癲癇兒童與青少年焦慮和(或)抑郁障礙診治管理：國際共識(shí)解癲癇患兒的焦慮和(或)抑郁障礙常被忽視，早期識(shí)別和干預(yù)至關(guān)重要。文章對(duì)2024年國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)關(guān)于癲癇兒童與青少年焦慮和(或)抑郁障礙的診治共識(shí)進(jìn)行解讀，并對(duì)比其他國際指2024年國際抗癲癇聯(lián)盟(InternationalLeagueAgainstEpilepsy,ILAE)兒科精神健康問題工作組的共識(shí)意見書(以下簡稱共識(shí))針對(duì)的是兒童與青少年癲癇患者中焦慮和(或)抑郁障礙的診斷與治療[1]。這些建議旨在為醫(yī)療專業(yè)人員提供關(guān)于如何更好地術(shù)方案(見表1)。同時(shí)，將其與其他國際指南進(jìn)行詳細(xì)對(duì)比分析。1.篩查與識(shí)別建議對(duì)所有7歲及以上新診斷癲癇的兒童與青少年，在初次就診時(shí)進(jìn)行焦慮和(或)抑郁障礙篩查，并每年重復(fù)評(píng)估1次；若患兒有心理疾病史或遭遇過重大家庭事件，建議縮短篩查間隔；對(duì)于1患兒，應(yīng)加強(qiáng)心理健康評(píng)估，以便盡早識(shí)別潛在問題初篩階段建議使用簡短量表，如SDQ、RCMAS或CDI;如篩查結(jié)果陽性，可進(jìn)一步采用標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具，如CBCL、BASC、MASC或NDDI-E-Y;評(píng)估過程中應(yīng)結(jié)合家長、患兒和教師報(bào)告，獲取多源信息；年幼兒童以家長觀察少年則應(yīng)注重其自我報(bào)告師應(yīng)定期與患兒及其家長溝通，評(píng)估焦慮和(或)抑郁障礙癥狀的變化，并關(guān)注其在學(xué)校和社6.藥物治療策略中度或重度焦慮和(或)抑郁障礙，建議首選SSRIs,如氟西汀或舍曲林；應(yīng)避免使用三環(huán)類抗抑郁藥或單胺氧化酶抑有藥物的選擇與調(diào)整應(yīng)由精神科醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行長期管理與藥物相關(guān)反應(yīng)注：SDQ,長處和困難問卷；RCMAS,修訂版兒童顯性焦慮量表；CDI,兒童抑郁量表；CBCL,兒童行為量表；BASC,兒童行為評(píng)估系統(tǒng)；1疾病管理的復(fù)雜性和挑戰(zhàn)性該共識(shí)基于現(xiàn)有的全球統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，對(duì)兒童與青少年焦慮和(或)抑郁障礙的患病情況進(jìn)行了分析。根據(jù)世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)，2019年5~24歲人群中精神障礙的全球平均患病率為11.63%[2]。其中，5~9歲兒童患病率為6.80%,>9~14歲為12.40%,>14~19歲為13.96%[2]。其中，焦慮障礙患病率最高，達(dá)3.35%,顯示其在兒童與青少年中的廣泛流行[2]。而情緒障礙患病率也隨年齡逐漸增加，從兒童期的1%增加到青春期早期的2.7%,并在青春期晚期達(dá)到3.9%[2]。障礙患者中15%~75%伴焦慮障礙，而焦慮障礙患者中10%~15%伴抑郁障礙[3]。這一數(shù)據(jù)強(qiáng)調(diào)了綜合管理焦慮和抑郁障礙的重要性。此外，癲癇兒童與青少年的精神障礙發(fā)生率遠(yuǎn)高于普通兒童群體及其他非神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病患者。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述與薈萃分析表明，癲癇兒童中焦慮障礙的總體患病率為18.9%,抑郁障礙為13.5%[4]。這些數(shù)據(jù)表明，癲癇不僅是神經(jīng)系統(tǒng)疾病，且與一系列嚴(yán)重的精神健康問題密切相關(guān)。綜上所述，共識(shí)呼吁臨床醫(yī)師不僅要關(guān)注癲癇的治療，還應(yīng)重視其伴發(fā)的焦慮和(或)抑郁障礙的早期識(shí)別與干預(yù)(見表2)。這對(duì)改善患兒生活質(zhì)量、減少學(xué)業(yè)失敗和自殺相關(guān)行為風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。表2癲癇兒童與青少年焦慮和(或)抑郁障礙診治管理推薦意見匯總表非常強(qiáng)強(qiáng)非常強(qiáng)強(qiáng)強(qiáng)強(qiáng)強(qiáng)養(yǎng)等);(4)常有無法用醫(yī)學(xué)解釋的身體不適表現(xiàn)(即軀體化癥狀)如癲癇控制不良或更換抗癲癇藥物(尤其是新藥可能加重情緒問題或停藥可能帶來情緒反彈),應(yīng)加強(qiáng)精神評(píng)估焦慮和(或)抑郁障礙時(shí)，應(yīng)同時(shí)聽取患兒及其父母的匯報(bào)，以獲取推薦優(yōu)先使用標(biāo)準(zhǔn)化、正式的紙質(zhì)或電子問卷作為初篩工具面的量表(如CBCL、BASC)或?qū)ｉT評(píng)估焦慮和(或)抑郁障礙的評(píng)分量表，并進(jìn)目標(biāo)受訪者的年齡及其對(duì)問卷的理解程度，選擇最適合篩查工具建議使用標(biāo)準(zhǔn)化焦慮和(或)抑郁量表，對(duì)癲癇兒童與青少年的情緒癥狀進(jìn)行初步評(píng)估障礙及其嚴(yán)重程度，并為后續(xù)干預(yù)效果提供對(duì)照基線建議在臨床或科研中使用經(jīng)過語言翻譯和本地驗(yàn)證的自評(píng)工具，以量化癲癇兒童與青少年對(duì)焦慮和(或)在評(píng)估癲癇兒童與青少年的焦慮和(或)抑郁障礙時(shí)，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)自身專業(yè)知識(shí)、臨床資源條醫(yī)師應(yīng)向家長清晰解釋診斷的重要性，幫助其理解早期識(shí)別對(duì)改善治定期評(píng)估其心理狀態(tài)，防止病情進(jìn)展癲癇發(fā)作期和發(fā)作間期出現(xiàn)的情緒癥狀可能來源不同，應(yīng)采取有針對(duì)性的干預(yù)策略，醫(yī)師應(yīng)是否因癲癇控制不佳而產(chǎn)生焦慮或抑郁癥狀，以評(píng)估情緒癥狀前應(yīng)了解是否剛經(jīng)歷癲癇發(fā)作，以避免將正常反應(yīng)誤判為焦慮和(醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)與癲癇青少年及其家長溝通，了解是否因使用新的抗擷癇藥物否加重，以及是否存在僅于特定時(shí)期(如發(fā)作前后)出現(xiàn)的焦慮和(或)抑郁障礙表現(xiàn)在開始使用新的抗癲癇藥物前，醫(yī)師應(yīng)向家長和青少年說明該藥物可能帶來的情緒或行為變?nèi)艋純翰∈坊蚝Y查結(jié)果提示存在焦慮和(或)抑郁障礙問題，建議盡快由精神科和(或)業(yè)評(píng)估在篩查工具驗(yàn)證等研究性環(huán)境中，建議使用結(jié)構(gòu)化或半結(jié)構(gòu)化精神科訪談，以確保評(píng)估結(jié)果重復(fù)性醫(yī)師應(yīng)為癲癇兒童與青少年及其照護(hù)者制定切合實(shí)際的治療方案，內(nèi)容應(yīng)預(yù)措施，并根據(jù)可用的治療資源和可行的治療方式(如藥物或心治療焦慮和(或)抑郁障礙的方案應(yīng)具有可操作性，并充分考慮癲癇兒童與青少年及其照護(hù)者的實(shí)際需求、或自殺風(fēng)險(xiǎn)，為提高識(shí)別率，建議通過而對(duì)面或視頻形式與患兒及其家長定期訪談對(duì)于癥狀輕微、尚不影響日常功能的癲癇兒童與青少年，建議在4～6周內(nèi)進(jìn)行密切隨訪觀察變化趨勢及干預(yù)需求；該策略不適用于中度或重度抑郁障礙患兒，后者應(yīng)盡早轉(zhuǎn)診在對(duì)輕度焦慮和(或)抑郁障礙患兒進(jìn)行監(jiān)測期間，如具備條件，建議提供基礎(chǔ)心理支持，并院醫(yī)師等)執(zhí)行積極監(jiān)測：(1)每1~2周隨訪1次(面對(duì)面、電話或視頻)并進(jìn)行癥狀評(píng)估；(2)行為激活技巧(如運(yùn)動(dòng)和休閑活動(dòng)的處方);(3)睡眠監(jiān)測(睡眠惡化可加重焦慮和抑郁);(4)同齡人支持小組(如有可能);(5)焦慮和(或)抑郁障礙與癲癇的自我管理目標(biāo)；(6)為家庭和患兒提供教育材料(紙質(zhì)或在線)推薦26對(duì)患有中度或重度焦慮和(或)抑郁障礙，或同時(shí)伴其他精神疾病(如物質(zhì)濫用)的癲癇兒童與推薦26當(dāng)癲癇兒童與青少年因資源緊張等原因無法及時(shí)接受精神科和(或)心前負(fù)責(zé)醫(yī)師(如癲癇專科醫(yī)師、兒科醫(yī)師等)通過一定方式(面對(duì)面、電話或視頻)定期推薦27推薦28強(qiáng)87.1%癲癇?？漆t(yī)院或中心在日常管理中，應(yīng)有一套明確、規(guī)范的工作流程，當(dāng)發(fā)現(xiàn)癲癇患兒存在焦郁障礙等心理問題時(shí)，能迅速識(shí)別、轉(zhuǎn)診并對(duì)接精神科和(或)心理科醫(yī)師，而不是依賴目前關(guān)于癲癇共患焦慮和(或)抑郁障礙的兒童是否適合使用常規(guī)心理治療(如CBT、家庭治療)還缺乏大量直接證據(jù)支持，因此，建議臨床醫(yī)師參考在非癲癇普通兒童中已有的治療研究成推薦27推薦28強(qiáng)87.1%推薦29癲癇兒童與青少年的心理社會(huì)干預(yù)應(yīng)根據(jù)個(gè)體臨床表現(xiàn)及焦慮和(或)抑郁障礙嚴(yán)重程度進(jìn)行調(diào)整；治療非常強(qiáng)推薦30對(duì)同時(shí)患癲癇及焦慮和(或)抑郁障礙的兒童與青少年，應(yīng)用CBT有望改善其心理狀態(tài)和生活質(zhì)量推薦31年幼兒童(尤其是語言表達(dá)或情緒調(diào)節(jié)能力有限的兒推薦33癲癇發(fā)作間期的焦慮和(或)抑郁障礙治療可參照一般兒童處理原則，同時(shí)注意藥物相互作用與癲癇控制強(qiáng)情況推薦34SSRIs被認(rèn)為是治療癲癇兒童與青少年焦慮和(或)抑郁障礙的首選藥物，其優(yōu)點(diǎn)在于較低的致癲推薦35在使用SSRIs治療癲癇兒童與青少年焦慮和(或推薦36不推薦使用三環(huán)類抗抑郁藥或單胺氧化酶抑制劑作為一線治療藥物，因其可能增加癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，且副反強(qiáng)推薦37在臨床適宜情況下，建議將抗焦慮和(或)抗抑郁藥物與心理治療(如CBT)聯(lián)合使用，以提高治療效果強(qiáng)推薦38當(dāng)神經(jīng)科醫(yī)師或癲癇?？漆t(yī)師為患兒開具可能加重情緒或行為問題的抗癲癇藥物時(shí)，應(yīng)提前與精神科和強(qiáng)推薦39抗抑郁藥物治療期間，應(yīng)定期評(píng)估不良反應(yīng)及自殺風(fēng)險(xiǎn)，并與患兒及家長保持溝通(面對(duì)面、電話或視頻)非常強(qiáng)推薦41對(duì)癲癇兒童與青少年家庭或主要照護(hù)者進(jìn)行系統(tǒng)性教育非常重要，有助于提高患兒對(duì)治療的配合度，并能非常強(qiáng)協(xié)助及時(shí)發(fā)現(xiàn)和應(yīng)對(duì)焦慮和(或)抑郁障礙等心理問題或藥物相關(guān)不良反應(yīng)推薦42癲癇兒童與青少年在治療時(shí)，情緒癥狀和日常功能(如社交或?qū)W習(xí)能力)可能不會(huì)同時(shí)改善，因此，評(píng)估治非常強(qiáng)推薦43對(duì)已接受治療滿12個(gè)月且精神癥狀已完全緩解的癲癇兒童與青少年，建議在癥狀緩解后繼續(xù)進(jìn)行每月1次強(qiáng)推薦44對(duì)焦慮和(或)抑郁障礙復(fù)發(fā)的癲癇兒童與青少年，建議神經(jīng)科醫(yī)師每月1次心理健康隨訪，持續(xù)時(shí)間最長強(qiáng)推薦45如在治療6~8周后癥狀仍無明顯改善或僅輕微緩解，建議將患兒轉(zhuǎn)診至精神科和(或)心理科以獲得進(jìn)一步強(qiáng)推薦46如在治療過程中被發(fā)現(xiàn)存在此前未被識(shí)別的嚴(yán)重精神疾病(如躁狂發(fā)作、物質(zhì)濫用)或出現(xiàn)明顯的自殺風(fēng)強(qiáng)推薦47建議癲癇管理團(tuán)隊(duì)持續(xù)參與焦慮和(或)抑郁障礙的治療過程，以提高患兒治療依從性、接受度，并提供持非常強(qiáng) 87.1%2篩查與識(shí)別共識(shí)強(qiáng)調(diào)應(yīng)定期篩查，因慢性疾病患兒的心理病理學(xué)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。(見表2)。尤其在癲癇患兒中，治療方案的改變或癲癇控制不良是健康心理學(xué)問題，醫(yī)師能夠?qū)嵤┰缙诟深A(yù)，從而減少焦慮和(或)抑基礎(chǔ)。3診斷工具共識(shí)指出，臨床醫(yī)師和研究人員在焦慮和(或)抑郁障礙的評(píng)估個(gè)信息來源(如父母、教師、青少年),并可通過不同方式(如現(xiàn)場、在線、郵寄)進(jìn)行管理。assessmentsystemforchildren,BASC)[6],用于評(píng)估癲癇患較高(如焦慮和情感因子的92%),但其靈敏度相對(duì)較低(38%),患兒中被廣泛應(yīng)用，但其對(duì)于特定問題(如注意力問題、退縮和思維問題)的分辨能力有所不同。共識(shí)指出，雖然寬帶清單對(duì)某些特定問然后根據(jù)需要逐步引入更為全面的清單、特[7]、貝克抑郁量表(Beckdepressioninventory,BDII和Ⅱ)inventoryforepilepsy-youth,NDDI-Einventoryforchildren,STAI兒童焦慮相關(guān)障礙篩查量表(screenforchildanxietyrelated這些量表各自有不同的靈敏度和特異度，意味著不同的量表在評(píng)估焦慮和抑郁時(shí)具有不同的準(zhǔn)確性。如MASC在焦慮的評(píng)估中表現(xiàn)出較高的靈敏度(87%),因此在焦慮的篩查中可能更為有效。而CDI雖然在抑郁篩查中有效(特異度73%),但其靈敏度略低(58%),表明可能漏掉部分真實(shí)的抑郁病例。說明為了更準(zhǔn)確地評(píng)估癲癇患兒的情緒狀態(tài)，通常需要結(jié)合使用多個(gè)量表。某一個(gè)量表可能對(duì)某些癥狀(如焦慮或抑郁)特別敏感，但為了確保全面評(píng)估，臨床醫(yī)師需要綜合使用不同工具。綜合現(xiàn)有證據(jù)和專家意見，共識(shí)得出結(jié)論，不能推薦某一單一的行為清單或評(píng)分量表優(yōu)于其他工具。因此，臨床醫(yī)師在選擇工具時(shí)，需結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)、可行性以及患兒的語言需求，靈活選擇最合適的評(píng)估工具。4精神狀態(tài)監(jiān)測與家庭訪談共識(shí)首先強(qiáng)調(diào)了識(shí)別焦慮和抑郁障礙的重要性。識(shí)別這些癥狀后，關(guān)鍵在于確定這些癥狀是否僅限于癲癇發(fā)作期，因?yàn)榘l(fā)作期癥狀可能不能準(zhǔn)確反映患兒的實(shí)際精神狀態(tài)。臨床醫(yī)師需要主動(dòng)詢問這些癥狀，尤其是癲癇發(fā)作期癥狀，因?yàn)榧议L和兒童可能不會(huì)主動(dòng)報(bào)告。這一過程有助于減少誤診的風(fēng)險(xiǎn)，確保焦慮或抑郁障礙不被發(fā)作期相關(guān)情緒變化所混淆。表明在評(píng)估癲癇患兒的精神健康時(shí)，臨床醫(yī)師需要關(guān)注患兒在非癲癇發(fā)作期的行為和情緒變化，才能準(zhǔn)確了解他們的整體精神狀態(tài)。這也表明治療計(jì)劃的制定應(yīng)考慮到患兒在癲癇發(fā)作期和非發(fā)作期的不同表現(xiàn)，并根據(jù)癲癇發(fā)作期癥狀與長期心理健康狀況的關(guān)系來調(diào)整治療策略。此外，共識(shí)還指出，抗癲癇藥物對(duì)情緒的負(fù)面影響已被廣泛研究。如左乙拉西坦、苯巴比妥、吡侖帕奈和氨己烯酸等藥物均可引發(fā)情緒波動(dòng)或加劇抑郁[14]。然而，也有證據(jù)表明，某些抗癲癇藥物(如丙戊酸鹽和拉莫三嗪)對(duì)情緒有正面影響[14]。因此，臨床醫(yī)師在治療過程中必須考慮藥物的雙重作用，選擇合適的藥物以減輕負(fù)面情在此基礎(chǔ)上，共識(shí)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了評(píng)估癲癇發(fā)作相關(guān)的情緒惡化及藥物行為副反應(yīng)的重要性。需要特別注意的是，共識(shí)建議不要將癲癇發(fā)作癥狀和藥物引發(fā)的情緒與行為變化納入焦慮和(或)抑郁障礙的評(píng)估范疇。臨床醫(yī)師應(yīng)清楚區(qū)分這些反應(yīng)，避免將由癲癇或藥物引發(fā)的癥狀誤認(rèn)為精神健康問題，從而影響診斷的準(zhǔn)確性。在實(shí)際的臨床操作中，臨床醫(yī)師通過訪談和量表可以不僅僅是簡單地評(píng)估癥狀，還能夠?qū)δ切┛赡芤虬d癇發(fā)作或抗癲癇藥物作用而被高估的關(guān)鍵問題進(jìn)行澄清和解釋。例如，癲癇發(fā)作期間的退縮行為和藥物引發(fā)的注意力問題，需與真正的焦慮或抑郁障礙區(qū)分開來。臨床醫(yī)師在此過程中起到了解釋和指導(dǎo)的作用，這對(duì)準(zhǔn)確評(píng)估焦慮和抑郁障礙至關(guān)重要。標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估工具(如行為或情緒量表)且評(píng)分超出特定閾值的兒童預(yù)措施，提高患兒的生活質(zhì)量并改善預(yù)后[14]。同時(shí)表明不同兒童5一般干預(yù)原則擔(dān)，如更多的藥物、就診次數(shù)以及與新健康服務(wù)醫(yī)師的協(xié)調(diào)(如精神科或心理科醫(yī)師)。針對(duì)這些問題，共識(shí)強(qiáng)烈建議為患兒制定個(gè)性化詳細(xì)信息。治療計(jì)劃的個(gè)性化制定對(duì)于提高依從性和改善慢性病治療效果整合家庭的文化信仰，以促進(jìn)患兒及其家庭專家組一致同意，治療計(jì)劃必須以兒童和家庭為中心，這一策略對(duì)長期效果至關(guān)重要。進(jìn)一步來看，共識(shí)提醒，治療計(jì)劃的制定應(yīng)考慮患兒的年齡、資源獲取能力、教育程度、文化背景、宗教信仰及認(rèn)知障礙等因素。對(duì)于患有這些合并癥的癲癇患兒，治療過程中的評(píng)估尤為重要。根據(jù)美國兒童與青少年精神病學(xué)會(huì)(AmericanAcademyofChildandAdolescentPsychiatry,AACAP)的研究，標(biāo)準(zhǔn)化癥狀評(píng)分量表可以作為臨床訪談的補(bǔ)充工具，有助于優(yōu)化治療反應(yīng)和緩解評(píng)估的準(zhǔn)確性 對(duì)于輕度焦慮和(或)抑郁障礙的癲癇患兒，共識(shí)推薦在4~6周內(nèi)進(jìn)行積極監(jiān)控，前提是患兒能夠有效管理日常生活。積極監(jiān)控的內(nèi)容包括基于行為療法的咨詢和心理健康教育，以提高患兒及其家庭對(duì)焦慮和(或)抑郁障礙的理解與管理能力。監(jiān)控期間的重點(diǎn)是為患兒提供適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，以幫助其應(yīng)對(duì)這些精神障礙。此外，共識(shí)進(jìn)一步建議在治療過程中采用全面的心理健康干預(yù)措施，包括促進(jìn)規(guī)律運(yùn)動(dòng)、睡眠衛(wèi)生、正念練習(xí)、放松技巧、均衡飲食以及社交活動(dòng)。盡管非藥物干預(yù)的效果在一些研究中表現(xiàn)出局限性，特別是通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)測試的心理教育和行為咨詢。但共識(shí)強(qiáng)調(diào)，這些干預(yù)措施仍然可以顯著提高癲癇患兒及其家庭的自我管理能力、疾病知識(shí)和生活質(zhì)量。在監(jiān)控階段，患兒需定期接受正式篩查(現(xiàn)場、在線或電話)。積極監(jiān)控與教育必須基于分級(jí)管理模型展開。鑒于心理健康服務(wù)人員的短缺，共識(shí)特別強(qiáng)調(diào)了對(duì)初級(jí)醫(yī)師進(jìn)行基礎(chǔ)心理健康培訓(xùn)的重要性，尤其是在心理支持資源稀缺或等待時(shí)間較長的情況下。根據(jù)AACAP的研究，將輕度病例的治療任務(wù)分擔(dān)給初級(jí)保健醫(yī)師，可以有效擴(kuò)展心理健康服務(wù)的覆蓋范圍，并確保兒科精神科醫(yī)師能夠集中精力處理更復(fù)雜和嚴(yán)重的病例[15-16]。對(duì)于嚴(yán)重病例，共識(shí)建議及時(shí)轉(zhuǎn)診至?？?，并通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作建立通往心理健康服務(wù)的路徑。綜合管理模式，尤其是在初級(jí)保健診所中由精神科醫(yī)師提供咨詢的做法，對(duì)于各種資源環(huán)境下的國家均有幫助，但實(shí)施這一模式需要大量資源，共識(shí)也承認(rèn)，在某些地區(qū)全面采用這一模式可能面臨6心理治療策略共識(shí)建議，對(duì)于無癲癇發(fā)作的兒童與青少年的焦慮和(或)抑郁障礙，心理治療應(yīng)作為首選治療手段，特別是認(rèn)知行為療法 在治療焦慮和(或)抑郁障礙方面，證據(jù)比其他形式的治療(如人際關(guān)系治療和家庭治療)更為有力[15-16]。然而，在癲癇患兒中，CBT作為首選療法的證據(jù)雖然存在，但強(qiáng)度相對(duì)較低。癲癇患兒心理健康干預(yù)試驗(yàn)提供了癲癇患兒中CBT干預(yù)的支持性證據(jù)[17]。該研究顯示，CBT結(jié)合常規(guī)護(hù)理在改善癲癇兒童的情緒和行為方面比僅使用常規(guī)護(hù)理更為有效，尤其是在焦慮和抑郁障礙的改善方面[17]。然而，需要注意的是，盡管這項(xiàng)研究為I級(jí)研究，在改善抑郁障礙及預(yù)防抑郁障礙方面表現(xiàn)優(yōu)于其他常規(guī)治療[18]。但由于樣本量有限且風(fēng)險(xiǎn)較高，其臨床推廣的證據(jù)仍然不足[19]。共識(shí)特別強(qiáng)調(diào)家庭參與在治療兒童焦慮和(或)抑郁障礙中的重7藥物治療策略重度抑郁障礙的開放標(biāo)簽研究(IV級(jí))顯示出良好的療效。12個(gè)月隨訪中97.2%的患兒臨床改善，且僅有少數(shù)患兒(2例)出現(xiàn)癲癇發(fā)的可靠性。針對(duì)無癲癇兒童與青少年的指南推薦，選擇性5-羥色胺再攝取西汀)作為重度抑郁障礙的一線藥物具有廣泛支持，而對(duì)于焦慮障礙患兒，SSRIs也被認(rèn)為是適用于6~18歲兒童與青少年的主要藥物選擇[15-16]。這一建議不僅基于藥物的安全性和療效，還得益于這些藥物在長期臨床使用中的相對(duì)良好耐受性。然而，共識(shí)在此提醒，藥物治療啟動(dòng)后初期幾周內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患兒自殺意念的監(jiān)測。因?yàn)檫@一時(shí)期是藥物副反應(yīng)和患兒心理狀態(tài)變化的高風(fēng)險(xiǎn)階段[20-21]。在治療目標(biāo)方面，共識(shí)明確指出，完全緩解焦慮和(或)抑郁障礙是主要治療目標(biāo)。然而，臨床醫(yī)師應(yīng)認(rèn)識(shí)到，即使治療充分，某些殘留癥狀可能仍會(huì)持續(xù)存在，如情緒低落、內(nèi)疚、焦慮、疲勞等。這些殘留癥狀不僅可能影響患兒的日常生活，還與抑郁障礙的復(fù)發(fā)密切相關(guān)。因此，如何在治療過程中處理這些殘留癥狀是臨床管理中的一此外，共識(shí)也考慮到在低資源環(huán)境中，SSRIs的可獲得性可能有限，而英國國家健康與護(hù)理卓越研究所(NationalInstituteforHealthandCareExcellence,NICE)的指南明確建議避免使用三環(huán)類抗抑郁藥，這是基于其副反應(yīng)較多且安全性不佳的考慮[22]。盡管如此，其他一些指南對(duì)此類藥物的使用并未作出具體評(píng)論[15-16]。表明在資源緊張的環(huán)境中，藥物選擇可能仍需根據(jù)實(shí)際情況作出妥協(xié)8多學(xué)科整合及長期管理分離焦慮和驚恐障礙，聯(lián)合治療(SSRIs與CBT結(jié)合)應(yīng)作為首選方案。這一建議得到了多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的支持，尤其是針對(duì)無癲癇青少年的一項(xiàng)研究表明，氟西汀與CBT聯(lián)合治療在改善抑郁障礙方面優(yōu)于單一治療，盡管證據(jù)確定性較低[23]。聯(lián)合治療在焦慮障礙中的有效性尤其突出，研究顯示其比單一治療能更好地改善焦慮障礙和整體功能。共識(shí)承認(rèn)，聯(lián)合治療在某些地區(qū)和醫(yī)療資源有限的情況下難以廣泛實(shí)施，但其對(duì)政策制定者具有重要參考價(jià)值，尤其是面對(duì)心理健康服務(wù)短缺的問題時(shí)。在癲癇患兒中，共識(shí)特別強(qiáng)調(diào)了合理管理抗癲癇藥物的重要性。醫(yī)師必須選擇副反應(yīng)較少的藥物，尤其是那些可能對(duì)情緒和行為產(chǎn)生負(fù)面影響的藥物。雖然控制癲癇發(fā)作是首要目標(biāo)，但共識(shí)提醒盡量避免多藥治療，以減少多重藥物治療帶來的不良反應(yīng)。這一建議反映了在治療癲癇患兒時(shí)，精神健康管理和癲癇控制之間的平衡問題。共識(shí)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，理想情況下，心理健康專業(yè)人員應(yīng)參與對(duì)藥物副反應(yīng)的監(jiān)控，尤其是在治療初期。然而，實(shí)際操作中，患兒及其家庭可能更傾向于向癲癇專家或初級(jí)保健醫(yī)師匯報(bào)問題。因此，所有相關(guān)的醫(yī)師必須了解治療方案的潛在風(fēng)險(xiǎn)，并在協(xié)作管理或共享管理模式下明確各自的角色。通過這些措施，確保治療中的不同環(huán)節(jié)得到有效監(jiān)控和管理。盡管共識(shí)指出，虛擬監(jiān)控與面對(duì)面監(jiān)控效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但重要的是建立一個(gè)定期監(jiān)測計(jì)劃，以確?；純汉图议L的參與，這將進(jìn)一步增強(qiáng)治療依從性。在治療效果方面，共識(shí)依據(jù)系統(tǒng)綜述和薈萃分析提出，非癲癇患兒的焦慮障礙將在治療開始后2周內(nèi)有所改善，6周內(nèi)顯著改善，12周后達(dá)到最佳效果。抑郁障礙治療的改善則通常在第1個(gè)月內(nèi)開始顯現(xiàn)，SSRIs的治療效果在2周內(nèi)達(dá)到2/3,4~6周內(nèi)達(dá)到最大效果。共識(shí)建議，對(duì)于初發(fā)抑郁障礙的患兒，通常應(yīng)在癥狀緩解后繼續(xù)治療6~12個(gè)月，以減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于癥狀較嚴(yán)重、病程較長或有復(fù)發(fā)史的患兒，延長治療可能會(huì)更加有益。此外，共識(shí)還特別關(guān)注那些對(duì)初期治療反應(yīng)不佳的患兒，或者復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新的精神障礙的患兒，建議應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至心理健康醫(yī)師。這不僅強(qiáng)調(diào)了臨床醫(yī)師對(duì)癥狀識(shí)別和及時(shí)轉(zhuǎn)診的責(zé)任，還進(jìn)一步反映了綜合治療模式的重要性。共識(shí)指出，醫(yī)師應(yīng)具備轉(zhuǎn)診能力，并在必要時(shí)實(shí)施轉(zhuǎn)診，以確?；純韩@得更為全面的治療。共識(shí)定義的綜合行為健康管理模式，通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，實(shí)現(xiàn)了系統(tǒng)化、具成本效益的患兒管理。癲癇管理專家將患兒引導(dǎo)至行為健康醫(yī)師后，后者將啟動(dòng)評(píng)估和治療過程，整個(gè)團(tuán)隊(duì)依據(jù)分級(jí)管理模式及時(shí)調(diào)整治療策略，確保每位患兒獲得最適合的治療。這種模式不僅提高了資源的使用效率，還為病情復(fù)雜的患兒預(yù)留了更高層級(jí)的9與其他國際指南的對(duì)比分析文章概述和分析多項(xiàng)針對(duì)兒童與青少年焦慮和(或)抑郁障礙的國際指南，特別是這些指南涉及癲癇患兒的心理健康管理，涵蓋了診斷和治療方面的關(guān)鍵要點(diǎn)。通過與國際指南的對(duì)比分析，本節(jié)將重點(diǎn)突出不同指南在評(píng)估方法、干預(yù)措施和長期管理上的異同，具體詳細(xì)內(nèi)容可參見表3。表3兒童與青少年的焦慮和(或)抑郁障礙不同診治指南對(duì)比分析ILAE共識(shí)10~21歲青少年重度抑郁或焦慮障礙兒童與青少年篩查策略推薦7歲以上患兒普查焦慮12歲起每年篩查初診時(shí)評(píng)估；建議工具如情緒和感受問卷談，如兒科癥狀檢查表診斷方式息，采用分階段量表診斷診斷基于DSM-5標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床訪談和標(biāo)準(zhǔn)問卷診斷基于ICD-10標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合家長或兒童自評(píng)工具與臨床判斷高危因素者有精神疾病家族史或既往抑郁病史者，如有心理創(chuàng)傷史、自殘史、自殺史退縮者習(xí)障礙，有家族史者輕度抑郁障礙建議非藥物干預(yù)與積極隨訪支持積極監(jiān)測和健康教育為主建議優(yōu)先嘗試CBT推薦在拒絕心理治療時(shí)考慮抗抑郁藥物中度或重度抑郁障礙干預(yù)心理治療結(jié)合SSRIs藥物西汀)作為一線方案應(yīng)啟動(dòng)后需隨訪副反應(yīng)與自殺風(fēng)險(xiǎn)管理科、心理、家長、學(xué)校)心理科和精神科醫(yī)師級(jí)保健與精神科醫(yī)師協(xié)作預(yù)優(yōu)先推薦CBT,強(qiáng)調(diào)家庭參CBT為首選，結(jié)合教育性系治療的醫(yī)師提供治療9.1差異原因這些指南內(nèi)容差異反映了不同組織在處理兒童與青少年癲癇患者中焦慮和(或)抑郁障礙診斷與治療時(shí)優(yōu)先考量和方法9.1.1指南開發(fā)背景不同每個(gè)指南的開于癲癇患兒的特殊需求，因此強(qiáng)調(diào)了焦慮和(或)抑郁障礙與癲癇發(fā)作之間的關(guān)系，以及抗癲癇藥物與抗抑郁藥物處理抑郁障礙，因此更重視普遍篩查和初期干預(yù)[20-21]。9.1.2目標(biāo)人群不同各指南的目標(biāo)人群也導(dǎo)致了其在診斷和治療上的差異。例如，NICE指南針對(duì)的是5~18歲兒童與青少年，涉及更廣泛的抑郁障礙管理[22];而AACAP指南則更關(guān)注焦慮和(或)重度抑郁障礙，并且在指導(dǎo)如何處理兒童期和青春期的焦慮和(或)抑