2020年醫(yī)保培訓課件有限公司20XX匯報人：XX目錄01醫(yī)?；A知識02醫(yī)保政策更新03醫(yī)保報銷流程04醫(yī)保違規(guī)案例分析05醫(yī)保信息化建設06醫(yī)保培訓與提升醫(yī)?；A知識01醫(yī)保制度概述醫(yī)保覆蓋范圍涵蓋職工、居民，提供門診、住院等基本醫(yī)療保障醫(yī)保定義作用醫(yī)保是社會保險，減輕醫(yī)療負擔，保障公民健康權(quán)益0102參保人員權(quán)益01醫(yī)療費用報銷參保人員可按規(guī)定報銷部分或全部醫(yī)療費用，減輕經(jīng)濟負擔。02就醫(yī)選擇自由參保人員可自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，享受醫(yī)療服務。醫(yī)保基金運作通過個人繳費、政府撥款及社會捐贈等多渠道籌集資金?；鸹I集渠道01建立嚴格監(jiān)管體系，確保資金合理使用與安全，防范濫用風險?；鸸芾頇C制02醫(yī)保政策更新02最新政策解讀2020年居民醫(yī)保人均財政補助新增30元，個人繳費同步提高30元。籌資標準提升普遍實施按病種付費，30城試點DRG付費，完善總額管理。支付方式改革剔除國家重點監(jiān)控品種，完成40%省級增補品種消化。醫(yī)保目錄調(diào)整政策調(diào)整影響人均財政補助增30元，個人繳費同步提高，增強基金可持續(xù)性?；I資標準提升推進DRG付費試點，加強定點機構(gòu)考核，提升基金使用效率。支付管理改革住院報銷達70%，慢性病納入門診保障，提高群眾獲得感。待遇保障優(yōu)化010203適應性調(diào)整建議01籌資標準調(diào)整提高財政補助與個人繳費標準，優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)02待遇保障優(yōu)化提升住院與門診報銷比例，強化大病保障03支付方式改革推進多元復合式支付，加強醫(yī)保目錄管理醫(yī)保報銷流程03報銷條件與材料報銷條件需在定點機構(gòu)就醫(yī)，符合醫(yī)保目錄，且在起付線以上、封頂線內(nèi)。報銷材料需備齊發(fā)票、清單、診斷證明等，特殊情況需額外提供轉(zhuǎn)診單等材料。報銷流程詳解持醫(yī)保卡至定點醫(yī)院就診，直接結(jié)算或事后攜帶材料至社保中心報銷。門診報銷流程01憑醫(yī)?？ㄞk理住院登記，出院時直接結(jié)算，系統(tǒng)扣除醫(yī)保支付部分。住院報銷流程02備案后異地直接結(jié)算，未備案可能降低報銷比例或需回參保地手工報銷。異地就醫(yī)報銷03常見問題解答需備齊發(fā)票、診斷證明等材料，否則影響報銷進度。報銷材料不全不同藥品、治療項目報銷比例有差異，需提前了解。報銷比例疑問醫(yī)保違規(guī)案例分析04違規(guī)行為類型01定點機構(gòu)違規(guī)包括虛構(gòu)服務、串換項目、分解收費等，如某醫(yī)院偽造病歷騙保。02參保人員違規(guī)涉及冒用醫(yī)?？ā⑥D(zhuǎn)賣藥品等，如使用已故親屬醫(yī)保卡購藥轉(zhuǎn)賣。03職業(yè)騙保行為職業(yè)藥販子指使參保人騙保，如陳某美案中倒賣騙保藥品非法牟利。案例剖析某參保人偽造醫(yī)療票據(jù)，虛假報銷高額費用，被查處后受到法律嚴懲。虛假報銷案例01一患者利用系統(tǒng)漏洞，重復提交報銷材料，騙取醫(yī)保基金，最終被追回款項并處罰。重復報銷案例02防范與應對措施01加強法規(guī)學習定期組織醫(yī)保法規(guī)培訓，確保工作人員熟知并遵守相關規(guī)定。02完善審核機制建立嚴格的醫(yī)保費用審核流程，及時發(fā)現(xiàn)并糾正違規(guī)行為。醫(yī)保信息化建設05信息化平臺介紹包含應用子系統(tǒng)、業(yè)務支撐、數(shù)據(jù)服務和基礎資源四層架構(gòu)平臺架構(gòu)01實現(xiàn)醫(yī)保信息標準化管理、跨省異地就醫(yī)結(jié)算、公共服務統(tǒng)一入口核心功能02醫(yī)保電子憑證激活超9.7億人，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋全國建設成效03電子醫(yī)保卡應用無需攜帶實體卡，刷碼即可完成掛號、繳費、取藥等流程。便捷就醫(yī)體驗采用實名實人認證與動態(tài)二維碼，防止盜刷，保障醫(yī)保資金安全。安全保障升級跨區(qū)域互認，一碼通行全國，支持異地就醫(yī)直接結(jié)算。全國通用服務信息化帶來的變革服務便捷化就醫(yī)購藥“一碼通行”，跨省異地結(jié)算效率提升，減少排隊。信息化帶來的變革智能監(jiān)管系統(tǒng)實時監(jiān)控，精準識別騙保行為，守護基金安全。管理精細化大數(shù)據(jù)分析支撐醫(yī)保政策制定，優(yōu)化資源配置，提升治理能力。決策科學化醫(yī)保培訓與提升06培訓課程安排講解醫(yī)保政策、報銷流程等基礎知識，確保學員全面了解。基礎醫(yī)保知識通過模擬報銷、系統(tǒng)操作等實踐，提升學員實際操作能力。實際操作演練培訓效果評估通過測試、問卷等方式，評估學員對醫(yī)保知識的掌握程度。知識掌握評估觀察學員在實際操作中的表現(xiàn)，評估其醫(yī)保業(yè)務技能是否得到提升。技能提升評估持續(xù)教育與學習利用線上平臺