尿道憩室個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，女，45歲，農(nóng)民，因“排尿后尿道不適3月余，加重伴尿道滴血1周”于2025年3月10日入院。患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)手術(shù)史及藥物過(guò)敏史。（二）病情發(fā)展患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)排尿后尿道不適，伴尿頻、尿急，白天排尿約8-10次，夜間2-3次，無(wú)尿痛、發(fā)熱等癥狀，未予重視，未進(jìn)行特殊治療，期間曾自行服用“三金片”（具體劑量不詳），癥狀無(wú)明顯緩解。1周前上述癥狀加重，出現(xiàn)排尿后尿道滴血，量不多，呈鮮紅色，每日均有發(fā)生，為求進(jìn)一步診治遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“尿道憩室”收入院。（三）檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，尿道口無(wú)紅腫，按壓尿道時(shí)可見(jiàn)少許血性分泌物溢出。尿常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）35/μL，紅細(xì)胞（RBC）28/μL，尿蛋白（PRO）陰性，尿糖（GLU）陰性，亞硝酸鹽（NIT）陽(yáng)性。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例（N%）72%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）4.5×1012/L，血紅蛋白（Hb）130g/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）230×10?/L。泌尿系超聲：于尿道中段可見(jiàn)一大小約1.5cm×1.2cm的囊性無(wú)回聲區(qū)，邊界清，形態(tài)規(guī)則，與尿道相通，CDFI示其內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。尿道鏡檢查：尿道黏膜充血水腫，尿道中段右側(cè)壁可見(jiàn)一憩室開(kāi)口，直徑約0.3cm，內(nèi)可見(jiàn)膿性分泌物及血性液。尿道造影：經(jīng)尿道注入造影劑后，可見(jiàn)尿道中段有一囊狀突出影，大小與超聲檢查基本一致，造影劑可進(jìn)入囊內(nèi)。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛：與尿道憩室炎癥刺激有關(guān)診斷依據(jù)：患者主訴排尿后尿道不適，且癥狀持續(xù)3月余，近期有加重趨勢(shì)。（二）感染：與憩室內(nèi)容物積聚、細(xì)菌滋生有關(guān)診斷依據(jù)：尿常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞及紅細(xì)胞增多，亞硝酸鹽陽(yáng)性；尿道鏡檢查可見(jiàn)膿性分泌物；血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例偏高。（三）焦慮：與疾病癥狀反復(fù)、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)診斷依據(jù)：患者因癥狀持續(xù)不緩解且加重，入院時(shí)情緒較為緊張，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)病情及治療相關(guān)問(wèn)題。（四）知識(shí)缺乏：與對(duì)尿道憩室疾病相關(guān)知識(shí)及治療護(hù)理方法不了解有關(guān)診斷依據(jù)：患者發(fā)病初期未重視病情，未及時(shí)就醫(yī)，自行用藥不規(guī)范，對(duì)疾病的病因、治療及護(hù)理要點(diǎn)缺乏認(rèn)識(shí)。（五）潛在并發(fā)癥：出血加重、尿道狹窄診斷依據(jù)：患者目前已有尿道滴血癥狀，若憩室炎癥進(jìn)一步加重或受到刺激，可能導(dǎo)致出血增多；手術(shù)治療后可能因瘢痕形成等原因引發(fā)尿道狹窄。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)急性疼痛護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者疼痛程度、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間；遵醫(yī)囑給予止痛藥物；指導(dǎo)患者采用放松療法緩解疼痛。目標(biāo)：患者入院后48小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至3分以下（采用數(shù)字評(píng)分法，0分為無(wú)痛，10分為最劇烈疼痛）。（二）針對(duì)感染護(hù)理計(jì)劃：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素控制感染；保持尿道口清潔干燥；觀察尿液顏色、性質(zhì)及量的變化；監(jiān)測(cè)體溫及血常規(guī)等指標(biāo)。目標(biāo)：患者入院后7天內(nèi)體溫恢復(fù)正常，尿常規(guī)檢查白細(xì)胞及紅細(xì)胞恢復(fù)正常范圍，尿道分泌物消失。（三）針對(duì)焦慮護(hù)理計(jì)劃：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心解答其疑問(wèn)；向患者介紹疾病的治療方法及成功案例；鼓勵(lì)家屬給予患者心理支持。目標(biāo)：患者入院后3天內(nèi)焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療護(hù)理。（四）針對(duì)知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃：向患者講解尿道憩室的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后；指導(dǎo)患者正確用藥、合理飲食及術(shù)后注意事項(xiàng)。目標(biāo)：患者出院前能復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理要點(diǎn)。（五）針對(duì)潛在并發(fā)癥護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者尿道滴血情況，記錄出血量；術(shù)后觀察排尿情況，有無(wú)排尿困難、尿線變細(xì)等；做好尿道口護(hù)理，預(yù)防感染加重。目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生出血加重及尿道狹窄等并發(fā)癥。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情觀察密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，每4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，若體溫超過(guò)38.5℃，及時(shí)通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑處理。觀察患者排尿情況，記錄排尿次數(shù)、尿量、尿液顏色及性質(zhì)，特別注意觀察尿道滴血的量、顏色及頻率，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。觀察患者疼痛變化，采用數(shù)字評(píng)分法每日評(píng)估患者疼痛程度2次，并記錄在護(hù)理記錄單上。（二）疼痛護(hù)理遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次，用藥后觀察患者疼痛緩解情況及有無(wú)藥物不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，取舒適體位，慢慢吸氣，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣，重復(fù)多次，每次10-15分鐘，每日2次。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少外界刺激，幫助患者緩解疼痛。（三）感染護(hù)理遵醫(yī)囑給予靜脈滴注頭孢曲松鈉2g，每日1次，用藥前嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，用藥過(guò)程中觀察患者有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。每日用0.5%碘伏棉球消毒尿道口及會(huì)陰部2次，保持局部清潔干燥，更換清潔內(nèi)褲，避免穿緊身衣物。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在2000-2500ml，以增加尿量，沖洗尿道，促進(jìn)炎癥消退。定期復(fù)查尿常規(guī)及血常規(guī)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。（四）心理護(hù)理入院后主動(dòng)與患者交流，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，給予情感支持。向患者詳細(xì)介紹尿道憩室的疾病知識(shí)、治療方法及預(yù)后，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋各項(xiàng)檢查及治療的目的和過(guò)程，減輕其對(duì)未知的恐懼。向患者講述同類疾病治愈的成功案例，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予關(guān)心和安慰，讓患者感受到家庭的溫暖。（五）健康教育疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者講解尿道憩室的病因可能與先天性尿道發(fā)育異常、尿道損傷、感染等因素有關(guān)，使其了解疾病的發(fā)生機(jī)制。用藥指導(dǎo)：告知患者所用抗生素的作用、用法、用量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，囑其嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減劑量或停藥。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)的食物，避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。生活指導(dǎo)：囑患者注意休息，避免勞累，保持規(guī)律的作息時(shí)間；注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡，勤換內(nèi)褲，避免憋尿。術(shù)后指導(dǎo)：若患者行手術(shù)治療，術(shù)前向其講解手術(shù)過(guò)程、術(shù)后注意事項(xiàng)，如術(shù)后需臥床休息、保持導(dǎo)尿管通暢、觀察尿液情況等；術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌功能鍛煉，預(yù)防尿失禁。（六）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理密切觀察尿道滴血情況，若發(fā)現(xiàn)出血量增多或顏色變鮮紅，及時(shí)通知醫(yī)生處理，并遵醫(yī)囑給予止血藥物。術(shù)后保持導(dǎo)尿管通暢，妥善固定導(dǎo)尿管，避免受壓、扭曲、堵塞，觀察尿液引流情況，記錄尿量及顏色。每日用生理鹽水沖洗導(dǎo)尿管2次，預(yù)防感染及尿管堵塞。拔管后觀察患者排尿情況，詢問(wèn)有無(wú)排尿困難、尿線變細(xì)等癥狀，若出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解效果評(píng)價(jià)患者入院時(shí)疼痛評(píng)分為6分，經(jīng)過(guò)48小時(shí)的護(hù)理干預(yù)后，疼痛評(píng)分降至2分，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。說(shuō)明所采取的止痛措施及放松療法有效緩解了患者的疼痛。（二）感染控制效果評(píng)價(jià)入院時(shí)患者體溫36.5℃（處于正常范圍，但炎癥指標(biāo)異常），尿常規(guī)白細(xì)胞35/μL、紅細(xì)胞28/μL，血常規(guī)白細(xì)胞10.5×10?/L、中性粒細(xì)胞比例72%。經(jīng)過(guò)7天的抗感染治療及護(hù)理，患者體溫始終維持在36.2-36.8℃之間，尿常規(guī)檢查白細(xì)胞3/μL、紅細(xì)胞2/μL，均恢復(fù)正常范圍；血常規(guī)白細(xì)胞6.8×10?/L、中性粒細(xì)胞比例60%，感染得到有效控制，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（三）焦慮緩解效果評(píng)價(jià)通過(guò)與患者的溝通交流及心理支持，入院3天后采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，患者SAS評(píng)分由入院時(shí)的58分降至45分，焦慮情緒得到明顯緩解，能積極配合治療護(hù)理，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（四）知識(shí)掌握效果評(píng)價(jià)出院前對(duì)患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理要點(diǎn)的提問(wèn)，患者能準(zhǔn)確復(fù)述尿道憩室的病因、治療方法、用藥注意事項(xiàng)、飲食及生活指導(dǎo)等內(nèi)容，說(shuō)明患者已掌握相關(guān)知識(shí)，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（五）并發(fā)癥預(yù)防效果評(píng)價(jià)患者住院期間未發(fā)生出血加重及尿道狹窄等并發(fā)癥，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)病情觀察細(xì)致，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，為治療爭(zhēng)取了時(shí)間。疼痛護(hù)理及感染護(hù)理措施得當(dāng)，有效緩解了患者的疼痛，控制了感染。心理護(hù)理到位，通過(guò)有效的溝通和支持，減輕了患者的焦慮情緒，提高了患者的配合度。（二）存在的不足健康教育的方式較為單一，主要以口頭講解為主，部分患者可能理解不夠透徹，記憶不牢固。在并發(fā)癥預(yù)防方面，雖然患者未發(fā)生并發(fā)癥，但對(duì)于術(shù)后可能出現(xiàn)的尿道狹窄，預(yù)防措施的宣傳和指導(dǎo)可以更加深入。（三）改進(jìn)措施豐富健康教育的形式，可制作圖文并茂的健康教育手冊(cè)、視頻等，讓患者更直觀地了解疾病相關(guān)