PAGE門診病歷規(guī)范書寫制度一、總則1.目的為加強(qiáng)門診病歷書寫管理，提高門診醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有門診科室及參與門診診療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員。3.基本原則門診病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書寫要使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。二、門診病歷的基本要求1.病歷標(biāo)識(shí)門診病歷封面應(yīng)標(biāo)注患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、地址、就診日期、科別、病歷號(hào)等基本信息。病歷內(nèi)頁(yè)應(yīng)連續(xù)編號(hào)，不得缺頁(yè)、漏頁(yè)。2.書寫內(nèi)容門診病歷應(yīng)包括門診病歷首頁(yè)、病歷記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、診斷證明等。病歷記錄應(yīng)涵蓋就診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、處理意見(jiàn)等內(nèi)容。3.書寫格式病歷記錄應(yīng)按照時(shí)間順序書寫，一般采用問(wèn)答式或敘述式。主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，能準(zhǔn)確反映疾病的主要特征；現(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)描述疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程；體格檢查應(yīng)全面、準(zhǔn)確記錄陽(yáng)性體征和重要陰性體征；輔助檢查結(jié)果應(yīng)準(zhǔn)確記錄檢查項(xiàng)目、檢查日期及結(jié)果；初步診斷應(yīng)明確、規(guī)范；處理意見(jiàn)應(yīng)具體、可行。4.書寫用筆門診病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或中性筆，不得使用鉛筆、圓珠筆或其他易褪色的筆。三、門診病歷書寫規(guī)范1.就診時(shí)間準(zhǔn)確記錄患者就診的年、月、日、時(shí)、分。急診患者應(yīng)注明就診時(shí)間為急診。2.主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地概括患者就診的主要原因，一般不超過(guò)20個(gè)字。主訴應(yīng)能反映疾病的主要特征，如“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重2天”。3.現(xiàn)病史詳細(xì)描述患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，包括癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解因素等。如“患者于1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，伴咳嗽、咳痰，為黃色膿性痰，量較多，無(wú)胸痛、呼吸困難等癥狀”。4.既往史記錄患者過(guò)去的健康狀況，包括曾患疾病、手術(shù)史、外傷史、輸血史、過(guò)敏史等。如“患者既往有高血壓病史5年，血壓最高達(dá)160/100mmHg，規(guī)律服用降壓藥物治療；有青霉素過(guò)敏史”。5.個(gè)人史記錄患者的個(gè)人生活習(xí)慣、職業(yè)、嗜好等。如“患者吸煙20年，平均每日1包；飲酒10年，平均每日飲白酒2兩”。6.家族史記錄患者家族中與患者疾病相關(guān)的遺傳病史、傳染病史等。如“患者家族中無(wú)遺傳性疾病史，但有多位親屬患高血壓病”。7.體格檢查全面、準(zhǔn)確地記錄患者的生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、各系統(tǒng)的陽(yáng)性體征和重要陰性體征。如“體溫36.5℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率72次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫”。8.輔助檢查結(jié)果準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)的項(xiàng)目、日期及結(jié)果。檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)粘貼在病歷相應(yīng)位置，并注明檢查機(jī)構(gòu)名稱。如“血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例55%，淋巴細(xì)胞比例40%，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)150×10?/L。胸部X線片：雙肺紋理增多、增粗，未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變”。9.初步診斷根據(jù)患者的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果，作出初步診斷。診斷應(yīng)明確、規(guī)范，符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。如“初步診斷：1.上呼吸道感染；2.高血壓病”。10.處理意見(jiàn)根據(jù)初步診斷，提出具體的治療方案、用藥情況、飲食建議、休息要求等。如“1.復(fù)方氨酚烷胺片1片，口服，每日3次；氨溴索口服液10ml，口服，每日3次。2.注意休息，多飲水，清淡飲食。3.定期測(cè)量血壓，門診隨診”。四、門診病歷的審核與修改1.審核制度門診病歷書寫完成后應(yīng)及時(shí)提交上級(jí)醫(yī)師或科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括病歷書寫的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。審核醫(yī)師應(yīng)在病歷上簽署審核意見(jiàn)及姓名、日期。2.修改規(guī)范經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)病歷存在問(wèn)題需要修改時(shí)，應(yīng)使用紅筆在錯(cuò)誤處劃雙線，在其上方或附近書寫正確內(nèi)容，并注明修改日期。修改處應(yīng)由修改醫(yī)師簽名確認(rèn)。嚴(yán)禁刮、擦、涂、粘病歷內(nèi)容。五、門診病歷的保存與管理1.保存期限門診病歷應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)要求進(jìn)行保存。一般普通門診病歷保存期限不少于15年，急診病歷保存期限不少于3年。2.保存方式門診病歷應(yīng)采用紙質(zhì)病歷和電子病歷相結(jié)合的方式保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)分類歸檔，妥善保管；電子病歷應(yīng)進(jìn)行備份，存儲(chǔ)在安全可靠的服務(wù)器上，并定期進(jìn)行維護(hù)和更新。3.查閱與復(fù)印患者有權(quán)查閱、復(fù)印自己的門診病歷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定為患者提供病歷查閱、復(fù)印服務(wù)，并收取相應(yīng)的成本費(fèi)用。查閱、復(fù)印病歷應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的程序進(jìn)行登記和審批。六、門診病歷書寫的質(zhì)量考核與獎(jiǎng)懲1.考核標(biāo)準(zhǔn)制定門診病歷書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，從病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時(shí)性等方面進(jìn)行考核。考核標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)明確具體的評(píng)分細(xì)則，便于操作和執(zhí)行。2.考核方式定期對(duì)門診病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行抽查考核，考核結(jié)果納入醫(yī)務(wù)人員個(gè)人績(jī)效考核體系?？己丝刹捎秒S機(jī)抽取病歷、集中檢查與個(gè)別反饋相結(jié)合的方式進(jìn)行。3.獎(jiǎng)懲措施對(duì)門診病歷書寫質(zhì)量?jī)?yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，如頒發(fā)榮譽(yù)證書、給予獎(jiǎng)金獎(jiǎng)勵(lì)等；對(duì)病歷書寫質(zhì)量不符合要求的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行批評(píng)教育、責(zé)令整改，并根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。連續(xù)多次病歷書寫質(zhì)量不合格的醫(yī)務(wù)人員，可暫停其門診診療工作，進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，直至其病歷書寫質(zhì)量符合要求為止。七、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃制定門診病歷書寫培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員參加病歷書寫培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括病歷書寫規(guī)范、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、法律法規(guī)等。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)不同崗位、不同層次醫(yī)務(wù)人員的需求進(jìn)行分層分類制定。2.培訓(xùn)方式培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、模擬演練等多種形式。邀請(qǐng)資深專家進(jìn)行授課，提高培訓(xùn)的針對(duì)性和實(shí)效性。同時(shí)，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員之間相互交流學(xué)習(xí)，分享病歷書寫經(jīng)驗(yàn)。3.教育內(nèi)容加強(qiáng)