重慶市醫(yī)保培訓課件匯報人：XX目錄01醫(yī)?；A(chǔ)知識02醫(yī)保政策解讀03醫(yī)保操作流程04醫(yī)保違規(guī)案例分析05醫(yī)保信息化建設(shè)06醫(yī)保未來發(fā)展趨勢醫(yī)保基礎(chǔ)知識01醫(yī)保制度概述醫(yī)保是社會保障，旨在減輕醫(yī)療費用負擔，保障公民健康。醫(yī)保定義與目的包括職工醫(yī)保、居民醫(yī)保等，覆蓋不同人群，提供醫(yī)療保障。醫(yī)保類型與覆蓋參保人員資格隨單位參保的在職職工、退休人員及靈活就業(yè)者職工參保范圍戶籍在本市且未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民等可參保居民參保條件醫(yī)?；疬\作通過個人繳費、單位繳費及政府補貼籌集資金，由專門機構(gòu)管理?；鸹I集與管理參保人員醫(yī)療費用符合報銷部分，由醫(yī)保基金按比例支付，即時結(jié)算提高效率?；鹬Ц杜c結(jié)算醫(yī)保政策解讀02報銷比例與范圍01住院報銷比例居民醫(yī)保一檔三級醫(yī)院報50%，職工醫(yī)保在職三級醫(yī)院報85%02門診特病政策慢性病門診不設(shè)起付線，一級醫(yī)院報80%；重大疾病門診與住院同報特殊病種政策統(tǒng)一53類病種，含14類一類病種與39類二類病種，覆蓋常見病及罕見病。病種分類與范圍01職工與居民醫(yī)保統(tǒng)一報銷范圍，部分病種設(shè)單病種限額，起付標準按醫(yī)療機構(gòu)級別計付。報銷政策與標準02異地就醫(yī)規(guī)定參保人需備案，持社?？ㄔ诼?lián)網(wǎng)定點醫(yī)院直接結(jié)算，執(zhí)行“就醫(yī)地目錄，參保地政策”。備案與結(jié)算0102住院及部分門診慢特病可結(jié)算，未列病種需墊付后手工報銷。報銷范圍03在川就醫(yī)無需備案，急診轉(zhuǎn)診有特殊支付比例規(guī)定。特殊情形醫(yī)保操作流程03個人賬戶使用通過醫(yī)保APP或官網(wǎng)，參保人可隨時查詢個人賬戶余額及消費明細。01查詢賬戶信息個人賬戶資金可用于支付門診、住院等醫(yī)療費用中需個人承擔的部分。02支付醫(yī)療費用醫(yī)?？ㄞk理與掛失線上APP或線下窗口申請，提交材料后1-2周領(lǐng)卡醫(yī)保卡辦理電話或書面報失，1小時內(nèi)?？?，找回可撤銷掛失醫(yī)保卡掛失報銷流程詳解01市內(nèi)就醫(yī)報銷憑社?？ㄔ诙c機構(gòu)實時結(jié)算，個人僅付自費部分。02異地就醫(yī)報銷備案后異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接結(jié)算，未聯(lián)網(wǎng)則手工報銷。醫(yī)保違規(guī)案例分析04違規(guī)行為類型虛構(gòu)醫(yī)療費用或偽造票據(jù)進行報銷，騙取醫(yī)保基金。虛假報銷超出實際醫(yī)療需求，進行不必要的檢查或治療，浪費醫(yī)保資源。過度醫(yī)療處罰措施與案例行政處罰措施刑事處罰案例01追回基金、罰款、暫停醫(yī)保服務(wù)，如重慶某醫(yī)院違規(guī)被追回基金并處罰款。02定點醫(yī)院虛增費用騙保，負責人被判刑，如某醫(yī)院實際控制人詐騙醫(yī)?；鸢?。防范與自我保護深入學習醫(yī)保政策法規(guī)，避免因無知導致的違規(guī)行為。加強法規(guī)學習嚴格按照醫(yī)保操作流程執(zhí)行，確保每一步都合規(guī)合法。規(guī)范操作流程醫(yī)保信息化建設(shè)05電子醫(yī)?？☉?yīng)用使用場景廣泛覆蓋掛號、就診、結(jié)算、取藥等全流程，實現(xiàn)“一碼在手、醫(yī)保無憂”激活方式便捷通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、微信、支付寶等渠道即可快速激活安全性能升級采用實名實人認證、動態(tài)二維碼技術(shù)，確保個人信息與醫(yī)?；鸢踩诰€服務(wù)平臺介紹提供網(wǎng)頁、公眾號、APP等多渠道，方便參保人在線辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。多渠道便捷服務(wù)01涵蓋參保查詢、異地備案、繳費結(jié)算等28項高頻服務(wù)，提升辦事效率。功能全面覆蓋02信息化帶來的便利01便捷查詢服務(wù)參保人可通過網(wǎng)絡(luò)平臺快速查詢醫(yī)保信息，無需到現(xiàn)場辦理。02高效報銷流程信息化使報銷流程更高效，減少等待時間，提升參保人滿意度。醫(yī)保未來發(fā)展趨勢06政策改革方向完善參保激勵約束機制，鼓勵連續(xù)參保，提高大病保險支付限額。健全參保長效機制01推進DRG付費改革，探索多元復合支付方式，控制醫(yī)療費用。深化醫(yī)保支付改革02加強全流程管理，打擊欺詐騙保，確?；鸢踩咝褂谩娀t(yī)?；鸨O(jiān)管03醫(yī)保與互聯(lián)網(wǎng)融合醫(yī)保掛號、結(jié)算、查詢等業(yè)務(wù)全面線上化，提升服務(wù)效率。線上服務(wù)普及AI技術(shù)助力醫(yī)?；鸨O(jiān)管，實現(xiàn)事前預(yù)警、事中干預(yù)。智能