn)金價值?，F(xiàn)隗某某要求某保險公司退還其實際交納保費扣除已退還的現(xiàn)金價值金額部分的剩余保費北京市朝陽區(qū)人民法院判決：駁回原告隗某某的全部訴訟請求?！镜湫鸵饬x】本案系投保人投保后，要求解除保險合同并退還保費的情形。保單的現(xiàn)金價值是指投保人解除保險合同或符合法律規(guī)定條件時，保險人按照保險合同約定應(yīng)退還的金額，又稱“退保價值”，其應(yīng)當區(qū)別不應(yīng)僅關(guān)注保單的收益及分紅情況，還應(yīng)當注意閱讀并理解確定保單現(xiàn)金價值的合同條款。投保人投保后，如超出猶豫期提出退保，退保4金額通常根據(jù)合同約定的現(xiàn)金價值進行計算，并非退還其實際交納的4【案例七】限縮疾病定義條款應(yīng)認定為免責條款【基本案情】約定的第二類重大疾病，則本公司將給付第二類重大疾病保險金。上島素分泌絕對不足引起的慢性血糖升高，并持續(xù)性地依賴外源性胰島定，結(jié)果異常。并須在本合同有效期內(nèi)，滿臟起搏器或切除一只或以上腳趾。某保險公司以周某某所患疾病不符合疾病定義的重大疾病為由拒賠。故周某某訴至法院要求某保險公司【裁判理由及結(jié)果】北京市朝陽區(qū)人民法院經(jīng)審理認為，案涉保險合同約定，被保險人首次確診患有該合同約定的第二類重大疾病，則保險人將給付第二治療心臟病”或“因壞疽需切除一只或以上腳趾”中的一項條件。某保險公司以周某某尚未滿足該兩項條件中的一項為由，主張保險事故4后將終身依賴外源性胰島素的注射，且還需隨時注意各種并發(fā)癥的產(chǎn)有相當?shù)膰乐匦?，且本身就位列案涉保險條款約定的第二類重大疾病范圍內(nèi)。某保險公司要求在確診該疾病后還需同時滿足兩項情形中的【典型意義】保險法司法解釋二第九條規(guī)定責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等，均可構(gòu)成免除保險人責任的條款。除上述情形免責條款的認定不應(yīng)局限于責任免除或者保險責任約定部分，是否為免責條款，應(yīng)從保險條款是否實質(zhì)上減輕、免除保險責任方面進行認定。疾病定義條款限縮保險責任時，應(yīng)認定為免責條款。本案提示保4【案例八】認定院外購藥屬于商業(yè)醫(yī)療險中藥品費的賠付范圍【基本案情】了某醫(yī)療保險，保障項目包括：一般住院醫(yī)療保險金，基本保險金額剔除了張某購買多美素產(chǎn)生的費用。張某提起本案訴訟的請求即要求使用人群少、價格高、醫(yī)院沒有保存條件，醫(yī)院沒有該藥品，所以由醫(yī)院開具了該藥品的處方，張某在院外購買，但在院內(nèi)使用。某保險公司稱依據(jù)保險條款中關(guān)于“對于被保險人在某保險公司指定或認可的醫(yī)療機構(gòu)接受由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)護人員提供的醫(yī)學必需的惡性腫瘤醫(yī)療，對由此發(fā)生的符合通常慣例水平的費用，某保險公司按本合同有關(guān)約定承擔給付保險金的責任”的約定，因張某購買多美素產(chǎn)生【裁判理由及結(jié)果】北京市朝陽區(qū)人民法院經(jīng)審理認為：根據(jù)保險條款關(guān)于惡性腫瘤4醫(yī)療保險金的約定，在某保險公司指定或認可的醫(yī)療機構(gòu)由?？漆t(yī)生確診仍處于惡性腫瘤狀態(tài)的，對于被保險人在某保險公司指定或認可的醫(yī)療機構(gòu)接受由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)護人員提供的醫(yī)學必需的惡性腫瘤醫(yī)療，對由此發(fā)生的符合通常慣例水平的費用，某保險公司按本合同有關(guān)約定承擔給付保險金的責任，其中包含藥品費。涉及張某院外購藥產(chǎn)生的費用，法院認為，張某先后進行的六次院外購藥均是依據(jù)醫(yī)院開具的處方，且從張某提交的出院記錄顯示，該六次購買的藥品均于其在醫(yī)院住院治療期間進行了使用，可見張某購買前述藥品并使用的情況，符合保險條款中關(guān)于“在某保險公司指定或認可的醫(yī)療機構(gòu)接受由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)護人員提供的醫(yī)學必需的惡性腫瘤醫(yī)療”的約定，且案涉藥品的購買系依據(jù)醫(yī)院開具的處方，訴訟中，某保險公司亦認可案涉藥品屬于為治療案涉疾病合理且必須的藥品，也即屬于“符合通常慣例水平的費用”，此為其一；其二，日常生活中患者憑醫(yī)生處方到院外藥房購藥的情況并不少見，就本案而言，結(jié)合張某陳述的案涉藥品價格高、受眾少、不易保存等特點，其依據(jù)醫(yī)生處方前往院外購藥存在客觀性及合理性，故不能僵化的因藥品費用未發(fā)生于指定或認可的醫(yī)療機構(gòu)而否認藥品費用與疾病治療的關(guān)聯(lián)性及費用產(chǎn)生的合理性；其三，從保險條款本身看，保險責任及責任免除條款中，均未直接約定未在指定或認可的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)購買的藥品費不屬于保險責任，亦未明確約定所有的費用都需要在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)產(chǎn)生，某保險公司的抗辯意見亦缺乏合同依據(jù)。綜上，某保險公司拒絕賠付保險北京市朝陽區(qū)人民法院判決：某保險公司向張某支付保險金4【典型意義】本案從保險合同的約定、院外購藥的行為背景及合理性等因素出發(fā)，認定依據(jù)醫(yī)生處方、實際在醫(yī)院使用的院外購藥屬于商業(yè)醫(yī)療險醫(yī)療險的保障目的出發(fā)，結(jié)合當前的醫(yī)療手段、診療方式及用藥情況5【案例九】被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金【基本案情】合同所指的輕癥疾病，本公司按基本保險金額的45%給付輕癥疾病保險金，本合同繼續(xù)有效；本公司豁免自確診之日起本合同剩余各期應(yīng)具體約定：“須由相關(guān)醫(yī)學范疇的?？漆t(yī)生，經(jīng)多導睡眠監(jiān)測儀檢查范某接受監(jiān)測，呼吸暫停低通氣指數(shù)（AH診斷為：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（重度，重度夜間低氧血5不予給付保險金，理由是不構(gòu)成賠償條件。保險公司表示“不構(gòu)成賠償條件”具體是指范某不符合“接受持續(xù)氣道正壓呼吸器（CPAP）之【裁判理由及結(jié)果】北京市朝陽區(qū)人民法院經(jīng)審理認為，本案的爭議焦點在于，范某所患