急性缺血性卒中血管內(nèi)治療并發(fā)癥防治演講人急性缺血性卒中血管內(nèi)治療并發(fā)癥的分類與流行病學特征01急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的并發(fā)癥監(jiān)測與全程管理體系02急性缺血性卒中血管內(nèi)治療并發(fā)癥的具體防治策略03總結(jié)與展望04目錄急性缺血性卒中血管內(nèi)治療并發(fā)癥防治一、引言：血管內(nèi)治療在急性缺血性卒中中的核心地位與并發(fā)癥防治的現(xiàn)實意義急性缺血性卒中（AIS）是導致我國居民死亡和殘疾的首要病因，其中大血管閉塞性卒中（LVO）占比約20%-30%，致殘率極高。血管內(nèi)治療（EVT）作為基于多項高質(zhì)量隨機對照試驗（如MRCLEAN、REVASCAT、EXTEND-IA、SWIFT-PRIME等）確立的LVO標準治療手段，通過機械取栓、血管成形等技術實現(xiàn)血管再通，可顯著改善患者預后。然而，EVT是一種技術依賴性強的侵入性操作，術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生直接影響治療效果，甚至可能導致病情惡化。作為一名神經(jīng)介入科醫(yī)師，我在臨床工作中深刻體會到：成功的再通固然重要，但并發(fā)癥的防治才是決定患者長期預后的“生命線”。從早期開展EVT時因經(jīng)驗不足導致的血管穿孔、血栓逃逸，到如今通過規(guī)范化操作和多學科協(xié)作（MDT）將嚴重并發(fā)癥發(fā)生率控制在較低水平，每一次并發(fā)癥的防治實踐都讓我對“精準”與“安全”有了更深刻的理解。本文將從并發(fā)癥的分類流行病學、具體防治策略及全程管理體系三個維度，系統(tǒng)闡述AISEVT并發(fā)癥的防治要點，以期為同行提供參考，共同推動EVT安全性的提升。01急性缺血性卒中血管內(nèi)治療并發(fā)癥的分類與流行病學特征急性缺血性卒中血管內(nèi)治療并發(fā)癥的分類與流行病學特征準確理解并發(fā)癥的類型、發(fā)生機制及高危因素，是開展針對性防治的前提。根據(jù)發(fā)生時間、機制及與操作的相關性，EVT并發(fā)癥可進行系統(tǒng)分類，其流行病學數(shù)據(jù)則為風險分層和資源調(diào)配提供依據(jù)。按發(fā)生時間分類：術中、術后近期及遠期并發(fā)癥-血管源性并發(fā)癥：如血管穿孔（0.5%-3.0%）、夾層（2.0%-8.0%）、痙攣（5.0%-15.0%）；-血栓源性并發(fā)癥：如血栓逃逸（3.0%-15.0%）、新發(fā)血栓形成（2.0%-10.0%）；-器械相關并發(fā)癥：如支架取栓器脫落（0.5%-2.0%）、微導管/微導絲斷裂（0.1%-1.0%）。1.術中并發(fā)癥：指EVT操作過程中即刻發(fā)生的并發(fā)癥，與器械選擇、技術操作及患者血管條件直接相關，是并發(fā)癥防治的重點環(huán)節(jié)。主要包括：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.術后近期并發(fā)癥（24-72小時）：指血管再通后至住院期間發(fā)生的并發(fā)癥，主要按發(fā)生時間分類：術中、術后近期及遠期并發(fā)癥與再灌注損傷、凝血功能紊亂及血流動力學變化相關。包括：-癥狀性顱內(nèi)出血（sICH，2.0%-10.0%）：是最嚴重的并發(fā)癥之一，可導致病情急劇惡化；-腦水腫（1.0%-5.0%）：多見于大血管再通后，與血腦屏障破壞相關；-對比劑腎?。?.0%-15.0%）：與對比劑劑量及患者基礎腎功能相關；-迷走反射（0.5%-2.0%）：多與血管球囊擴張或低血壓狀態(tài)有關。3.術后遠期并發(fā)癥（>72小時）：指住院期間或出院后隨訪中出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括：-血管再狹窄或閉塞（1.0%-3.0%）：與支架植入后內(nèi)膜增生或血栓形成相關；-癲癇發(fā)作（1.0%-3.0%）：與皮質(zhì)損傷或再灌注后代謝紊亂相關；-吞咽困難、肺部感染等并發(fā)癥：與長期臥床及神經(jīng)功能缺損相關，影響康復進程。按發(fā)生機制分類：血管損傷、血栓事件、再灌注損傷及其他1.血管損傷相關并發(fā)癥：-機制：主要由導絲/導管頭端過硬、血管迂曲成角、操作暴力或原有動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定導致，可引起血管內(nèi)膜撕裂、夾層甚至穿孔。-高危因素：高齡、高血壓、糖尿病、顱內(nèi)動脈粥樣硬化（ICAS）、血管嚴重迂曲（如頸內(nèi)動脈C1段成角>90）。-流行病學：血管穿孔雖發(fā)生率低，但死亡率高達30%-50%；夾層多見于椎動脈起始段，多數(shù)為無癥狀性，少數(shù)需植入支架治療。按發(fā)生機制分類：血管損傷、血栓事件、再灌注損傷及其他2.血栓事件相關并發(fā)癥：-機制：包括血栓逃逸（原位血栓被推至遠端血管）和新生血栓（導管/器械接觸激活血小板，或再通后血流沖擊導致斑塊破裂）。-高危因素：心源性栓塞（如心房顫動）、術前已存在遠端栓塞、抽吸導管選擇不當（如直徑過大導致負壓過高）、抗血小板治療不足。-流行病學：血栓逃逸是導致再通失敗的重要原因之一，約5%-10%的患者需二次取栓；新發(fā)血栓多與術中肝素化不充分相關。按發(fā)生機制分類：血管損傷、血栓事件、再灌注損傷及其他3.再灌注損傷相關并發(fā)癥：-機制：血管再通后，缺血區(qū)血流恢復引發(fā)氧化應激、炎癥瀑布反應及血腦屏障破壞，導致出血轉(zhuǎn)化和腦水腫。-高危因素：發(fā)病至再通時間過長（>6小時）、側(cè)支循環(huán)不良（如ASPECTS評分<6）、基線凝血功能異常（如血小板<100×10?/L）、高血壓控制不佳（術前收縮壓>180mmHg）。-流行病學：sICH是再灌注損傷的嚴重表現(xiàn)，與90天死亡率增加4倍相關；腦水腫可導致腦疝，需去骨瓣減壓治療。并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素分析基于多項臨床研究，EVT并發(fā)癥的發(fā)生與以下因素獨立相關：1-患者因素：年齡>80歲、基線NIHSS評分>20分、心源性栓塞病因、術前血糖>10mmol/L、既往抗栓治療史；2-血管因素：串聯(lián)病變（頸內(nèi)動脈合并顱內(nèi)動脈閉塞）、ICAS病變（占比>50%）、M1/M2以遠閉塞；3-操作因素：手術時間>90分鐘、使用多枚取栓器械、反復通過閉塞段、球囊擴張/支架植入。4明確這些危險因素后，術前可對高危患者進行重點評估，術中采取針對性預防措施，術后加強監(jiān)測，從而降低并發(fā)癥風險。502急性缺血性卒中血管內(nèi)治療并發(fā)癥的具體防治策略急性缺血性卒中血管內(nèi)治療并發(fā)癥的具體防治策略針對不同類型的并發(fā)癥，需遵循“預防為主、及時識別、精準處理”的原則，從術前評估、術中操作到術后管理，全程實施個體化防治方案。血管損傷相關并發(fā)癥的防治血管損傷是EVT中最直接的操作相關并發(fā)癥，其防治核心在于“精細操作”與“器械選擇”。1.血管穿孔的防治：-預防：-術前完善CTA或MRA評估，明確血管迂曲、成角及斑塊分布，對高?；颊撸ㄈ鏘CAS、血管嚴重迂曲）選擇支撐力更好的導引導管（如Envoy5F、NeuronMax）；-微導絲頭端塑形“J”形或“C”形，避免頭端過硬，通過閉塞段時采用“旋轉(zhuǎn)推進”技術，避免暴力推送；血管損傷相關并發(fā)癥的防治-術中持續(xù)肝素化（首劑60-80U/kg，之后每小時1000U），維持ACT在250-300秒，預防血栓形成導致血管損傷加重。-處理：-一旦發(fā)現(xiàn)DSA造影劑外滲（提示穿孔），立即停止操作，將微導管頭端置于穿孔近端，給予魚精蛋白中和肝素（1:1.2比例）；-對于小穿孔（造影劑外滲局限），可嘗試明膠海綿顆粒或彈簧圈栓塞載瘤動脈；-對于大穿孔（如后循環(huán)動脈穿孔），需立即植入支架（如Enterprise、Leo）覆蓋穿孔處，同時給予止血藥物（如氨甲環(huán)酸1g靜脈滴注）。血管損傷相關并發(fā)癥的防治2.血管夾層的防治：-預防：-避免導絲/導管在血管內(nèi)成角或成襻，通過迂曲段時采用“導管導絲協(xié)同旋轉(zhuǎn)”技術；-對于ICAS病變，優(yōu)先使用中間導管（如Sofia、Navien）作為支撐，避免直接用取栓支架通過狹窄段。-處理：-無癥狀性夾層（造影僅見充盈缺損），可繼續(xù)觀察或抗凝治療（低分子肝素）；-癥狀性夾層（如頭痛、神經(jīng)功能惡化）或?qū)е卵魇芟蓿íM窄>70%），需植入藥物洗脫支架（如Promus、Resolute）或球囊擴張后植入裸支架。血管損傷相關并發(fā)癥的防治3.血管痙攣的防治：-預防：-術中避免反復刺激血管，減少導管/導絲在血管內(nèi)的停留時間；-術中動脈內(nèi)給予尼莫地平（1-2mg）或維拉帕米（1-2mg），預防痙攣發(fā)生。-處理：-輕度痙攣（血管直徑減少<30%），可觀察或給予生理鹽水緩慢灌注；-重度痙攣（血管直徑減少>50%），動脈內(nèi)給予罌粟堿（30mg）或球囊擴張（如Sprinter球囊，直徑1.5-2.0mm）。血栓事件相關并發(fā)癥的防治血栓事件是影響再通效果的重要并發(fā)癥，其防治需兼顧“血栓清除”與“抗栓平衡”。1.血栓逃逸的防治：-預防：-優(yōu)先采用“近端抽吸+遠端保護”策略：對頸內(nèi)動脈或椎動脈近端閉塞，先放置抽吸導管（如ACE68、ReperfusionCatheter）進行近端抽吸，再使用取栓支架；-對于M2/M3以遠閉塞，選擇小口徑取栓支架（如TrevoXP3mm、Solitaire4mm），避免支架過大導致血栓被推至更遠端；-術中使用“抽吸導管-微導管-取栓支架”同軸技術，減少血栓逃逸風險。-處理：血栓事件相關并發(fā)癥的防治-一旦發(fā)生血栓逃逸，立即將微導管/取栓支架送至逃逸血栓處，進行二次取栓；-若遠端血管分支較多，可使用中間導管（如Sofia6F）進行抽吸，或采用“支架輔助取栓”技術（先植入支架覆蓋血栓，再回收支架帶出血栓）。2.新發(fā)血栓形成的防治：-預防：-術中規(guī)范肝素化，維持ACT在250-300秒，避免高凝狀態(tài)；-對于ICAS病變，取栓后常規(guī)植入藥物洗脫支架（如Apollo、Firehawk），減少血小板聚集；-避免反復取栓次數(shù)（一般不超過3次），每次取栓后造影評估血栓殘留情況，及時調(diào)整策略。血栓事件相關并發(fā)癥的防治-處理：-術中DSA發(fā)現(xiàn)新發(fā)血栓，可動脈內(nèi)給予替羅非班（10μg/kg靜脈推注，后續(xù)0.15μg/kg/min持續(xù)泵入6-24小時）；-若血栓負荷大，可使用AngioJet系統(tǒng)進行機械抽吸（注意避免負壓過大導致血管損傷）。再灌注損傷相關并發(fā)癥的防治再灌注損傷是EVT后特有的病理生理過程，其防治需關注“時間窗”與“器官保護”。1.癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）的防治：-預防：-嚴格篩選適應人群：發(fā)病6小時內(nèi)前循環(huán)LVO（ASPECTS≥6），或6-24小時經(jīng)影像評估（如CTP/DWI-FLAIRmismatch）提示缺血半暗帶可挽救；-術前控制血壓：收縮壓<180mmHg，舒張壓<110mmHg，避免高血壓導致再灌注后出血；-避免過度灌注：對于串聯(lián)病變或側(cè)支循環(huán)不良患者，再通后采用“階梯式降壓”（每小時降低10-15mmHg），避免血壓驟降或驟升。再灌注損傷相關并發(fā)癥的防治-處理：-一旦發(fā)生sICH（術后24h內(nèi)NIHSS評分增加≥4分，且影像證實顱內(nèi)出血），立即復查頭顱CT，評估出血量；-小血腫（<30ml）可保守治療（控制血壓、止血、降顱壓）；-大血腫（>30ml）或中線移位>5mm，需行去骨瓣減壓+血腫清除術，降低顱內(nèi)壓。2.腦水腫的防治：-預防：-術中避免反復取栓導致血管內(nèi)皮損傷，減少炎癥因子釋放；-再通后給予低溫治療（32-34℃，維持24-48小時），降低腦代謝率；再灌注損傷相關并發(fā)癥的防治-術后早期使用甘露醇（125ml靜脈滴注，每6-8小時一次）或高滲鹽水（3%氯化鈉250ml靜脈滴注），維持血漿滲透壓>300mOsm/L。-處理：-對于惡性腦水腫（如小腦梗死導致腦積水），可先行腦室穿刺引流；-若藥物治療無效，需及時去骨瓣減壓，挽救患者生命。其他并發(fā)癥的防治1.對比劑腎病的防治：-預防：-術前評估腎功能（eGFR），對高危患者（eGFR<60ml/min）使用等滲對比劑（如碘克沙醇）；-控制對比劑劑量（<5ml/kg），術后給予水化治療（生理鹽水1000ml靜脈滴注，持續(xù)6-12小時）。-處理：-一旦發(fā)生對比劑腎病，停用腎毒性藥物，給予血液濾過治療（必要時）。其他并發(fā)癥的防治2.迷走反射的防治：-預防：-術中操作輕柔，避免刺激頸動脈竇或迷走神經(jīng)；-術前建立靜脈通路，備好阿托品（0.5mg）、多巴胺（20mg）等急救藥物。-處理：-出現(xiàn)低血壓（收縮壓<90mmHg）、心動過緩（心率<50次/分），立即靜脈推注阿托品0.5-1mg，多巴胺靜脈泵入維持血壓。03急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的并發(fā)癥監(jiān)測與全程管理體系急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的并發(fā)癥監(jiān)測與全程管理體系并發(fā)癥的防治不僅依賴于術中技術，更需要建立“術前評估-術中監(jiān)測-術后管理-質(zhì)量改進”的全流程管理體系，實現(xiàn)風險的早期識別與干預。術前風險評估與預案制定1.影像學評估：-術前常規(guī)行頭顱CT平掃（排除出血）、CTA（評估血管閉塞部位、側(cè)支循環(huán)及斑塊特征）、CTP/DWI-FLAIRmismatch（評估缺血半暗帶），明確是否為EVT適應證；-對懷疑ICAS病變的患者，行高分辨磁共振血管壁成像（HR-MRI），評估斑塊成分（如脂質(zhì)核心、纖維帽厚度），指導術中器械選擇。2.患者狀態(tài)評估：-評估凝血功能（血小板計數(shù)、INR）、肝腎功能、血糖水平，對高危患者（如血小板<100×10?/L、INR>1.5）進行預處理；-與家屬充分溝通EVT的獲益與風險，簽署知情同意書。術前風險評估與預案制定3.器械與團隊準備：-根據(jù)血管條件選擇合適的取栓器械（如ICAS病變優(yōu)先使用中間導管+藥物洗脫支架），備好球囊、支架、彈簧圈等應急器材；-建立“神經(jīng)內(nèi)科-介入科-麻醉科-NICU”MDT團隊，術前討論手術方案，明確并發(fā)癥處理流程。術中實時監(jiān)測與動態(tài)調(diào)整1.生命體征監(jiān)測：-麻醉狀態(tài)下持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、體溫，維持血壓在基礎值的20%以內(nèi)，避免劇烈波動；-每15分鐘監(jiān)測ACT，確保肝素化充分。2.影像學動態(tài)評估：-每次操作后常規(guī)行DSA造影，評估血管再通情況（采用mTICI分級，目標mTICI2b/3級）、血栓殘留及血管狀態(tài)；-對于可疑血管損傷（如造影劑外滲、夾層），立即行三維血管成像（3D-DSA）明確診斷。術中實時監(jiān)測與動態(tài)調(diào)整3.神經(jīng)功能監(jiān)測：-全身麻醉患者監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（BIS），避免麻醉過深導致腦缺血加重；-局部麻醉患者術中詢問患者感受，如出現(xiàn)肢體活動障礙、言語障礙等，提示可能發(fā)生血栓事件或血管損傷，需立即停止操作。術后多學科協(xié)作管理1.NICU監(jiān)護：-術后患者轉(zhuǎn)入NICU，持續(xù)心電監(jiān)護，每1小時監(jiān)測神經(jīng)功能（NIHSS評分），維持血壓<140/90mmHg（避免低灌注或出血）；-控制血糖在6-10mmol/L，避免高血糖加重腦損傷；-常規(guī)復查頭顱CT（術后24h內(nèi)），評估出血轉(zhuǎn)化及腦水腫情況。2.抗栓與康復治療：-對于非心源性栓塞患者，術后24h內(nèi)給予阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT），持續(xù)3-6個月；-對于心源性栓塞（如房顫）患者，術后24-48h啟動抗凝治療（利伐沙班20mg/d或華法林，INR目標2.0-3.0）；術后多學科協(xié)作管理在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-病情穩(wěn)定后（術后24-48h），啟動早期康復治療（如肢體功能訓練、言語訓練），促進神經(jīng)功能恢復。-建立并發(fā)癥預警系統(tǒng)，如術后NIHSS評分增加≥4分，立即復查頭顱CT；-對于sICH、惡性腦水腫等嚴重并發(fā)癥，MDT團隊會診制定治療方案，必要時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院或手術干預。3.并發(fā)癥預警與處理：質(zhì)量控制與持續(xù)改進1.并發(fā)癥數(shù)據(jù)庫建立：-記錄每例EVT患者的并發(fā)癥類型、發(fā)生時間、處理措施及預后