202X影像診斷中的臨床路徑結(jié)合演講人2026-01-07XXXX有限公司202X01影像診斷中的臨床路徑02引言：臨床路徑與影像診斷的協(xié)同價值03臨床路徑的基本框架與影像診斷的核心定位04臨床路徑中影像診斷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與實踐策略05影像診斷與臨床路徑融合面臨的挑戰(zhàn)與應(yīng)對策略06未來展望：人工智能與多模態(tài)影像驅(qū)動臨床路徑革新07結(jié)論：影像診斷是臨床路徑的“中樞神經(jīng)系統(tǒng)”目錄XXXX有限公司202001PART.影像診斷中的臨床路徑XXXX有限公司202002PART.引言：臨床路徑與影像診斷的協(xié)同價值引言：臨床路徑與影像診斷的協(xié)同價值在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系中，臨床路徑（ClinicalPathway）作為規(guī)范醫(yī)療行為、提升診療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本的重要工具，已廣泛應(yīng)用于單病種管理、多學(xué)科協(xié)作（MDT）及醫(yī)療質(zhì)量改進中。其核心是通過循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，針對特定疾病制定標(biāo)準(zhǔn)化、流程化的診療方案，確?；颊邚娜朐旱匠鲈旱娜^程獲得同質(zhì)化、高效化的醫(yī)療服務(wù)。而影像診斷作為連接臨床表現(xiàn)與病理生理改變的“橋梁”，在臨床路徑的制定、執(zhí)行與優(yōu)化中扮演著無可替代的角色——它不僅是疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，更是療效評估、預(yù)后判斷及動態(tài)監(jiān)測的核心依據(jù)。作為一名長期工作在影像診斷與臨床協(xié)作一線的從業(yè)者，我深刻體會到：脫離影像診斷支撐的臨床路徑如同“盲人摸象”，缺乏精準(zhǔn)性與時效性；而脫離臨床路徑規(guī)范的影像診斷則易陷入“過度檢查”或“診斷滯后”的困境。引言：臨床路徑與影像診斷的協(xié)同價值二者的深度融合，既是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“精準(zhǔn)化”“個體化”發(fā)展的必然要求，也是提升醫(yī)療資源利用效率、改善患者就醫(yī)體驗的關(guān)鍵路徑。本文將從臨床路徑的基本框架出發(fā)，系統(tǒng)闡述影像診斷在其中的定位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、實踐挑戰(zhàn)及未來方向，以期為行業(yè)同仁提供參考與啟示。XXXX有限公司202003PART.臨床路徑的基本框架與影像診斷的核心定位臨床路徑的核心要素與結(jié)構(gòu)臨床路徑的本質(zhì)是對“特定疾病診療全過程”的標(biāo)準(zhǔn)化管理，其框架通常包含三個維度：1.時間維度：以住院時間為軸，明確各診療階段（如入院評估、診斷確立、治療實施、出院準(zhǔn)備）的時間節(jié)點與目標(biāo)，如“急性ST段抬高型心肌梗死患者應(yīng)在入院后10分鐘內(nèi)完成首份心電圖，30分鐘內(nèi)啟動溶栓或介入治療”。2.內(nèi)容維度：基于循證醫(yī)學(xué)，規(guī)范各階段的診療措施，包括病史采集、體格檢查、實驗室檢查、影像檢查、藥物治療、手術(shù)方案及護理要點等，確保每一步操作有據(jù)可依。3.質(zhì)量維度：設(shè)定關(guān)鍵績效指標(biāo)（KPIs），如診斷符合率、平均住院日、并發(fā)癥發(fā)臨床路徑的核心要素與結(jié)構(gòu)生率、30天再入院率等，通過持續(xù)監(jiān)測與反饋實現(xiàn)路徑的動態(tài)優(yōu)化。在這一框架下，影像診斷并非孤立的“技術(shù)環(huán)節(jié)”，而是貫穿時間、內(nèi)容、質(zhì)量三大維度的“核心變量”。例如，在肺癌臨床路徑中，影像診斷的“時間維度”要求“病理確診前需完成胸部增強CT+頭顱MRI/CT+骨掃描”（分期檢查需在3-5天內(nèi)完成）；“內(nèi)容維度”明確“病理類型為非小細(xì)胞肺癌者，需依據(jù)影像TNM分期（第8版AJCC標(biāo)準(zhǔn)）決定手術(shù)、靶向或免疫治療方案”；“質(zhì)量維度”則要求“影像診斷與病理診斷符合率≥95%，分期準(zhǔn)確率≥90%”。影像診斷在臨床路徑中的核心定位1.疾病診斷的“決策起點”：臨床路徑的啟動往往依賴于明確的診斷，而影像檢查是多數(shù)疾?。ㄈ缒[瘤、卒中、創(chuàng)傷）的初篩與確診關(guān)鍵。例如，在急性腦卒中臨床路徑中，頭顱CT平掃是排除腦出血、確認(rèn)缺血性卒中的“第一步?jīng)Q策檢查”，其結(jié)果直接決定后續(xù)是否啟動靜脈溶栓（發(fā)病4.5小時內(nèi)）或機械取栓（發(fā)病6小時內(nèi)）。2.病情分期的“量化標(biāo)尺”：疾病的分期是臨床路徑選擇治療方案的“分水嶺”，而影像學(xué)分期具有直觀、可重復(fù)的優(yōu)勢。如肝癌的BCLC分期系統(tǒng)，完全依賴影像學(xué)評估腫瘤大小、數(shù)量、血管侵犯及肝外轉(zhuǎn)移，該分期直接對應(yīng)“根治性手術(shù)”“局部消融”“靶向治療”等不同路徑分支。影像診斷在臨床路徑中的核心定位3.療效評估的“客觀依據(jù)”：治療反應(yīng)的評估是臨床路徑動態(tài)調(diào)整的核心，而影像學(xué)評估（如RECIST標(biāo)準(zhǔn)、mRECIST標(biāo)準(zhǔn)）是國際通用的“金標(biāo)準(zhǔn)”。例如，在晚期肺癌靶向治療路徑中，治療6個月后需通過胸部CT測量腫瘤直徑變化，若靶病灶縮小≥30%則判定為“部分緩解（PR）”，可繼續(xù)原路徑治療；若疾病進展（PD）則需切換至二線治療方案。4.預(yù)后判斷的“獨立預(yù)測因子”：影像特征不僅能反映病變本身，還能隱含腫瘤生物學(xué)行為、患者免疫狀態(tài)等預(yù)后信息。如乳腺癌影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）中的“邊緣毛刺征”“惡性鈣化”等特征，不僅是診斷依據(jù)，更是預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)風(fēng)險的獨立因子，直接影響臨床路徑中的“輔助治療決策”（如是否需化療）。XXXX有限公司202004PART.臨床路徑中影像診斷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與實踐策略影像檢查的適應(yīng)癥選擇：基于臨床路徑的“精準(zhǔn)匹配”臨床路徑的核心是“避免不必要的醫(yī)療行為”，影像檢查的適應(yīng)癥選擇需嚴(yán)格遵循“必要性”與“針對性”原則。在實踐中，可借助“臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）”，結(jié)合患者癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果，分層級選擇影像方案：|疾病場景|臨床路徑關(guān)鍵節(jié)點|影像檢查選擇策略||--------------------|----------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------||急性胸痛|排除主動脈夾層/肺栓塞|首選胸部X線（快速篩查氣胸、縱隔增寬）；高度疑似夾層行CTA（CT血管成像）；疑似肺栓塞行CTPA。|影像檢查的適應(yīng)癥選擇：基于臨床路徑的“精準(zhǔn)匹配”|腹痛待查（急腹癥）|鑒別闌尾炎/膽囊炎/消化道穿孔|首立位腹部X線（膈下游離氣體）；疑似闌尾炎行低劑量CT（減少輻射）；膽囊炎首選腹部超聲。||肺結(jié)節(jié)篩查|高危人群（吸煙史、家族史）|低劑量CT（LDCT）作為初篩（年篩查1次）；結(jié)節(jié)≥8mm或可疑惡性者行增強CT+多平面重建。||腦卒中疑似|區(qū)分缺血/出血性卒中|急診頭顱CT平掃（發(fā)病15分鐘內(nèi)完成）；缺血性卒中需完善CTP（CT灌注成像）評估缺血半暗帶。|案例反思：我曾接診一名“突發(fā)腰痛伴血尿”的中年患者，初診臨床路徑考慮“尿路結(jié)石”，建議行腹部超聲。但結(jié)合患者有“長期高血壓病史”，我強烈建議加行腹主動脈CTA，最終確診“腹主動脈瘤破裂”，避免了因路徑依賴導(dǎo)致的延誤治療。這提示我們：臨床路徑的適應(yīng)癥選擇需“剛?cè)岵薄纫裱瓨?biāo)準(zhǔn)化流程，也要結(jié)合患者個體特征進行動態(tài)調(diào)整。影像技術(shù)的參數(shù)優(yōu)化：兼顧診斷效能與醫(yī)療安全不同影像技術(shù)的參數(shù)設(shè)置直接影響圖像質(zhì)量與診斷準(zhǔn)確性，而臨床路徑對“檢查時效性”“輻射安全”“對比劑風(fēng)險”的要求，倒逼影像技術(shù)向“精準(zhǔn)化”“低創(chuàng)化”方向發(fā)展：1.輻射劑量控制：對于兒童、孕婦等敏感人群，需遵循“ALARA（AsLowAsReasonablyAchievable）”原則。例如，兒童疑似闌尾炎路徑中，首選低劑量CT（劑量常規(guī)CT的20%-30%），或通過“迭代重建算法”在降低劑量的同時保證圖像清晰度；而孕期女性需嚴(yán)格避免CT檢查，優(yōu)先選擇MRI（無輻射）或超聲。2.對比劑安全管理：含碘對比劑是增強CT的“雙刃劍”——可提高病變檢出率，但也可能引發(fā)過敏反應(yīng)或?qū)Ρ葎┠I病（CIN）。在臨床路徑中，需對高危人群（腎功能不全、影像技術(shù)的參數(shù)優(yōu)化：兼顧診斷效能與醫(yī)療安全糖尿病、哮喘患者）進行“對比劑使用前評估”：-腎功能檢查（eGFR<30ml/min/1.73m2者禁用碘對比劑）；-水化治療（檢查前6-12小時靜脈補液1ml/kg/h）；-選用“低滲或等滲對比劑”（降低CIN風(fēng)險）。3.功能與分子影像拓展：傳統(tǒng)結(jié)構(gòu)影像（CT、MRI）僅能顯示病變“形態(tài)改變”，而功能影像（如DWI、PWI、PET-CT）可反映“代謝與功能狀態(tài)”，為臨床路徑提供更豐富的決策信息。例如，在腦膠質(zhì)瘤臨床路徑中，常規(guī)MRI可顯示腫瘤范圍，但PET-CT通過18F-FDG代謝顯像可鑒別“復(fù)發(fā)腫瘤”與“放射性壞死”，直接指導(dǎo)手術(shù)或放療方案調(diào)整。影像報告的規(guī)范化：從“描述性診斷”到“結(jié)構(gòu)化報告”影像報告是臨床路徑的“信息載體”，其規(guī)范性直接影響后續(xù)診療決策。傳統(tǒng)“自由文本式報告”存在描述不統(tǒng)一、關(guān)鍵信息遺漏、解讀主觀性強等問題，而“結(jié)構(gòu)化報告（StructuredReporting）”通過標(biāo)準(zhǔn)化模板與關(guān)鍵條目強制填寫，可顯著提升報告質(zhì)量：1.標(biāo)準(zhǔn)化模板：針對不同疾病制定固定報告格式，如肺結(jié)節(jié)報告需包含“結(jié)節(jié)位置、大小、密度（實性/亞實性/磨玻璃）、邊緣特征（光滑/分葉/毛刺）、內(nèi)部結(jié)構(gòu)（鈣化/空泡征）”等關(guān)鍵信息，為臨床路徑提供“可直接輸入決策系統(tǒng)”的數(shù)據(jù)。2.標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語：采用國際通用術(shù)語系統(tǒng)，如乳腺影像報告的BI-RADS分類（0-6級）、肝臟影像的LI-RADS分類（LR-1至LR-5），避免“可能”“疑似”等模糊表述，使臨床醫(yī)生能快速明確下一步診療方向（如BI-RADS4級以上需穿刺活檢）。影像報告的規(guī)范化：從“描述性診斷”到“結(jié)構(gòu)化報告”3.臨床關(guān)聯(lián)解讀：優(yōu)秀的影像報告不僅是“影像所見”的堆砌，更需結(jié)合臨床路徑進行“意義闡釋”。例如，在肝癌TACE（經(jīng)動脈化療栓塞）術(shù)后隨訪報告中，除描述“碘油沉積情況”外，還應(yīng)明確“是否出現(xiàn)新生腫瘤（提示需調(diào)整治療方案）”“肝功能儲備狀態(tài)（提示是否可再次治療）”，直接對接臨床路徑的“療效評估節(jié)點”。影像與臨床的動態(tài)反饋：構(gòu)建“閉環(huán)管理系統(tǒng)”臨床路徑的執(zhí)行并非“單向流程”，而是影像診斷與臨床治療“持續(xù)互動”的閉環(huán)。在實踐中，可通過“影像-臨床聯(lián)合查房”“多學(xué)科病例討論（MDT）”“影像報告追蹤反饋”等機制，實現(xiàn)信息的雙向流動：1.聯(lián)合查房機制：每周固定時間，影像科醫(yī)生參與臨床科室查房，結(jié)合患者影像表現(xiàn)動態(tài)解讀病情變化。例如，在重癥肺炎患者路徑中，影像科醫(yī)生可通過每日床旁胸部X線，評估“滲出范圍是否擴大”“有無空洞或胸腔積液形成”，及時提示臨床調(diào)整抗生素方案。2.MDT病例討論：對于復(fù)雜疾病（如胰腺癌、淋巴瘤），MDT會議中影像科需提供“分期報告+可切除性評估+療效預(yù)測”，臨床醫(yī)生則反饋“患者耐受性”“治療目標(biāo)”（根治性vs姑息性），共同制定個體化路徑。例如，borderline可切除胰腺癌的路徑選擇中，影像評估的“血管侵犯范圍”（如腸系膜上動脈浸潤角度<180）直接決定是否需新輔助治療。影像與臨床的動態(tài)反饋：構(gòu)建“閉環(huán)管理系統(tǒng)”3.報告追蹤反饋：建立“影像診斷-病理結(jié)果-臨床結(jié)局”的數(shù)據(jù)庫，定期分析診斷符合率、誤診漏診原因，反哺影像報告模板的優(yōu)化。例如，若某季度“肺結(jié)核誤診為肺癌”的比例升高，需在報告中強化“樹芽征”“衛(wèi)星灶”等結(jié)核特征的描述，并在臨床路徑中增加“結(jié)核菌素試驗”的排查要求。XXXX有限公司202005PART.影像診斷與臨床路徑融合面臨的挑戰(zhàn)與應(yīng)對策略挑戰(zhàn)一：影像診斷同質(zhì)化不足，路徑執(zhí)行偏差顯著我國醫(yī)療資源分布不均，不同級別醫(yī)院、不同年資醫(yī)生的影像診斷水平存在顯著差異。例如，基層醫(yī)院的肺結(jié)節(jié)漏診率可達30%-40%，導(dǎo)致早期肺癌患者無法進入“早診早治路徑”；而部分上級醫(yī)院存在“過度診斷”（將良性結(jié)節(jié)判為惡性），導(dǎo)致患者接受不必要的有創(chuàng)檢查。應(yīng)對策略：-建立區(qū)域影像中心：通過5G遠(yuǎn)程影像平臺，實現(xiàn)基層醫(yī)院影像檢查的實時上傳與上級醫(yī)院專家的在線診斷，推動“同質(zhì)化報告”；-標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)與認(rèn)證：針對常見病種（如肺結(jié)節(jié)、肝臟占位）開展影像診斷專項培訓(xùn)，實施“醫(yī)師分級認(rèn)證制度”，只有認(rèn)證醫(yī)生才能簽發(fā)特定路徑的診斷報告；-AI輔助診斷系統(tǒng)：在基層醫(yī)院引入AI輔助診斷軟件（如肺結(jié)節(jié)AI篩查系統(tǒng)），通過算法自動標(biāo)記可疑病灶，減少漏診，同時為基層醫(yī)生提供“診斷參考”，提升信心。挑戰(zhàn)二：臨床路徑與影像技術(shù)發(fā)展脫節(jié)，創(chuàng)新應(yīng)用滯后隨著影像技術(shù)快速發(fā)展（如光子計數(shù)CT、7TMRI、分子影像探針），傳統(tǒng)臨床路徑的“影像檢查規(guī)范”已難以滿足精準(zhǔn)醫(yī)療需求。例如，傳統(tǒng)肺癌路徑僅推薦“增強CT+PET-CT”進行分期，但新型“免疫PET顯像”（如18F-FDG-PET）可更早評估免疫治療的療效，卻未被多數(shù)路徑采納。應(yīng)對策略：-動態(tài)更新機制：由中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會聯(lián)合臨床各專業(yè)委員會，每2年修訂一次“臨床路徑影像診斷指南”，將新技術(shù)、新證據(jù)納入推薦；-“真實世界研究”（RWS）支撐：通過多中心RWS評估新影像技術(shù)的臨床價值（如光子計數(shù)CT在早期肺癌中的檢出率），為路徑更新提供高級別證據(jù)；-“創(chuàng)新技術(shù)轉(zhuǎn)化通道”：在大型三甲醫(yī)院設(shè)立“臨床路徑創(chuàng)新試點”，對成熟的新影像技術(shù)（如影像組學(xué)）進行先行先試，形成可推廣的經(jīng)驗后再向全國推廣。挑戰(zhàn)三：數(shù)據(jù)孤島現(xiàn)象突出，影像-臨床數(shù)據(jù)融合困難目前多數(shù)醫(yī)院的影像系統(tǒng)（PACS）與電子病歷系統(tǒng)（EMR）相互獨立，影像數(shù)據(jù)（DICOM格式）與臨床數(shù)據(jù)（文本、數(shù)值格式）無法互聯(lián)互通，導(dǎo)致臨床路徑難以實現(xiàn)“影像-臨床-預(yù)后”的一體化管理。例如，腫瘤患者路徑中的“病理基因檢測結(jié)果”與“影像組學(xué)特征”無法關(guān)聯(lián)，限制了個體化治療方案的制定。應(yīng)對策略：-構(gòu)建一體化數(shù)據(jù)平臺：開發(fā)“影像-臨床融合數(shù)據(jù)庫”，通過DICOM-OMI-CD標(biāo)準(zhǔn)實現(xiàn)影像數(shù)據(jù)與臨床數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化對接，支持?jǐn)?shù)據(jù)檢索、分析與可視化；-應(yīng)用自然語言處理（NLP）技術(shù)：將影像報告中的“非結(jié)構(gòu)化文本”轉(zhuǎn)化為“結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)”（如“腫瘤大小”“淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”），并自動關(guān)聯(lián)至EMR中的臨床路徑節(jié)點；-推動“醫(yī)學(xué)影像大數(shù)據(jù)”共享：在國家政策支持下，建立區(qū)域或國家級醫(yī)學(xué)影像大數(shù)據(jù)中心，在保護隱私的前提下，為臨床路徑優(yōu)化、AI模型訓(xùn)練提供數(shù)據(jù)支撐。挑戰(zhàn)四：成本效益平衡難題，高級影像檢查過度使用高級影像檢查（如PET-CT、3.0TMRI）費用高昂（單次檢查約5000-15000元），部分醫(yī)院為追求經(jīng)濟效益，在臨床路徑中“過度推薦”，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費；而部分基層醫(yī)院則因成本控制，該做的不做，延誤病情。應(yīng)對策略：-制定分層檢查策略：基于“風(fēng)險-獲益-成本”分析，為不同風(fēng)險患者匹配不同等級的影像檢查。例如，在肺癌篩查路徑中，低危人群（<20包年吸煙史）每年低劑量CT即可，而高危人群（≥20包年+肺癌家族史）可每1-2年行PET-CT；-納入醫(yī)保支付改革：將“臨床路徑必需的影像檢查”納入醫(yī)保按病種付費（DRG/DIP）范圍，對“非路徑必需的高級檢查”設(shè)定自付比例，引導(dǎo)合理使用；挑戰(zhàn)四：成本效益平衡難題，高級影像檢查過度使用-開展成本效益分析研究：通過衛(wèi)生技術(shù)評估（HTA），明確不同影像檢查在特定臨床路徑中的“成本-效果比”（如每增加1個QALY（質(zhì)量調(diào)整生命年）所需的成本），為醫(yī)保政策制定提供依據(jù)。XXXX有限公司202006PART.未來展望：人工智能與多模態(tài)影像驅(qū)動臨床路徑革新人工智能：從“輔助診斷”到“路徑?jīng)Q策支持”AI技術(shù)已在影像分割、病灶檢測、良惡性鑒別等領(lǐng)域展現(xiàn)出超越人類的能力，未來將深度融入臨床路徑的“全流程管理”：-智能路徑制定：基于患者影像特征、臨床數(shù)據(jù)及基因組學(xué)信息，AI可生成“個體化診療路徑推薦”。例如，輸入患者的胸部CT影像、吸煙史、EGFR突變狀態(tài)，AI可預(yù)測“手術(shù)vs靶向治療”的生存獲益，并自動推薦最優(yōu)路徑；-療效實時預(yù)測：通過深度學(xué)習(xí)模型分析治療過程中的動態(tài)影像（如靶向治療后的腫瘤密度變化），可在治療早期（如2周時）預(yù)測“最終療效”，及時無效路徑切換，避免無效治療；人工智能：從“輔助診斷”到“路徑?jīng)Q策支持”-預(yù)后風(fēng)險分層：影像組學(xué)（Radiomics）與基因組學(xué)（Genomics）的“雙組學(xué)”融合，可構(gòu)建“預(yù)后預(yù)測模型”。例如，肝癌的“影像-基因組列線圖”可綜合MRI影像特征（如腫瘤邊緣不整）與AFP、VEGF等基因表達，將患者分為“高/中/低?！比龑樱瑢?yīng)不同的隨訪路徑（如高危者每3月復(fù)查一次，低危者每6月復(fù)查一次）。多模態(tài)影像：從“單一維度”到“全景式評估”未來的影像診斷將打破“單一模態(tài)”局限，通過“解剖-功能-代謝-分子”多模態(tài)融合，為臨床路徑提供“全景式”信息：-影像組學(xué)+深度學(xué)習(xí)：從常規(guī)CT/MRI中提取高通量影像組學(xué)特征，結(jié)合深度學(xué)習(xí)模型，實現(xiàn)“無創(chuàng)分子分型”。例如，乳腺癌MRI的影像組學(xué)特征可預(yù)測“HER2、ER/PR表達狀態(tài)”，指導(dǎo)新輔助化療方案選擇；-光學(xué)成像與分子探針：如術(shù)中熒光成像（如吲哚青綠ICG）可實時顯示腫瘤邊界，確保手術(shù)根治性；而新型分子探針（如PSMAPET-CT）可精準(zhǔn)定位前列腺癌轉(zhuǎn)移灶，指導(dǎo)放療靶區(qū)勾畫；-多模態(tài)影像融合導(dǎo)航：將CT（解剖結(jié)構(gòu)）、MRI（軟組織分辨率）、PET（代謝活性）影像融合，構(gòu)建“三維病灶地圖”，引導(dǎo)介入治療（如射頻消融）或放療，實現(xiàn)“精準(zhǔn)打擊”。5G與遠(yuǎn)程影像：打破時空限制的“路徑延伸”5G技術(shù)的高速率、低延遲特性，將推動遠(yuǎn)程影像從“會診診斷”向“路徑管理”延伸：-基層醫(yī)院路徑支持：通過5G+移動CT車，可實現(xiàn)偏遠(yuǎn)地區(qū)患者的“床旁影像檢查”，數(shù)據(jù)實