病理診斷報(bào)告質(zhì)量管理與控制要求一、《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕31號）第十六條

病理診斷報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：（一）病理號，送檢標(biāo)本的科室名稱、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位，門診病歷號和（或）住院病歷號。（二）大體描述、鏡下描述（選擇性）和病理診斷。（三）其他需要報(bào)告或建議的內(nèi)容。（四）報(bào)告醫(yī)師簽名、報(bào)告時間。二、《病理診斷中心管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕65號）第二條（質(zhì)量管理）(九)病理診斷報(bào)告應(yīng)當(dāng)使用中文或者國際通用的、規(guī)范的縮寫。保存期限按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。病理報(bào)告內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》、《病理科建設(shè)管理指南(試行)》等規(guī)定。分子病理報(bào)告應(yīng)當(dāng)由有病理診斷資質(zhì)的醫(yī)師簽發(fā)。病理診斷報(bào)告內(nèi)容至少應(yīng)當(dāng)包括:1.病理號、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位。2.獨(dú)立或其聯(lián)鎖經(jīng)營病理診斷中心名稱、地址和咨詢電話。3.其他機(jī)構(gòu)送檢標(biāo)本需注明送檢機(jī)構(gòu)名稱、住院病歷或者門診病歷號。4.大體描述、鏡下描述(可選)和病理診斷。5.其他需要報(bào)告或建議的內(nèi)容，包括免疫組化、特殊染色、分子病理檢測結(jié)果等。6.報(bào)告醫(yī)師簽名、標(biāo)本采集時間、接收時間、報(bào)告時間。三、《病歷書寫與管理基本規(guī)范（2022年版）》（國家衛(wèi)生健委員會醫(yī)政醫(yī)管局組織編寫）第四篇第三章（輔助檢查報(bào)告單書寫要求及格式）第四節(jié)（病理診斷報(bào)告單書寫要求及格式）之病理診斷報(bào)告單書寫要求（一）病理診斷報(bào)告單是指對取自人體的各種器官、組織、細(xì)胞、體液及分泌物等標(biāo)本，通過大體和顯微鏡觀察，運(yùn)用免疫組織化學(xué)、分子生物學(xué)、特殊染色以及電子顯微鏡等技術(shù)進(jìn)行分析，結(jié)合患者的臨床資料，做出疾病病理診斷的醫(yī)療文書。（二）病理診斷報(bào)告單內(nèi)容應(yīng)至少包括：1.一般資料:患者姓名、性別、年齡、科別、住院或門診病案號、病理號、送檢標(biāo)本科別、標(biāo)本取材部位;2.大體描述、鏡下描述(選擇性)和病理診斷；3.其他需要報(bào)告或建議的內(nèi)容；4.醫(yī)師簽名、報(bào)告時間。（三）報(bào)告單應(yīng)當(dāng)使用中文或者國際通用的規(guī)范術(shù)語。（四）病理診斷報(bào)告單可按病種、術(shù)式等設(shè)計(jì)為表格式、結(jié)構(gòu)化等多種格式。腫瘤病理診斷報(bào)告單推薦使用中國抗癌協(xié)會腫瘤病理專業(yè)委員會《腫病理規(guī)范化診標(biāo)準(zhǔn)》中的“腫