一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)影像診斷入門：小兒骨折影像課件01前言前言作為從事兒科護(hù)理工作十余年的臨床護(hù)理人員，我始終記得第一次參與小兒骨折病例時(shí)的觸動(dòng)。那是一個(gè)3歲的男孩，因追逐玩具從滑梯上跌落，右側(cè)前臂腫脹變形，哭喊聲里混著家長(zhǎng)的驚慌。當(dāng)我接過(guò)他的X線片，看著那道模糊卻清晰的骨折線穿過(guò)稚嫩的骨皮質(zhì)，突然意識(shí)到：小兒骨折絕不是“縮小版的成人骨折”——他們的骨骼還在生長(zhǎng)，骨骺板如同未閉合的“生長(zhǎng)之門”，影像診斷稍有偏差，可能影響未來(lái)肢體發(fā)育；他們的表述能力有限，疼痛部位說(shuō)不清楚，更依賴影像檢查精準(zhǔn)定位；而家長(zhǎng)的焦慮與孩子的恐懼交織，讓整個(gè)診療過(guò)程多了幾分“緊急”之外的溫情。這些年，我參與過(guò)數(shù)百例小兒骨折的護(hù)理，從肱骨髁上骨折到脛腓骨青枝骨折，從X線初篩到CT三維重建，逐漸體會(huì)到：醫(yī)學(xué)影像不僅是診斷工具，更是連接臨床與患兒的“橋梁”。對(duì)于剛?cè)腴T的醫(yī)護(hù)同仁而言，掌握小兒骨折的影像特征，理解其與成人骨折的差異，既是專業(yè)根基，也是共情患兒的起點(diǎn)。今天，我想以一個(gè)真實(shí)病例為線索，和大家分享小兒骨折影像診斷與護(hù)理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，希望能為各位打開一扇“觀察與關(guān)懷”的門。02病例介紹病例介紹去年深秋的一個(gè)傍晚，急診室推進(jìn)來(lái)一個(gè)5歲的男孩小濤。他蜷在媽媽懷里，左胳膊用外套托著，小臉煞白，抽抽搭搭地說(shuō)：“胳膊疼，動(dòng)不了……”媽媽急得眼眶發(fā)紅：“他和小朋友跑著玩，摔了一跤，左手撐地，當(dāng)時(shí)就哭了，胳膊馬上腫起來(lái)?！蔽覀冄杆贋樾M(jìn)行初步評(píng)估：左肘部腫脹明顯，局部皮膚溫度升高，有壓痛，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，無(wú)開放性傷口；手指能輕微屈曲，但家長(zhǎng)說(shuō)“剛才還能抓我手，現(xiàn)在好像沒勁兒了”?？紤]到小兒肘部骨折（尤其是肱骨髁上骨折）最常見，且易合并血管神經(jīng)損傷，我們立即開具左肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查。半小時(shí)后，影像科傳來(lái)結(jié)果：左肱骨髁上可見橫行透亮線，骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位，前緣皮質(zhì)連續(xù)性中斷，后緣皮質(zhì)嵌插（即伸直型肱骨髁上骨折）；左側(cè)橈骨小頭與肱骨小頭對(duì)線正常，未見骨骺分離；周圍軟組織腫脹，脂肪線模糊。這張X線片印證了我們的初步判斷，但為了更精準(zhǔn)評(píng)估骨折移位程度及是否合并隱匿損傷（如神經(jīng)卡壓），我們又做了肘關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建，結(jié)果顯示骨折端成角約20，無(wú)旋轉(zhuǎn)移位，尺神經(jīng)溝形態(tài)正常。病例介紹小濤的情況屬于閉合性骨折，移位未達(dá)手術(shù)指征，最終選擇手法復(fù)位+石膏托外固定。整個(gè)過(guò)程中，影像檢查像“透視眼”一樣，幫我們明確了骨折類型、移位方向，也排除了血管神經(jīng)的嚴(yán)重?fù)p傷——這對(duì)制定治療方案至關(guān)重要，更讓家長(zhǎng)懸著的心落了一半。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小濤這樣的患兒，護(hù)理評(píng)估必須“既全面又細(xì)致”，既要關(guān)注骨折本身，也要兼顧小兒的生理、心理特點(diǎn)。健康史評(píng)估我們首先與家長(zhǎng)溝通，了解受傷細(xì)節(jié)：“孩子是怎么摔倒的？左手撐地時(shí)是手掌還是手背先觸地？當(dāng)時(shí)有沒有聽到‘咔嚓’聲？”小濤媽媽回憶：“他跑的時(shí)候被臺(tái)階絆了，本能地用左手掌撐地，沒聽到聲音，但馬上喊疼。”進(jìn)一步追問既往史，得知小濤沒有佝僂病、脆骨病等病史，近期也沒有服用影響骨骼代謝的藥物——這排除了病理性骨折的可能。身體狀況評(píng)估局部評(píng)估：重點(diǎn)觀察“腫、痛、畸、動(dòng)”。小濤左肘部腫脹范圍超過(guò)肘關(guān)節(jié)，皮溫升高（提示炎癥反應(yīng)），壓痛明顯（尤其在肱骨髁上區(qū)域），肘關(guān)節(jié)呈半屈曲位（保護(hù)性體位），主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)均受限。觸診時(shí)未觸及骨擦感（因兒童骨膜厚，骨折多為青枝或不完全斷裂），但能感受到局部張力較高（需警惕骨筋膜室綜合征）。全身評(píng)估：小濤生命體征平穩(wěn)（體溫36.8℃，心率100次/分，呼吸22次/分），無(wú)嘔吐、嗜睡等顱腦損傷表現(xiàn)（排除摔倒時(shí)頭部著地可能），面色、口唇紅潤(rùn)，末梢循環(huán)正常（手指皮膚溫暖，甲床充血試驗(yàn)<2秒）。心理社會(huì)評(píng)估小濤雖然5歲，但面對(duì)穿白大褂的醫(yī)護(hù)人員仍很緊張，一直往媽媽懷里縮，反復(fù)問：“阿姨，疼不疼？”媽媽則不停詢問：“打石膏會(huì)不會(huì)影響他長(zhǎng)個(gè)子？什么時(shí)候能拆？以后會(huì)不會(huì)留后遺癥？”這反映出患兒的恐懼和家長(zhǎng)的焦慮——小兒骨折護(hù)理中，心理評(píng)估往往被低估，卻直接影響治療配合度和康復(fù)效果。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下主要護(hù)理診斷：急性疼痛與骨折刺激、局部組織損傷有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：小濤持續(xù)哭鬧，自述“胳膊疼”，VAS疼痛評(píng)分（兒童用臉譜法）為4分（皺眉、想哭），拒絕觸碰患肢。02依據(jù)：小濤皮膚薄嫩，石膏邊緣可能摩擦局部皮膚；患兒好動(dòng)，可能自行抓撓石膏邊緣。（二）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與石膏固定壓迫、小兒皮膚嬌嫩有關(guān)焦慮（家長(zhǎng)）與擔(dān)心骨折影響生長(zhǎng)發(fā)育、治療效果有關(guān)依據(jù)：媽媽反復(fù)詢問后遺癥、康復(fù)時(shí)間，說(shuō)話時(shí)語(yǔ)速加快，雙手不自主搓握。潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征、骨骺損傷、關(guān)節(jié)僵硬依據(jù)：肱骨髁上骨折是骨筋膜室綜合征的高危類型（局部腫脹可能導(dǎo)致筋膜間室壓力升高）；小兒骨骺未閉合，復(fù)位不當(dāng)可能損傷骨骺（影響骨骼生長(zhǎng)）；長(zhǎng)期固定可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“緩解癥狀-預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)-心理支持”三位一體的護(hù)理目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施。（一）目標(biāo)1：30分鐘內(nèi)緩解患兒疼痛，24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤2分措施：物理制動(dòng)：立即用三角巾懸吊患肢于胸前（減少活動(dòng)刺激），石膏固定前維持患肢半屈曲位（與骨折移位方向一致，減輕肌肉牽拉痛）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予對(duì)乙酰氨基酚（15mg/kg）口服（小兒禁用阿司匹林，避免Reye綜合征），用藥后30分鐘評(píng)估疼痛變化（小濤30分鐘后安靜下來(lái)，能玩玩具）。轉(zhuǎn)移注意力：用卡通貼紙、繪本、播放動(dòng)畫片（小濤喜歡《汪汪隊(duì)》）分散其注意力——小兒對(duì)疼痛的耐受力與情緒高度相關(guān)，這招往往比單純用藥更有效。目標(biāo)2：住院期間皮膚完整，無(wú)壓紅、破損措施：石膏護(hù)理：石膏固定后立即檢查邊緣是否平整（用紗布包裹毛邊），在骨突處（如肘后鷹嘴）墊軟棉墊；觀察石膏表面是否有“壓痕”（提示內(nèi)部壓力過(guò)高）。皮膚觀察：每2小時(shí)檢查石膏邊緣皮膚（小濤的肘內(nèi)側(cè)皮膚稍紅，我們用棉簽輕壓，松開后1秒內(nèi)恢復(fù)，屬正常）；指導(dǎo)家長(zhǎng)用手電筒照射石膏縫隙，觀察是否有滲液、異味（提示感染）。避免抓撓：給小濤戴棉質(zhì)手套，和他說(shuō)：“你的胳膊在打‘小城堡’，抓撓會(huì)讓城堡漏風(fēng)，里面的骨頭寶寶會(huì)疼哦?！蹦繕?biāo)3：24小時(shí)內(nèi)家長(zhǎng)焦慮情緒緩解，能復(fù)述康復(fù)注意事項(xiàng)措施：信息透明：用通俗語(yǔ)言解釋X線結(jié)果（“寶寶的骨頭像小樹枝被輕輕掰彎了，醫(yī)生已經(jīng)幫他掰直，石膏像小夾板固定住，等骨頭長(zhǎng)好就沒事了”），展示類似病例的康復(fù)照片（家長(zhǎng)看到其他孩子拆石膏后正?；顒?dòng)，明顯放松）。參與護(hù)理：教媽媽如何觀察手指顏色（“如果手指發(fā)白或發(fā)紫，馬上找醫(yī)生”）、如何用溫水擦拭未固定部位皮膚（保持清潔），讓家長(zhǎng)從“旁觀者”變“參與者”，減少無(wú)助感。目標(biāo)4：住院期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生措施：骨筋膜室綜合征觀察：每1小時(shí)評(píng)估“5P征”（疼痛Pain、蒼白Pallor、感覺異常Paresthesia、麻痹Paralysis、無(wú)脈Pulselessness）。小濤固定后2小時(shí)訴“手指有點(diǎn)麻”，我們立即檢查：手指顏色紅潤(rùn)，橈動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，考慮為腫脹壓迫神經(jīng)分支，調(diào)整石膏松緊度后緩解。骨骺損傷預(yù)防：復(fù)位后復(fù)查X線（重點(diǎn)觀察骨骺線是否對(duì)稱，小濤的肱骨小頭骨骺與橈骨小頭對(duì)齊良好），告知醫(yī)生避免過(guò)度牽引（防止骨骺分離）。關(guān)節(jié)僵硬預(yù)防：指導(dǎo)家長(zhǎng)輔助小濤做手指、腕關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸（“每天3次，每次10下，像小蝴蝶扇翅膀”），避免肌肉萎縮。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理小兒骨折并發(fā)癥的“隱蔽性”遠(yuǎn)超成人——他們不會(huì)準(zhǔn)確描述“發(fā)麻”“發(fā)涼”，家長(zhǎng)可能誤以為“孩子鬧脾氣”。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，我們總結(jié)了3類高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)：骨筋膜室綜合征：“早發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵”好發(fā)于前臂、小腿（肌肉豐富的部位）。除了“5P征”，還要注意：患兒是否因疼痛加劇而持續(xù)哭鬧（用常規(guī)止痛藥無(wú)法緩解）；患肢腫脹是否進(jìn)行性加重（石膏邊緣出現(xiàn)“壓痕”）；手指/足趾被動(dòng)牽拉時(shí)是否引發(fā)劇痛（如被動(dòng)伸指時(shí)前臂疼痛，提示屈肌筋膜室壓力高）。一旦懷疑，立即通知醫(yī)生，必要時(shí)切開減壓——延誤6小時(shí)可能導(dǎo)致肌肉壞死。骨骺損傷：“影響生長(zhǎng)的隱形殺手”小兒骨骺占骨骼生長(zhǎng)的80%，損傷后可能出現(xiàn)生長(zhǎng)停滯（短縮）或不對(duì)稱（成角）。影像上，骨骺分離在X線可能僅表現(xiàn)為“關(guān)節(jié)間隙增寬”或“骨骺移位”（如肱骨外髁骨骺分離），容易漏診。護(hù)理中需注意：復(fù)位后必須復(fù)查X線（必要時(shí)CT），確認(rèn)骨骺對(duì)位；告知家長(zhǎng)若患肢出現(xiàn)“長(zhǎng)短腿”“肘內(nèi)翻”（如肱骨髁上骨折常見后遺癥），及時(shí)復(fù)診。感染：“開放性骨折的頭號(hào)敵人”若為開放性骨折（如皮膚破損、骨外露），需重點(diǎn)觀察：傷口是否紅腫、滲液（尤其是膿性滲液）；患兒是否發(fā)熱（>38.5℃）；血常規(guī)白細(xì)胞是否升高。護(hù)理時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作（換藥前洗手、戴手套），指導(dǎo)家長(zhǎng)避免觸碰傷口，保持敷料干燥。07健康教育健康教育小濤出院時(shí)，石膏還需固定3周。我們的健康教育圍繞“家庭護(hù)理-功能鍛煉-復(fù)診計(jì)劃”展開，用“清單式”指導(dǎo)幫家長(zhǎng)“心中有數(shù)”。固定期間的家庭護(hù)理體位與活動(dòng)：睡覺時(shí)用枕頭墊高患肢（高于心臟，促進(jìn)消腫）；避免跑跳、碰撞患肢（尤其石膏邊緣）；禁止自行拆石膏或往石膏內(nèi)塞東西（如玩具、紙巾，可能導(dǎo)致皮膚潰爛）。血運(yùn)觀察：每天3次檢查手指（“看顏色：紅潤(rùn)正常，發(fā)白/發(fā)紫要警惕；摸溫度：和對(duì)側(cè)差不多正常，涼了要注意”）；若孩子說(shuō)“手指像有小螞蟻爬”（麻木），立即來(lái)院。功能鍛煉指導(dǎo)早期（1-2周）：以未固定關(guān)節(jié)（手指、腕關(guān)節(jié)）的主動(dòng)活動(dòng)為主（“每天3次，每次10下，慢慢彎、慢慢伸”），可配合握軟球（增強(qiáng)手肌力）。后期（3周后）：拆除石膏后，逐步增加肘關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)（用溫毛巾熱敷10分鐘再活動(dòng)），從被動(dòng)（家長(zhǎng)輔助）到主動(dòng)，避免暴力牽拉。復(fù)診與隨訪01出院后1周、2周、4周復(fù)查X線（觀察骨折愈合情況，小濤4周時(shí)X線顯示骨痂形成，拆除石膏）。02若出現(xiàn)“胳膊越來(lái)越彎”“活動(dòng)時(shí)劇痛”“發(fā)熱”，立即就診。03最后，我拉著小濤的手說(shuō)：“等石膏拆了，我們一起比賽捏橡皮泥好不好？”媽媽紅著眼笑：“謝謝你們，我們一定好好配合?！?8總結(jié)總結(jié)從一張X線片到患兒康復(fù)，小兒骨折的診療護(hù)理是“技術(shù)+溫度”的結(jié)合。影像診斷不僅是“看片子”，更是“讀孩子”——通過(guò)骨折線的走向，我們能推測(cè)受傷機(jī)制；通過(guò)骨骺的形態(tài)，我們能預(yù)判生長(zhǎng)潛力；而通過(guò)家長(zhǎng)的焦慮，我們能感知他們對(duì)孩子健康的珍視。這些年，我見過(guò)太多因影像誤診延誤治