多學(xué)科協(xié)作妊娠期甲亢藥物調(diào)整策略演講人CONTENTS多學(xué)科協(xié)作妊娠期甲亢藥物調(diào)整策略妊娠期甲亢的特殊性及多學(xué)科協(xié)作的必要性妊娠期甲狀腺功能的生理性改變與甲亢的病理機(jī)制多學(xué)科協(xié)作在妊娠期甲亢管理中的框架與職責(zé)分工多學(xué)科協(xié)作下的妊娠期甲亢藥物調(diào)整策略實(shí)踐案例總結(jié)與展望：多學(xué)科協(xié)作是妊娠期甲亢管理的必然路徑目錄01多學(xué)科協(xié)作妊娠期甲亢藥物調(diào)整策略02妊娠期甲亢的特殊性及多學(xué)科協(xié)作的必要性妊娠期甲亢的特殊性及多學(xué)科協(xié)作的必要性妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱(chēng)“妊娠期甲亢”）是指妊娠期間甲狀腺激素合成和分泌過(guò)多引起的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，其患病率約為妊娠女性的0.1%-0.4%，其中Graves?。℅D）占85%以上。妊娠作為女性特殊的生理狀態(tài)，不僅會(huì)改變甲狀腺功能的基礎(chǔ)代謝水平，更會(huì)通過(guò)激素、免疫等多重機(jī)制影響甲亢的病程進(jìn)展與治療效果。從臨床實(shí)踐來(lái)看，妊娠期甲亢的管理絕非單一學(xué)科能夠勝任——它既需要內(nèi)分泌科醫(yī)生精準(zhǔn)調(diào)控甲狀腺功能，依賴(lài)產(chǎn)科醫(yī)生評(píng)估母胎風(fēng)險(xiǎn)，也需要核醫(yī)學(xué)科明確病因診斷，更需要營(yíng)養(yǎng)科優(yōu)化碘營(yíng)養(yǎng)支持、藥學(xué)部監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，甚至需要新生兒科做好胎兒甲狀腺功能異常的早期準(zhǔn)備。這種多維度、全周期的管理需求，決定了“多學(xué)科協(xié)作（MDT）”是妊娠期甲亢藥物調(diào)整策略的核心框架。妊娠期甲亢的特殊性及多學(xué)科協(xié)作的必要性我曾接診過(guò)一位28歲的GD合并妊娠患者，孕8周時(shí)因心悸、體重驟減就診，當(dāng)時(shí)FT432.1pmol/L（正常參考值12-22），TSH＜0.01mIU/L，TRAb抗體陽(yáng)性18U/mL（正常＜1.5）?；颊咦孕蟹眉讕€咪唑（MMI）10mg/d后癥狀緩解，但孕16周時(shí)出現(xiàn)乏力、納差，復(fù)查肝功能ALT156U/L（正常＜40），此時(shí)若僅憑內(nèi)分泌科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，可能會(huì)簡(jiǎn)單減量或換用丙硫氧嘧啶（PTU），但產(chǎn)科超聲提示胎兒頸項(xiàng)透明層（NT）增厚（3.2mm），需警惕胎兒甲狀腺功能異常；核醫(yī)學(xué)科會(huì)診指出TRAb水平升高可能通過(guò)胎盤(pán)引起新生兒甲亢；營(yíng)養(yǎng)科則發(fā)現(xiàn)患者因“怕碘”長(zhǎng)期低碘飲食，導(dǎo)致尿碘＜50μg/L（孕期適宜尿碘150-249μg/L）。最終，MDT團(tuán)隊(duì)共同制定了“PTU換為MMI5mg/d、低碘飲食改為均衡補(bǔ)碘（每周1次海帶）、每周監(jiān)測(cè)肝功能、妊娠期甲亢的特殊性及多學(xué)科協(xié)作的必要性每月評(píng)估胎兒甲狀腺超聲”的綜合方案，最終患者足月分娩健康嬰兒，甲狀腺功能也逐步恢復(fù)。這個(gè)案例生動(dòng)說(shuō)明：妊娠期甲亢的藥物調(diào)整，本質(zhì)是“母體-胎兒-藥物-疾病”四者動(dòng)態(tài)平衡的藝術(shù)，而多學(xué)科協(xié)作正是實(shí)現(xiàn)這種平衡的唯一路徑。03妊娠期甲狀腺功能的生理性改變與甲亢的病理機(jī)制妊娠期甲狀腺功能的生理性重編程妊娠期間，女性下丘腦-垂體-甲狀腺（HPT）軸會(huì)發(fā)生顯著適應(yīng)性改變，這些改變既是維持妊娠的生理基礎(chǔ)，也是甲亢診斷與藥物調(diào)整的“干擾因素”，需首先厘清。妊娠期甲狀腺功能的生理性重編程HCG對(duì)甲狀腺的刺激作用妊娠早期（孕8-10周），胎盤(pán)大量分泌人絨毛膜促性腺激素（HCG），其α亞基與TSH相似，可輕度激活甲狀腺TSH受體，導(dǎo)致FT4、FT3水平生理性升高，TSH則受抑制而降低（通常＜2.5mIU/L）。這種“HCG甲亢樣狀態(tài)”在孕10-12周達(dá)峰，孕20周后逐漸恢復(fù)。值得注意的是，當(dāng)HCG水平異常升高（如多胎妊娠、葡萄胎）時(shí)，F(xiàn)T4可超過(guò)正常上限2倍，易與病理性甲亢混淆，此時(shí)需結(jié)合TRAb、TSH受體抗體（TSAb）等鑒別——若TRAb陰性、TSH輕度抑制且無(wú)甲亢癥狀，多為生理性變化，無(wú)需藥物干預(yù)。妊娠期甲狀腺功能的生理性重編程甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）水平升高妊娠雌激素水平升高，刺激肝臟合成TBG增加（從非孕時(shí)的200mg/L升至妊娠晚期的400-500mg/L），導(dǎo)致TT4、TT3水平升高（可達(dá)非孕時(shí)的1.5-2倍），但FT4、FT3保持穩(wěn)定。因此，妊娠期甲狀腺功能檢測(cè)必須以FT4、TSH為核心指標(biāo)，TT4、TT3僅作為輔助參考，否則易誤判為“甲亢”而過(guò)度治療。妊娠期甲狀腺功能的生理性重編程胎盤(pán)脫碘酶的調(diào)控作用胎盤(pán)中的I型脫碘酶（D1）可將T4轉(zhuǎn)化為T(mén)3，同時(shí)將反T3（rT3）降解，導(dǎo)致妊娠期T3/rT3比值升高；而II型脫碘酶（D2）在胎盤(pán)和胎兒腦組織中高表達(dá)，可將T4轉(zhuǎn)化為活性T3，支持胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。這種“T4優(yōu)先轉(zhuǎn)化”的機(jī)制，使得妊娠期甲亢患者若過(guò)度抑制T4水平，可能影響胎兒甲狀腺激素供應(yīng)，增加神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期甲亢的主要病因及病理特點(diǎn)妊娠期甲亢的病因與非孕期相似，但疾病表現(xiàn)與藥物反應(yīng)存在特殊性，需針對(duì)性分析：妊娠期甲亢的主要病因及病理特點(diǎn)Graves?。℅D）占妊娠期甲亢的85%-95%，屬于自身免疫性疾病，由TRAb（TSAb）刺激甲狀腺TSH受體導(dǎo)致甲狀腺激素過(guò)度分泌。GD在妊娠期的特殊性在于：①免疫耐受機(jī)制：孕中期母體免疫功能受抑制，TRAb水平可能下降（約30%患者孕晚期TRAb降至正常），但產(chǎn)后免疫反彈，TRAb可再度升高，引起新生兒甲亢或產(chǎn)后甲狀腺炎；②胎盤(pán)屏障通透性：孕20周前胎盤(pán)對(duì)TRAb的屏障作用較弱，TRAb可進(jìn)入胎兒循環(huán)，導(dǎo)致胎兒甲狀腺腫大、心動(dòng)過(guò)速，甚至心力衰竭；③藥物敏感性：GD患者妊娠期對(duì)ATD（抗甲狀腺藥物）的反應(yīng)與非孕期存在差異，孕早期因肝血流量增加，PTU代謝加快，需適當(dāng)增加劑量；孕晚期因腎血流量減少，藥物清除率下降，需警惕蓄積中毒。妊娠期甲亢的主要病因及病理特點(diǎn)妊娠期暫時(shí)性甲亢（GEST）占5%-10%，由妊娠劇吐（HyperemesisGravidarum,HG）引起，HCG過(guò)度刺激甲狀腺導(dǎo)致FT4升高、TSH降低，但TRAb陰性、甲狀腺超聲無(wú)血流信號(hào)增多。GEST的特點(diǎn)是：①癥狀與HCG水平正相關(guān)，多發(fā)生于孕15周前，隨嘔吐緩解自行恢復(fù)；②甲狀腺功能異常程度較輕，F(xiàn)T4通常＜25pmol/L（GD患者多＞30pmol/L）；③無(wú)需ATD治療，以支持治療為主（補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂）。妊娠期甲亢的主要病因及病理特點(diǎn)亞臨床甲亢定義為FT4、FT3正常，TSH持續(xù)＜0.1mIU/L，患病率約1.7%-2.3%。妊娠期亞臨床甲亢的病因包括GD早期、GEST、甲狀腺炎等，其處理需謹(jǐn)慎：若TSH＜0.1mIU/L但FT4正常，且TRAb陰性、無(wú)甲亢癥狀，可密切觀察（每4周復(fù)查甲狀腺功能）；若合并TRAb陽(yáng)性或甲狀腺腫大，需啟動(dòng)ATD治療，目標(biāo)為T(mén)SH控制在正常低值或輕度抑制，避免過(guò)度治療導(dǎo)致胎兒甲減。妊娠期甲亢對(duì)母胎的潛在風(fēng)險(xiǎn)未控制的妊娠期甲亢（尤其是FT4＞1.5倍正常上限）會(huì)通過(guò)多種機(jī)制危害母胎健康，這也是藥物調(diào)整必須“積極但適度”的根本原因：-母體風(fēng)險(xiǎn)：妊娠高血壓疾病風(fēng)險(xiǎn)增加3-5倍（甲亢導(dǎo)致全身血管痙攣、外周阻力升高）；甲狀腺危象（罕見(jiàn)但致命，死亡率20%-30%，誘因包括感染、分娩、停藥等）；充血性心力衰竭（甲亢性心臟?。?；胎盤(pán)早剝、流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)升高2-3倍。-胎兒風(fēng)險(xiǎn)：流產(chǎn)（孕早期未控制甲亢者流產(chǎn)率高達(dá)26%）；早產(chǎn)（發(fā)生率15%-20%）；胎兒生長(zhǎng)受限（FGR，發(fā)生率12%-20%）；胎兒甲狀腺腫大（TRAb陽(yáng)性者發(fā)生率12%-30%，壓迫氣管導(dǎo)致窒息）；新生兒暫時(shí)性甲亢（TRAb通過(guò)胎盤(pán)引起新生兒TSH抑制、FT4升高，多發(fā)生于產(chǎn)后1-5天，需積極治療，否則可導(dǎo)致心力衰竭、顱縫早閉）。妊娠期甲亢對(duì)母胎的潛在風(fēng)險(xiǎn)基于以上風(fēng)險(xiǎn)，妊娠期甲亢的藥物調(diào)整策略必須以“快速控制甲狀腺功能、最小化藥物不良反應(yīng)、保障胎兒正常發(fā)育”為核心目標(biāo)，而多學(xué)科協(xié)作正是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的組織保障。04多學(xué)科協(xié)作在妊娠期甲亢管理中的框架與職責(zé)分工多學(xué)科協(xié)作在妊娠期甲亢管理中的框架與職責(zé)分工妊娠期甲亢的MDT團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)由內(nèi)分泌科、產(chǎn)科、核醫(yī)學(xué)科、營(yíng)養(yǎng)科、藥學(xué)部、新生兒科、超聲醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科專(zhuān)家組成，建立“孕前評(píng)估-孕期管理-分娩準(zhǔn)備-產(chǎn)后隨訪”的全周期協(xié)作流程。各學(xué)科的職責(zé)并非簡(jiǎn)單疊加，而是基于“疾病-妊娠-藥物”的交叉點(diǎn)進(jìn)行深度整合，形成“1+1＞2”的管理效能。內(nèi)分泌科：藥物調(diào)整的“總設(shè)計(jì)師”內(nèi)分泌科醫(yī)生在MDT中承擔(dān)主導(dǎo)角色，核心任務(wù)是制定個(gè)體化ATD方案，動(dòng)態(tài)調(diào)整藥物劑量，并平衡“控制甲亢”與“避免胎兒甲減”的矛盾。其具體職責(zé)包括：內(nèi)分泌科：藥物調(diào)整的“總設(shè)計(jì)師”孕前評(píng)估與咨詢(xún)對(duì)于計(jì)劃妊娠的甲亢女性，應(yīng)在孕前完成甲狀腺功能控制評(píng)估（TSH控制在正常范圍，F(xiàn)T4＜1.2倍正常上限），并盡可能停用MMI（因其致畸風(fēng)險(xiǎn)高于PTU），換用PTU；若TRAb陽(yáng)性，需在孕前治療至甲亢緩解，以降低胎兒甲狀腺腫大風(fēng)險(xiǎn)。我曾遇到一位GD患者孕前TRAb25U/mL，建議先用放射性碘（RAI）治療（需避孕6個(gè)月）后再妊娠，但患者未遵醫(yī)囑，孕早期即出現(xiàn)胎兒甲狀腺腫大，最終被迫終止妊娠——這一教訓(xùn)凸顯了孕前評(píng)估的重要性。內(nèi)分泌科：藥物調(diào)整的“總設(shè)計(jì)師”ATD藥物選擇與劑量調(diào)整-藥物選擇：孕早期（孕12周前）優(yōu)先選擇PTU（MMI的致畸風(fēng)險(xiǎn)約為2%-3%，主要表現(xiàn)為“MMI胚胎病”，包括頭皮缺損、氣管食管瘺、先天性心臟病等）；孕中晚期（孕12周后）若無(wú)PTU不良反應(yīng)，可換用MMI（PTU有潛在肝毒性，需定期監(jiān)測(cè)肝功能）；哺乳期首選PTU（乳汁分泌量?jī)H為MMI的1/10）。-起始劑量：輕度甲亢（FT4＜1.5倍正常上限）PTU50-100mg/d，或MMI5-10mg/d；中度甲亢（FT41.5-2倍正常上限）PTU100-150mg/d，或MMI10-15mg/d；重度甲亢（FT4＞2倍正常上限）PTU150-200mg/d，或MMI15-20mg/d，分2-3次口服。內(nèi)分泌科：藥物調(diào)整的“總設(shè)計(jì)師”ATD藥物選擇與劑量調(diào)整-劑量調(diào)整時(shí)機(jī)：治療2-4周后復(fù)查甲狀腺功能，若FT4下降但仍高于正常，可維持原劑量；若FT4降至正常，TSH仍受抑制，需減量25%-50%；若TSH＞0.1mIU/L、FT4正常，可考慮停藥（尤其對(duì)于GEST或GD緩解期患者）。內(nèi)分泌科：藥物調(diào)整的“總設(shè)計(jì)師”不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與處理ATD的常見(jiàn)不良反應(yīng)包括肝損害（PTU多見(jiàn)，發(fā)生率約0.1%-0.5%）、粒細(xì)胞減少（MMI多見(jiàn)，發(fā)生率約0.2%-0.3%）、皮膚過(guò)敏（發(fā)生率約5%）。MDT要求內(nèi)分泌科醫(yī)生建立“不良反應(yīng)預(yù)警機(jī)制”：PTU治療者每2-4周監(jiān)測(cè)肝功能、血常規(guī)；MMI治療者每2-4周監(jiān)測(cè)血常規(guī)；若出現(xiàn)ALT＞3倍正常上限或中性粒細(xì)胞＜1.5×10?/L，需立即停藥并換用另一種ATD，必要時(shí)給予粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）或保肝治療。產(chǎn)科：母胎安全的“守護(hù)者”產(chǎn)科醫(yī)生在MDT中的核心職責(zé)是監(jiān)測(cè)妊娠進(jìn)程，評(píng)估母胎并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并在分娩時(shí)機(jī)與方式上提供決策支持。其協(xié)作要點(diǎn)包括：產(chǎn)科：母胎安全的“守護(hù)者”孕期母體監(jiān)測(cè)除了常規(guī)產(chǎn)前檢查，甲亢孕婦需額外監(jiān)測(cè)：①血壓與尿蛋白：每2周1次，早期識(shí)別子癇前期（甲亢孕婦子癇前期發(fā)生率達(dá)10%-15%）；②心功能：每4周1次心電圖，必要時(shí)超聲心動(dòng)圖評(píng)估（甲亢性心臟病發(fā)生率約3%-5%）；③甲狀腺功能：每2-4周1次，直至甲亢控制穩(wěn)定，之后每4周1次。產(chǎn)科：母胎安全的“守護(hù)者”胎兒監(jiān)測(cè)策略胎兒監(jiān)測(cè)是產(chǎn)科MDT協(xié)作的重點(diǎn)，需根據(jù)TRAb水平、甲亢控制程度分層進(jìn)行：-TRAb陰性且甲亢控制良好：每4周超聲監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)參數(shù)（雙頂徑、腹圍、股骨長(zhǎng)），孕28后每周胎心監(jiān)護(hù)（NST）。-TRAb陽(yáng)性或甲亢控制不良：孕18-22周首次超聲評(píng)估胎兒甲狀腺體積（正常參考值：孕20周約1.5mL，孕30周約2.5mL），之后每2-4周復(fù)查；若胎兒甲狀腺體積＞正常第95百分位，或出現(xiàn)胎兒心動(dòng)過(guò)速（心率＞170次/分）、羊水過(guò)多（羊水指數(shù)＞200mm），需警惕胎兒甲狀腺腫大或甲亢，可能需在超聲引導(dǎo)下行臍帶穿刺檢測(cè)胎兒TSH、FT4，甚至宮內(nèi)治療（母體服用ATD或羊膜腔內(nèi)注射甲狀腺抑制劑）。產(chǎn)科：母胎安全的“守護(hù)者”分娩管理與產(chǎn)后銜接-分娩時(shí)機(jī)：甲亢控制良好（TSH正常、FT4正常）者，可等待自然發(fā)動(dòng)；若甲亢控制不良（FT4＞1.5倍正常上限）或合并嚴(yán)重并發(fā)癥（如心衰、子癇前期），需在孕34-37周促胎肺成熟后終止妊娠。-分娩方式：甲亢本身不是剖宮產(chǎn)指征，若胎兒甲狀腺腫大、胎位異?；虺霈F(xiàn)胎兒窘迫，可選擇剖宮產(chǎn)；陰道分娩者需縮短第二產(chǎn)程，避免過(guò)度用力誘發(fā)甲狀腺危象。-產(chǎn)后銜接：產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)復(fù)查甲狀腺功能，因胎盤(pán)排出后ATD清除率下降，需減量25%-50%；若哺乳，PTU劑量應(yīng)控制在＜300mg/d（乳汁/母血藥物濃度＜0.1），MMI應(yīng)控制在＜20mg/d；產(chǎn)后4-6周復(fù)查T(mén)RAb，若仍陽(yáng)性，需警惕新生兒甲亢，建議新生兒出生后立即檢測(cè)TSH、FT4，并兒科隨訪。核醫(yī)學(xué)科：病因診斷與治療決策的“導(dǎo)航儀”核醫(yī)學(xué)科在妊娠期甲亢管理中的角色特殊：一方面，放射性碘（RAI）治療是甲亢的根治手段，但妊娠期（尤其孕10-12周胎兒甲狀腺發(fā)育關(guān)鍵期）和哺乳期禁用RAI（可導(dǎo)致胎兒或新生兒甲狀腺功能減退）；另一方面，核素檢查（如甲狀腺攝碘率、TRAb檢測(cè)）對(duì)鑒別病因至關(guān)重要。其協(xié)作職責(zé)包括：核醫(yī)學(xué)科：病因診斷與治療決策的“導(dǎo)航儀”病因鑒別診斷對(duì)于妊娠期甲亢患者，若臨床表現(xiàn)不典型（如GEST與GD難以鑒別），需檢測(cè)TRAb：TRAb陽(yáng)性提示GD，需長(zhǎng)期ATD治療；TRAb陰性多為GEST或甲狀腺炎，僅需短期支持治療。值得注意的是，TRAb在孕早期即可通過(guò)胎盤(pán)，是預(yù)測(cè)胎兒甲狀腺功能的關(guān)鍵指標(biāo)，孕20-24周需再次檢測(cè)（若TRAb＞5倍正常上限，需加強(qiáng)胎兒監(jiān)測(cè)）。核醫(yī)學(xué)科：病因診斷與治療決策的“導(dǎo)航儀”RAI治療的禁忌與時(shí)機(jī)把控對(duì)于計(jì)劃妊娠的女性，若需RAI治療，應(yīng)在治療后至少6個(gè)月再妊娠（避免殘留放射性物質(zhì)影響胎兒）；妊娠期意外行RAI治療者，需根據(jù)孕周評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)：孕10周前RAI可導(dǎo)致流產(chǎn)、胎兒畸形，建議終止妊娠；孕10-26周RAI可導(dǎo)致胎兒永久性甲減，需密切監(jiān)測(cè)胎兒甲狀腺功能并給予甲狀腺素替代；孕26周后胎兒甲狀腺已具備攝碘功能，RAI可導(dǎo)致嚴(yán)重甲減，出生后需立即治療。營(yíng)養(yǎng)科：碘營(yíng)養(yǎng)與代謝支持的“調(diào)控者”碘是合成甲狀腺激素的原料，妊娠期碘需求量從非孕時(shí)的150μg/d增至250μg/d（WHO推薦），但碘過(guò)量或不足均會(huì)加重甲病情。營(yíng)養(yǎng)科的協(xié)作核心是“精準(zhǔn)碘營(yíng)養(yǎng)管理”與“代謝支持”，具體包括：營(yíng)養(yǎng)科：碘營(yíng)養(yǎng)與代謝支持的“調(diào)控者”碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估通過(guò)24小時(shí)尿碘排泄量評(píng)估孕婦碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：尿碘＜150μg/L為碘缺乏，150-249μg/L為適宜，＞300μg/L為過(guò)量。甲亢患者常因“怕碘”而嚴(yán)格忌碘，導(dǎo)致碘缺乏（發(fā)生率約15%），反而刺激甲狀腺代償性增生，加重甲亢；而碘過(guò)量（如長(zhǎng)期食用高碘海帶、紫菜）則可能誘發(fā)或加重GD。營(yíng)養(yǎng)科：碘營(yíng)養(yǎng)與代謝支持的“調(diào)控者”個(gè)體化飲食指導(dǎo)-碘缺乏者：推薦食用加碘鹽（每天5-6g），每周1-2次富碘食物（如海帶、紫菜，每次不超過(guò)50g干重）；避免長(zhǎng)期食用無(wú)碘鹽或低碘鹽。-碘過(guò)量者：暫停富碘食物，改用無(wú)碘鹽（需在醫(yī)生指導(dǎo)下短期使用，避免胎兒碘缺乏）。-甲亢急性期：采用“高熱量、高蛋白、高維生素、低碘”飲食，每日熱量比非孕期增加500-800kcal（避免負(fù)氮平衡），蛋白質(zhì)1.5-2.0g/kg/d，維生素B族、C族豐富食物（新鮮蔬菜、水果），忌咖啡、濃茶等刺激性食物。營(yíng)養(yǎng)科：碘營(yíng)養(yǎng)與代謝支持的“調(diào)控者”妊娠劇吐合并甲亢的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于GEST患者，若嘔吐嚴(yán)重?zé)o法進(jìn)食，需靜脈補(bǔ)液（葡萄糖、電解質(zhì)、維生素），必要時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，糾正營(yíng)養(yǎng)不良（營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)降低ATD療效，增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)）。藥學(xué)部：藥物安全與用藥教育的“把關(guān)人”藥學(xué)部在MDT中的價(jià)值不僅在于提供藥物信息，更在于通過(guò)全程化藥學(xué)服務(wù)降低用藥風(fēng)險(xiǎn)，其協(xié)作要點(diǎn)包括：藥學(xué)部：藥物安全與用藥教育的“把關(guān)人”ATD藥物重整與用藥教育對(duì)于孕前已用MMI的患者，需在孕前8周換用PTU（MMI的半衰期約6-8小時(shí)，換藥需提前2周以清除體內(nèi)藥物）；向患者詳細(xì)說(shuō)明ATD的服用方法（餐后服用，減少胃腸刺激）、不良反應(yīng)（如PTU可致味覺(jué)異常、MMI可致脫發(fā)，多數(shù)停藥后可逆）、漏服處理（若漏服1次，立即補(bǔ)服；若漏服＞1次，需咨詢(xún)醫(yī)生，不可加倍服用）。藥學(xué)部：藥物安全與用藥教育的“把關(guān)人”藥物相互作用管理妊娠期常用藥物可能與ATD發(fā)生相互作用：如抗凝藥華法林與PTU聯(lián)用可增強(qiáng)抗凝效果（PTU抑制肝藥酶，減少華法林代謝）；β受體阻滯劑（如普萘洛爾）與ATD聯(lián)用可控制甲亢癥狀（心悸、手抖），但需注意心動(dòng)過(guò)緩（心率＜60次/分時(shí)需減量）；含碘造影劑（如CT增強(qiáng)）可加重甲亢，需在檢查前1周停用ATD并補(bǔ)充潑尼松。藥學(xué)部需提前評(píng)估患者用藥史，避免不良相互作用。藥學(xué)部：藥物安全與用藥教育的“把關(guān)人”藥物濃度監(jiān)測(cè)與劑量?jī)?yōu)化對(duì)于病情復(fù)雜的甲亢孕婦（如合并肝腎功能不全、多藥聯(lián)用），可監(jiān)測(cè)ATD的血藥濃度（PTU有效血藥濃度0.5-2.0μg/mL，MMI0.1-0.3μg/mL），根據(jù)濃度調(diào)整劑量，實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)用藥”。新生兒科：胎兒甲狀腺功能的“預(yù)警與救援隊(duì)”新生兒科醫(yī)生需在孕晚期即參與MDT討論，做好新生兒甲狀腺功能異常的早期識(shí)別與治療準(zhǔn)備，尤其對(duì)于TRAb陽(yáng)性或甲亢控制不良的孕婦：新生兒科：胎兒甲狀腺功能的“預(yù)警與救援隊(duì)”出生后立即評(píng)估新生兒出生后立即檢測(cè)足跟血TSH（先天性甲減篩查項(xiàng)目）、臍帶血FT4、TRAb（若母親TRAb＞5倍正常上限）；若TSH＞10mIU/L或FT4＞25pmol/L，需考慮新生兒甲減，立即給予左甲狀腺素（L-T4）治療；若TSH＜0.1mIU/L、FT4＞20pmol/L，需警惕新生兒甲亢，密切監(jiān)測(cè)心率（＞160次/分）、體重、食欲、黃疸等情況。新生兒科：胎兒甲狀腺功能的“預(yù)警與救援隊(duì)”新生兒甲亢的緊急處理新生兒甲亢多發(fā)生于出生后1-5天，表現(xiàn)為煩躁、易激惹、心動(dòng)過(guò)速、體重不增、甲狀腺腫大，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭、高熱（甲狀腺危象）。治療首選PTU5-10mg/（kgd），分2-3次口服，同時(shí)給予β受體阻滯劑（如普萘洛爾1-2mg/（kgd））控制心率；若出現(xiàn)甲狀腺危象，需靜脈補(bǔ)液、降溫、碘化鉀（抑制甲狀腺激素釋放）和氫化可的松（應(yīng)激支持）。新生兒科：胎兒甲狀腺功能的“預(yù)警與救援隊(duì)”長(zhǎng)期隨訪新生兒甲亢若未及時(shí)治療，可導(dǎo)致智力發(fā)育遲緩、顱縫早閉，需長(zhǎng)期隨訪甲狀腺功能（每1-3個(gè)月1次），直至甲狀腺功能恢復(fù)正常。05多學(xué)科協(xié)作下的妊娠期甲亢藥物調(diào)整策略實(shí)踐案例多學(xué)科協(xié)作下的妊娠期甲亢藥物調(diào)整策略實(shí)踐案例為更直觀展示多學(xué)科協(xié)作的價(jià)值，以下結(jié)合一個(gè)復(fù)雜病例，詳細(xì)闡述MDT在藥物調(diào)整中的具體應(yīng)用：病例資料患者，女，30歲，G2P0，孕14?2周，因“心悸、多汗、體重減輕1個(gè)月”就診。既往史：1年前因“甲亢”在外院確診GD，服用MMI10mg/d治療，3個(gè)月后自行停藥（未復(fù)查）。家族史：其母患GD。體格檢查：P110次/分，BP125/70mmHg，甲狀腺I(mǎi)I度腫大（質(zhì)韌、無(wú)觸痛），手細(xì)顫（+），眼球輕度突出（-）。輔助檢查：FT438.2pmol/L（正常12-22），TSH＜0.01mIU/L，TRAb28U/mL（正常＜1.5），尿碘89μg/L（碘缺乏），肝功能ALT78U/L（輕度升高），甲狀腺超聲：甲狀腺體積18mL（正常孕14周約12mL），血流信號(hào)豐富豐富，“火海征”陽(yáng)性；產(chǎn)科超聲：胎兒CRL8.2cm（符合孕周），NT2.5mm（正常），胎心率158次/分。診斷：Graves病合并妊娠（中度甲亢），碘缺乏，輕度肝功能損害。MDT會(huì)診與決策過(guò)程內(nèi)分泌科意見(jiàn)患者為GD中度甲亢，孕14?2周（已過(guò)MMI致畸敏感期），但TRAb顯著升高（28U/mL），需立即啟動(dòng)ATD控制甲狀腺功能，同時(shí)考慮肝功能損害（ALT78U/L）。建議：①停用MMI，換用PTU150mg/d（分3次口服）；②每周復(fù)查肝功能、血常規(guī)，若ALT＞100U/L或中性粒細(xì)胞＜1.5×10?/L，需停藥；③2周后復(fù)查甲狀腺功能，目標(biāo)為FT4降至＜25pmol/L（正常高值），TSH仍可受抑制。MDT會(huì)診與決策過(guò)程產(chǎn)科意見(jiàn)患者孕周14?2周，TRAb升高（＞5倍正常上限），需加強(qiáng)胎兒監(jiān)測(cè)：①孕18周行胎兒超聲評(píng)估甲狀腺體積（正常孕18周約1.2mL）；②之后每2周復(fù)查超聲監(jiān)測(cè)甲狀腺體積、胎心率、羊水指數(shù)；③若胎兒甲狀腺體積＞1.8mL或胎心率持續(xù)＞170次/分，需行臍帶穿刺檢測(cè)胎兒TSH、FT4。MDT會(huì)診與決策過(guò)程核醫(yī)學(xué)科意見(jiàn)TRAb28U/mL提示GD活動(dòng)度高，且可通過(guò)胎盤(pán)影響胎兒，需在孕24-28周再次檢測(cè)TRAb（若仍＞5倍正常上限，需與新生兒科共同制定分娩后新生兒監(jiān)護(hù)方案）。MDT會(huì)診與決策過(guò)程營(yíng)養(yǎng)科意見(jiàn)尿碘89μg/L提示碘缺乏，需立即糾正：①改用加碘鹽（每天6g）；②每周2次富碘食物（每次海帶25g干重，或紫菜10g干重）；③避免食用十字花科蔬菜（如西蘭花、卷心菜，其含有的硫代葡萄糖苷可抑制甲狀腺激素合成）。MDT會(huì)診與決策過(guò)程藥學(xué)部意見(jiàn)PTU150mg/d分3次餐后服用，以減少胃腸刺激；告知患者可能出現(xiàn)味覺(jué)異常（金屬味），若出現(xiàn)可少量食用酸性食物（如檸檬水）緩解；避免與含鈣、鐵劑同服（間隔2小時(shí)以上）。MDT會(huì)診與決策過(guò)程新生兒科意見(jiàn)患者TRAb顯著升高，新生兒出生后立即檢測(cè)臍帶血FT4、TSH、TRAb；若TRAb＞5U/mL，出生后3天復(fù)查新生兒足跟血TSH、FT4，并密切監(jiān)測(cè)心率、黃疸，準(zhǔn)備PTU口服液（新生兒專(zhuān)用劑型）。治療過(guò)程與轉(zhuǎn)歸患者遵醫(yī)囑服用PTU150mg/d，2周后復(fù)查FT426.1pmol/L（較前下降31%），TSH仍＜0.01mIU/L，肝功能ALT65U/L（較前下降），血常規(guī)正常；營(yíng)養(yǎng)科指導(dǎo)飲食后，尿碘升至178μg/L（適宜范圍）。孕18周胎兒超聲：甲狀腺體積1.5mL（正常），胎心率162次/分，羊水指數(shù)120mm（正常）。孕24周復(fù)查T(mén)RAb22U/mL（仍升高），但較前下降；每2周胎兒超聲監(jiān)測(cè)甲狀腺體積、胎心率均正常。孕30周時(shí)，P