PAGE三項(xiàng)制度醫(yī)院規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)院各項(xiàng)工作流程，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本三項(xiàng)制度規(guī)范。本規(guī)范旨在確保醫(yī)院各項(xiàng)工作有章可循、有序開展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理的科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。（二）適用范圍本規(guī)范適用于醫(yī)院全體員工，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政管理人員、后勤保障人員等。涵蓋醫(yī)院的各個(gè)科室、部門，包括臨床科室、醫(yī)技科室、職能科室、后勤服務(wù)部門等。適用于醫(yī)院的日常運(yùn)營(yíng)管理、醫(yī)療服務(wù)提供、質(zhì)量控制、安全管理等各個(gè)環(huán)節(jié)。（三）制定依據(jù)1.法律法規(guī)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國(guó)護(hù)士條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)。2.行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》《臨床診療指南》《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》《醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)》等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。二、醫(yī)療質(zhì)量管理制度（一）質(zhì)量管理組織1.醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)成立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各臨床科室主任、醫(yī)技科室主任、職能科室負(fù)責(zé)人等組成的醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)。職責(zé)：負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)，審議醫(yī)院質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)定，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面管理和監(jiān)督，定期召開會(huì)議研究解決醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題。2.科室質(zhì)量管理小組各臨床科室、醫(yī)技科室成立質(zhì)量管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療骨干等。職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量的日常管理，組織實(shí)施本科室質(zhì)量控制活動(dòng)，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行分析、整改，定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)本科室質(zhì)量情況。（二）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)療質(zhì)量核心制度首診負(fù)責(zé)制度定義：患者就診時(shí)，首診醫(yī)師必須對(duì)患者的診斷、治療、搶救等負(fù)責(zé)到底，不得以任何理由推諉患者。流程：患者就診→首診醫(yī)師接診→進(jìn)行詳細(xì)問(wèn)診、體格檢查、必要的輔助檢查→做出初步診斷→給予相應(yīng)治療措施→如病情需要會(huì)診或轉(zhuǎn)診，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)→記錄診療過(guò)程并存檔。三級(jí)醫(yī)師查房制度定義：主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師按照規(guī)定的時(shí)間和要求對(duì)患者進(jìn)行查房，及時(shí)了解患者病情變化，制定合理的治療方案。流程：住院醫(yī)師每日查房，對(duì)患者病情進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)、檢查，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)→主治醫(yī)師每日查房，對(duì)患者病情進(jìn)行分析，指導(dǎo)住院醫(yī)師治療，必要時(shí)組織科內(nèi)討論→主任醫(yī)師每周至少查房一次，對(duì)疑難、危重患者進(jìn)行重點(diǎn)查房，指導(dǎo)制定治療方案。分級(jí)護(hù)理制度定義：根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定護(hù)理級(jí)別，分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：特級(jí)護(hù)理適用于病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；一級(jí)護(hù)理適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者等；二級(jí)護(hù)理適用于病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者等；三級(jí)護(hù)理適用于生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。護(hù)理要求：各級(jí)護(hù)理有明確的護(hù)理內(nèi)容和要求，如特級(jí)護(hù)理需專人24小時(shí)護(hù)理，一級(jí)護(hù)理需每1530分鐘巡視患者一次等。疑難病例討論制度定義：對(duì)診斷不明、治療困難的疑難病例，組織相關(guān)科室專家進(jìn)行討論，制定最佳治療方案。流程：主管醫(yī)師提出疑難病例→科室組織討論→邀請(qǐng)相關(guān)科室專家參加→討論內(nèi)容包括病例資料分析、診斷思路、治療方案探討等→記錄討論結(jié)果并存檔。死亡病例討論制度定義：對(duì)死亡病例進(jìn)行討論，分析死亡原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。流程：患者死亡后一周內(nèi)，由主管醫(yī)師主持，科室全體醫(yī)師參加→討論內(nèi)容包括患者病情演變、診療過(guò)程、死亡原因分析、存在問(wèn)題及改進(jìn)措施等→記錄討論結(jié)果并存檔。2.診療規(guī)范依據(jù)《臨床診療指南》，制定各科室常見疾病的診療規(guī)范，明確診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則、治療方法、療效評(píng)估等內(nèi)容。定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)診療規(guī)范，確保診療行為符合規(guī)范要求。3.護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、護(hù)理文書書寫、護(hù)理安全等方面的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?；A(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)包括患者生活護(hù)理、病情觀察、基礎(chǔ)治療等方面要求；?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)各專科特點(diǎn)制定，如手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等；護(hù)理文書書寫要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整；護(hù)理安全方面包括患者身份識(shí)別、用藥安全、跌倒墜床防范等標(biāo)準(zhǔn)。（三）質(zhì)量控制措施1.環(huán)節(jié)質(zhì)量控制加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，包括門診掛號(hào)、就診、檢查、檢驗(yàn)、治療、手術(shù)、護(hù)理、出院等環(huán)節(jié)。各環(huán)節(jié)設(shè)立質(zhì)量控制點(diǎn)，明確質(zhì)量控制要求和責(zé)任人。例如，門診掛號(hào)處要確保掛號(hào)信息準(zhǔn)確無(wú)誤；檢驗(yàn)科要保證檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)、準(zhǔn)確；手術(shù)室要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)程等。定期對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。2.終末質(zhì)量控制每月對(duì)出院病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、診療合理性、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，如治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率等，評(píng)估醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量整體水平。根據(jù)終末質(zhì)量檢查和指標(biāo)分析結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定改進(jìn)措施。3.質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)建立質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，定期召開醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量存在的問(wèn)題進(jìn)行分析討論。針對(duì)分析出的問(wèn)題，制定切實(shí)可行的改進(jìn)措施，并跟蹤改進(jìn)效果。通過(guò)持續(xù)改進(jìn)，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。三、醫(yī)療安全管理制度（一）醫(yī)療安全管理組織1.醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員會(huì)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人、臨床科室主任等組成。職責(zé)：負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療安全管理目標(biāo)、計(jì)劃，審議醫(yī)療安全管理相關(guān)制度、規(guī)定，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療安全工作進(jìn)行全面管理和監(jiān)督，協(xié)調(diào)解決醫(yī)療安全重大問(wèn)題。2.科室醫(yī)療安全管理小組各科室成立醫(yī)療安全管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療骨干等。職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療安全的日常管理，組織開展醫(yī)療安全教育培訓(xùn)，排查醫(yī)療安全隱患，對(duì)本科室發(fā)生的醫(yī)療安全事件進(jìn)行調(diào)查、分析、處理，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員會(huì)。（二）安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的各類風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療器械使用風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、患者跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)、輸血輸液風(fēng)險(xiǎn)等。定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面評(píng)估，確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，制定相應(yīng)的防范措施。2.風(fēng)險(xiǎn)防范措施醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理，嚴(yán)格審核新技術(shù)、新項(xiàng)目開展的可行性和安全性。對(duì)開展的高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療技術(shù)，如手術(shù)、介入治療等，制定詳細(xì)的操作規(guī)范和應(yīng)急預(yù)案，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，確保技術(shù)操作熟練、規(guī)范。藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)防范加強(qiáng)藥品管理，嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用管理制度。醫(yī)護(hù)人員在用藥過(guò)程中要嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)證、禁忌證，密切觀察患者用藥反應(yīng)，及時(shí)處理藥物不良反應(yīng)。醫(yī)療器械使用風(fēng)險(xiǎn)防范建立醫(yī)療器械質(zhì)量管理制度，確保醫(yī)療器械的采購(gòu)、驗(yàn)收、使用、維護(hù)、報(bào)廢等環(huán)節(jié)符合要求。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療器械使用培訓(xùn)，規(guī)范操作流程，定期對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行檢查、維護(hù)，確保其性能良好、安全可靠。醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)防范強(qiáng)化醫(yī)院感染管理，建立健全醫(yī)院感染管理制度、流程和防控體系。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度，加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與防控?；颊叩箟嫶诧L(fēng)險(xiǎn)防范對(duì)易發(fā)生跌倒墜床的患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采取相應(yīng)的防范措施，如設(shè)置警示標(biāo)識(shí)、加床檔、專人陪護(hù)等。改善醫(yī)院環(huán)境，保持地面干燥、通道暢通、照明良好等。輸血輸液風(fēng)險(xiǎn)防范嚴(yán)格執(zhí)行輸血輸液操作規(guī)程，加強(qiáng)輸血輸液過(guò)程中的觀察和護(hù)理。做好輸血輸液器材的質(zhì)量管理，確保其質(zhì)量安全。（三）醫(yī)療安全事件報(bào)告與處理1.報(bào)告制度發(fā)生醫(yī)療安全事件后，當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)告醫(yī)院醫(yī)療安全管理部門。報(bào)告內(nèi)容包括事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、后果、初步原因分析等。2.處理流程醫(yī)院醫(yī)療安全管理部門接到報(bào)告后，立即組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查、分析。對(duì)于一般醫(yī)療安全事件由科室醫(yī)療安全管理小組進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果上報(bào)醫(yī)院醫(yī)療安全管理部門；對(duì)于重大醫(yī)療安全事件，由醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員會(huì)組織調(diào)查處理，制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。對(duì)醫(yī)療安全事件的相關(guān)責(zé)任人，根據(jù)事件性質(zhì)和嚴(yán)重程度，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行責(zé)任追究。四、醫(yī)院感染管理制度（一）感染管理組織1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理專職人員等組成。職責(zé)：負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃、制度、規(guī)范，審議醫(yī)院感染管理重大事項(xiàng)，對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行決策、指導(dǎo)、監(jiān)督和協(xié)調(diào)。2.醫(yī)院感染管理科配備專職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。職責(zé)：制定并組織實(shí)施醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作流程，開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、防控措施落實(shí)情況檢查、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)等工作，對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查、分析、報(bào)告和控制，組織醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育等。3.科室醫(yī)院感染管理小組各科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括本科室醫(yī)護(hù)人員。職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作，組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理知識(shí)，落實(shí)醫(yī)院感染防控措施，對(duì)本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、報(bào)告和初步調(diào)查處理，定期向醫(yī)院感染管理科匯報(bào)本科室醫(yī)院感染管理情況。（二）感染預(yù)防與控制措施1.消毒隔離制定醫(yī)院消毒隔離制度，明確各類環(huán)境、物品、醫(yī)療器械的消毒方法、消毒頻率和消毒效果監(jiān)測(cè)要求。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員消毒隔離知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。對(duì)不同科室、不同區(qū)域采取相應(yīng)的消毒隔離措施，如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室等重點(diǎn)科室要嚴(yán)格執(zhí)行空氣消毒、物體表面消毒、醫(yī)療器械消毒滅菌等措施，防止交叉感染。2.醫(yī)療廢物管理建立醫(yī)療廢物管理制度，規(guī)范醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、暫存、處置等環(huán)節(jié)。醫(yī)療廢物分類收集，使用專用包裝袋、利器盒，防止醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散。醫(yī)療廢物由專人負(fù)責(zé)運(yùn)送至?xí)捍纥c(diǎn)，暫存時(shí)間不得超過(guò)規(guī)定期限，定期交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行無(wú)害化處理。3.抗菌藥物合理使用制定抗菌藥物合理使用管理制度，明確抗菌藥物使用原則、使用權(quán)限、使用流程等。加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物使用的監(jiān)測(cè)和管理，定期對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)抗菌藥物使用不合理的科室和個(gè)人進(jìn)行干預(yù)和指導(dǎo)。開展抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員抗菌藥物合理使用水平，嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用率和使用強(qiáng)度。（三）感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告1.監(jiān)測(cè)內(nèi)容醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：對(duì)住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)院空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器械等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)。抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)抗菌藥物的使用情況，包括使用率、使用強(qiáng)度、使用品種、使用療程等。2.監(jiān)測(cè)方法醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)采用前瞻性監(jiān)測(cè)和回顧性監(jiān)測(cè)相結(jié)合的方法，對(duì)新入院患者進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，對(duì)出院患者進(jìn)行回顧性調(diào)查。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)按照國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，采用現(xiàn)場(chǎng)采樣、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等方法進(jìn)行。抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)通過(guò)醫(yī)院信息