PAGE規(guī)范醫(yī)保資金使用制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)保資金的管理，規(guī)范醫(yī)保資金的使用行為，確保醫(yī)保資金安全、合理、有效使用，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司/組織實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)涉及醫(yī)保資金使用的所有部門、崗位及相關(guān)人員。（三）基本原則1.合法性原則：醫(yī)保資金的使用必須嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，確保每一筆支出都合法合規(guī)。2.安全性原則：保障醫(yī)保資金的安全，防止資金被挪用、騙取等情況發(fā)生，確保資金?？顚Ｓ?。3.合理性原則：根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際需求，合理安排醫(yī)保資金，提高資金使用效率，避免浪費(fèi)。4.公開透明原則：醫(yī)保資金的使用情況應(yīng)保持公開透明，接受內(nèi)部監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督。二、醫(yī)保資金使用管理職責(zé)分工（一）醫(yī)保管理部門1.負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保政策法規(guī)，制定本公司/組織的醫(yī)保資金使用管理制度和操作流程。2.定期對(duì)醫(yī)保資金使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，向上級(jí)主管部門及相關(guān)部門報(bào)送醫(yī)保資金使用報(bào)表和分析報(bào)告。3.對(duì)醫(yī)保資金使用過程中的違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并提出處理建議。（二）財(cái)務(wù)部門1.負(fù)責(zé)醫(yī)保資金的財(cái)務(wù)管理，設(shè)立專門賬戶，確保醫(yī)保資金獨(dú)立核算、專款專用。2.按照醫(yī)保管理部門提供的審核意見，及時(shí)辦理醫(yī)保資金的支付手續(xù)，做好賬務(wù)處理。3.定期與醫(yī)保管理部門核對(duì)醫(yī)保資金賬目，確保賬目清晰、準(zhǔn)確。（三）醫(yī)療部門1.嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和診療規(guī)范為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，合理檢查、合理治療、合理用藥。2.負(fù)責(zé)醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用的初審工作，對(duì)參保人員的病歷、費(fèi)用清單等進(jìn)行審核，確保報(bào)銷費(fèi)用真實(shí)、合規(guī)。3.配合醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)工作，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行能力。（四）其他部門1.各部門應(yīng)積極配合醫(yī)保管理部門、財(cái)務(wù)部門和醫(yī)療部門做好醫(yī)保資金使用管理工作，按照職責(zé)分工履行相應(yīng)職責(zé)。2.涉及醫(yī)保資金使用的采購、信息系統(tǒng)等相關(guān)部門，應(yīng)確保所提供的服務(wù)和產(chǎn)品符合醫(yī)保政策要求，為醫(yī)保資金使用管理提供必要的支持和保障。三、醫(yī)保資金使用流程（一）就醫(yī)登記1.參保人員在本公司/組織就醫(yī)時(shí)，應(yīng)向掛號(hào)處或收費(fèi)處提供醫(yī)保憑證，工作人員進(jìn)行就醫(yī)登記，核實(shí)參保人員身份和醫(yī)保待遇。2.對(duì)于異地就醫(yī)的參保人員，應(yīng)按照醫(yī)保政策要求辦理相關(guān)備案手續(xù)。（二）診療服務(wù)1.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)參保人員的病情，按照診療規(guī)范合理開展診療服務(wù)，詳細(xì)記錄病歷信息，包括癥狀、診斷、治療方案、用藥情況等。2.在診療過程中，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用，避免過度檢查、過度治療和不合理用藥。對(duì)于醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目和藥品，應(yīng)提前告知參保人員，并經(jīng)其同意后使用。（三）費(fèi)用結(jié)算1.醫(yī)療部門在參保人員出院或門診診療結(jié)束后，負(fù)責(zé)整理和審核病歷、費(fèi)用清單等資料，確保費(fèi)用明細(xì)準(zhǔn)確無誤。2.將審核后的費(fèi)用清單提交給醫(yī)保管理部門進(jìn)行復(fù)審，醫(yī)保管理部門按照醫(yī)保政策規(guī)定對(duì)費(fèi)用進(jìn)行審核，確定可報(bào)銷金額。3.醫(yī)保管理部門將復(fù)審?fù)ㄟ^的費(fèi)用信息傳遞給財(cái)務(wù)部門，財(cái)務(wù)部門根據(jù)醫(yī)保報(bào)銷金額和參保人員應(yīng)自付金額，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。（四）報(bào)銷支付1.財(cái)務(wù)部門收到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付的醫(yī)保資金后，按照規(guī)定將報(bào)銷費(fèi)用支付給參保人員或本公司/組織相關(guān)科室。2.對(duì)于參保人員應(yīng)自付的費(fèi)用，由財(cái)務(wù)部門按照規(guī)定進(jìn)行收取。四、醫(yī)保資金使用監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.建立健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)保資金使用情況進(jìn)行自查自糾。醫(yī)保管理部門、財(cái)務(wù)部門和醫(yī)療部門應(yīng)相互配合，對(duì)醫(yī)保資金使用的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.設(shè)立舉報(bào)信箱和舉報(bào)電話，鼓勵(lì)內(nèi)部員工對(duì)醫(yī)保資金使用過程中的違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)。對(duì)于舉報(bào)屬實(shí)的，給予舉報(bào)人適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，并對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。3.定期對(duì)醫(yī)保資金使用情況進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，審計(jì)內(nèi)容包括醫(yī)保資金的收支情況、財(cái)務(wù)核算、報(bào)銷審核等。審計(jì)部門應(yīng)出具審計(jì)報(bào)告，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題提出整改意見，并跟蹤整改落實(shí)情況。（二）外部監(jiān)督1.積極配合醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等外部監(jiān)管部門的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供醫(yī)保資金使用相關(guān)資料和信息。2.對(duì)于外部監(jiān)管部門提出的整改意見，應(yīng)認(rèn)真落實(shí)，及時(shí)整改到位，并將整改情況報(bào)告外部監(jiān)管部門。五、醫(yī)保資金使用違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.以下行為屬于醫(yī)保資金使用違規(guī)行為：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造病歷、費(fèi)用清單等騙取醫(yī)保資金。超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解住院、掛床住院等違規(guī)收費(fèi)行為。串換藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等騙取醫(yī)保報(bào)銷。違反醫(yī)保目錄規(guī)定，使用目錄外藥品、診療項(xiàng)目等未按規(guī)定告知參保人員并經(jīng)其同意。其他違反醫(yī)保政策法規(guī)和本制度規(guī)定的行為。（二）處理措施1.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保資金使用違規(guī)行為，一經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處理：對(duì)于情節(jié)較輕的違規(guī)行為，責(zé)令相關(guān)責(zé)任人立即整改，退還違規(guī)使用的醫(yī)保資金，并給予警告處分。對(duì)于情節(jié)較重的違規(guī)行為，除責(zé)令退還違規(guī)資金外，對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并處以一定金額的罰款。對(duì)于情節(jié)嚴(yán)重、構(gòu)成犯罪的違規(guī)行為，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。2.因違規(guī)行為給參保人員或醫(yī)?；鹪斐蓳p失的，相關(guān)責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、醫(yī)保政策培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)保管理部門應(yīng)制定年度醫(yī)保政策培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括國(guó)家醫(yī)保政策法規(guī)、本公司/組織醫(yī)保資金使用管理制度、醫(yī)保報(bào)銷流程、醫(yī)保目錄等。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)工作。培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、線上培訓(xùn)等多種形式。2.確保培訓(xùn)覆蓋本公司/組織內(nèi)所有涉及醫(yī)保資金使用的人員，提高員工的醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行能力。（三）宣傳工作1.通過多種渠道開展醫(yī)保政策宣傳工作，如在醫(yī)院宣傳欄、官網(wǎng)、微信公眾號(hào)等平臺(tái)發(fā)布醫(yī)保政策信息。2.向參保人員宣傳醫(yī)保報(bào)銷流程、醫(yī)保待遇、醫(yī)保目錄等內(nèi)容，提高參保人員對(duì)醫(yī)保政策的了解程度，引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)、合理使用醫(yī)