肺血栓栓塞癥診治、預(yù)防和管理指南總結(jié)2026一、流行病學(xué)與風(fēng)險因素流行病學(xué)全球數(shù)據(jù)：年發(fā)VTE近1000萬人，PTE年發(fā)病率11.7/10萬-131.9/10萬，且呈上升趨勢；死亡率全球下降，歐美從2000年的12.8/10萬、6.0/10萬降至2015年的6.5/10萬、2.6-4.5/10萬。中國數(shù)據(jù)：PTE住院發(fā)病率從2007年1.2/10萬升至2021年14.2/10萬，患病人數(shù)超20萬；2021年死亡率1.0/10萬。遠(yuǎn)期并發(fā)癥：急性PTE后2年CTEPH患病率0.1%-11.8%，中國人群發(fā)病率5.36%，高于全球（2.82%）。風(fēng)險因素Virchow三要素：靜脈淤滯、內(nèi)皮損傷、高凝狀態(tài)。遺傳性：中國以抗凝血酶、蛋白C/S缺乏為主；西方常見凝血因子Leiden突變等。獲得性：疾病相關(guān)：手術(shù)、創(chuàng)傷、腫瘤、心衰等；藥物相關(guān)：口服避孕藥、抗腫瘤藥等；其他：高齡（>60歲）、肥胖（BMI≥30）、吸煙等。二、發(fā)病機制與病理生理血栓特點：多源于下肢/腹盆腔深靜脈，雙側(cè)多發(fā)，右肺及下肺葉多見，超50%合并DVT。循環(huán)異常：肺血管阻力增加→右心室后負(fù)荷升高→代償性擴張→失代償（室間隔偏移，左心輸出量下降）。神經(jīng)體液因素（血栓素A?等）加劇肺動脈收縮。氣體交換障礙：V/Q比例失調(diào)→低氧血癥；右心功能不全→體循環(huán)瘀滯，卵圓孔開放加重低氧。遠(yuǎn)期改變：PPES：慢性心肺功能障礙；CTEPH：血栓未溶解+肺血管重構(gòu)，肺動脈高壓。三、診斷臨床表現(xiàn)：常見：呼吸困難（70%-90%）、胸痛（10%-70%）；性別差異：男性多胸痛、咯血，女性多呼吸困難。關(guān)鍵檢查：D-二聚體：陰性+低臨床可能性可排除，靈敏度92%-100%，特異性隨年齡下降。影像學(xué)：CTPA：直接顯示血栓，靈敏度0.88，特異度0.86，為首選；V/Q顯像：適用于CTPA禁忌者（造影劑過敏、妊娠）。診斷路徑：血流動力學(xué)不穩(wěn)定：床旁超聲→CTPA或替代檢查；穩(wěn)定者：臨床評估+D-二聚體→CTPA（陽性）或排除。危險分層：高危：休克或低血壓；中危：血流穩(wěn)定但右心功能不全或生物標(biāo)志物升高；低危：無上述異常。工具：sPESI、Hestia評分（判斷早期出院可行性）。四、治療支持治療：低氧：氧療或機械通氣（低潮氣量）；休克：去甲腎上腺素（升壓）、多巴酚丁胺（強心）。溶栓治療：適應(yīng)證：高危PTE，部分中高危（病情惡化）；藥物：rt-PA（2h方案）、尿激酶等；禁忌證：活動性出血、近期卒中史等，高危病例可放寬?？鼓委煟ê诵模撼跏妓幬铮焊呶＃篣FH（便于轉(zhuǎn)換溶栓）；中低危：LMWH、磺達(dá)肝癸鈉或DOACs（利伐沙班等）。療程：≥3個月特發(fā)性或風(fēng)險持續(xù)存在→延長抗凝（首選DOACs，低強度方案）。介入/手術(shù)：介入：導(dǎo)管溶栓、取栓，用于溶栓禁忌/失敗；手術(shù)：肺動脈血栓切除術(shù)，為挽救治療。五、特殊人群處理人群治療要點妊娠抗凝首選LMWH，禁用華法林/DOACs；高危PTE溶栓需慎重兒童分層參考成人，初始抗凝用LMWH，長期可用華法林（INR2.0-3.0）腫瘤非胃腸/泌尿系腫瘤：LMWH或DOACs；胃腸/泌尿系：首選LMWH，療程≥3-6個月血小板減少查明原因（如HIT），調(diào)整抗凝強度（血小板<25×10?/L暫?？鼓┝?、預(yù)防風(fēng)險評估：外科：Caprini模型；內(nèi)科：Padua評分（≥4分為高危）。預(yù)防措施：藥物：LMWH、UFH（高風(fēng)險+低出血風(fēng)險）；機械：IPC、彈力襪（高出血風(fēng)險或抗凝禁忌）；時機：外科術(shù)后12-24h啟動（極高風(fēng)險