病歷管理制度（一）目的

提高病歷書寫質(zhì)量，加強病歷的監(jiān)控和管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。（二）適用范圍

員工對運行和終末病歷進(jìn)行質(zhì)量管理時遵循本制度。（三）定義

，制。（四）基本要求

1、建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制。2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。3、實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等管理制度。4、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。5、鼓勵推行病歷無紙化。（五）內(nèi)容

1、醫(yī)院應(yīng)為每一位接受評估或治療的患者創(chuàng)建并保存病歷，病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。2、住院收費處，應(yīng)根據(jù)病案首頁病人基本信息部分，予以認(rèn)真逐項詳細(xì)填寫，不護溝通，在臨床醫(yī)護的協(xié)助下，將患者的身份證填寫完整。3、住院收費處，在患者出院時，應(yīng)將費用信息填寫完整準(zhǔn)確。4、患者入院后，經(jīng)過授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按病歷書寫規(guī)范對病歷進(jìn)行書寫，有權(quán)限、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)院根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。5、上級醫(yī)師應(yīng)對下級醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行審查、修改并簽名；實行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷。6、醫(yī)務(wù)部、護理部應(yīng)嚴(yán)格落實國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制。7、醫(yī)務(wù)部應(yīng)定期對運行病歷進(jìn)行專項的檢查和不定期對運行病歷質(zhì)量的檢查，對運行病歷存在的問題進(jìn)行統(tǒng)計、分析，采取措施，改進(jìn)運行病歷的質(zhì)量。8、電子病歷復(fù)制黏貼的管理按醫(yī)院制定的病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。9，對運行護理病歷存在的問題進(jìn)行統(tǒng)計、分析，采取措施，改進(jìn)運行護理病歷的質(zhì)量。10、案應(yīng)定對檔歷進(jìn)審質(zhì)管理饋度及歷全理的度。JCI

，和、同時，提供數(shù)據(jù)給相關(guān)部門予以抓運行病歷質(zhì)量的指導(dǎo)資料。11，

進(jìn)病案首頁質(zhì)量能符合國家三級醫(yī)院評審的要求。12數(shù)字化病歷、紙質(zhì)病歷；為有權(quán)限人員提供各種客觀病歷資料的打印復(fù)印工作。借閱、打病。13歷管理的問題進(jìn)行質(zhì)控考核，實行獎罰制度。14進(jìn)行整改，做好安全等級保護等管理措施,保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記