急性缺血性卒中血管內(nèi)治療病例討論演講人01急性缺血性卒中血管內(nèi)治療病例討論02引言：急性缺血性卒中的臨床挑戰(zhàn)與血管內(nèi)治療的價(jià)值引言：急性缺血性卒中的臨床挑戰(zhàn)與血管內(nèi)治療的價(jià)值急性缺血性卒中（acuteischemicstroke，AIS）是危害人類健康的“頭號(hào)殺手”，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國每年新發(fā)卒中患者約300萬，其中缺血性卒中占比達(dá)70%以上，而AIS導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損常使患者遺留終身殘疾，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。時(shí)間就是大腦（TimeisBrain）是AIS救治的核心原則，早期恢復(fù)閉塞血管的血流灌注是改善預(yù)后的關(guān)鍵。靜脈溶栓（intravenousthrombolysis，IVT）作為AIS的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，雖能有效改善部分患者的預(yù)后，但其治療時(shí)間窗窄（發(fā)病后4.5小時(shí)內(nèi)），且對大血管閉塞（largevesselocclusion，LVO）的再通率有限（約30%）。血管內(nèi)治療（endovasculartherapy，EVT）的出現(xiàn)，通過機(jī)械取栓、血管成形等方式直接解除血管閉塞，顯著提高了LVO患者的再通率和功能預(yù)后，尤其對于發(fā)病時(shí)間超過4.5小時(shí)但影像學(xué)提示存在缺血半暗帶的患者，EVT已成為國際指南推薦的一線治療手段。引言：急性缺血性卒中的臨床挑戰(zhàn)與血管內(nèi)治療的價(jià)值本課件將通過一例典型AIS-LVO病例的系統(tǒng)討論，從病例概述、影像學(xué)評估、治療策略制定、血管內(nèi)治療實(shí)施、術(shù)后管理到預(yù)后隨訪，全方位剖析EVT的臨床實(shí)踐要點(diǎn)，并結(jié)合最新研究證據(jù)與個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，探討EVT在適應(yīng)證把握、技術(shù)優(yōu)化、并發(fā)癥防治等方面的關(guān)鍵問題，以期為臨床工作者提供參考，進(jìn)一步提升AIS的救治水平。03病例概述1一般資料患者男性，68歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語不清3小時(shí)”于2023年XX月XX日XX:XX入院。2主訴與現(xiàn)病史患者入院前3小時(shí)（約17:30）在家中休息時(shí)突發(fā)右側(cè)上下肢無力，右上肢無法抬舉，下肢行走困難，同時(shí)伴有言語不清，表達(dá)困難，無頭痛、嘔吐，無抽搐，無意識(shí)障礙。家屬發(fā)現(xiàn)后立即撥打“120”急救，急診行頭顱CT檢查排除腦出血后，以“急性腦梗死”收入我科。發(fā)病后患者未解大小便，進(jìn)食水嗆咳。3既往史高血壓病史10年，最高血壓達(dá)180/100mmHg，長期口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血壓控制一般（未規(guī)律監(jiān)測）；2型糖尿病史8年，口服“二甲雙胍片0.5gtid”，血糖控制尚可（空腹血糖6-7mmol/L）；否認(rèn)冠心病、房顫病史；否認(rèn)吸煙、飲酒史；否認(rèn)藥物過敏史。4體格檢查生命體征：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓168/92mmHg（患側(cè)肢體）。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，完全性混合性失語（運(yùn)動(dòng)性失語+感覺性失語）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力0級，肌張力減低，右側(cè)腱反射（+++），左側(cè)腱反射（++）。右側(cè)Babinski征（+），左側(cè)（-）。NIHSS（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表）評分：21分（意識(shí)水平0分，提問0分，指令0分，凝視0分，面癱1分，右上肢0分，右下肢0分，肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)0分，感覺0分，語言0分，構(gòu)音障礙0分，忽視癥0分）。5輔助檢查（急診）2.5.1頭顱CT平掃（發(fā)病后2小時(shí)，17:40）雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)未見明確高密度影，腦溝、腦裂無增寬，中線結(jié)構(gòu)居中，未見出血征象。ASPECTS（AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore）評分為8分（左側(cè)基底節(jié)區(qū)密度稍減低）。2.5.2頭顱CT血管成像（CTA）+灌注成像（CTP）（發(fā)病后3小時(shí)，18:10）CTA：左側(cè)大腦中動(dòng)脈（M1段）完全閉塞，遠(yuǎn)端未顯影，前交通動(dòng)脈開放，右側(cè)大腦前動(dòng)脈（A1段）纖細(xì)，左側(cè)大腦后動(dòng)脈（P1段）通過后交通動(dòng)脈由右側(cè)供血。CTP：左側(cè)大腦半球（MCA供血區(qū)）CBF（腦血流量）明顯減低，CBV（腦血容量）輕度減低，MTT（平均通過時(shí)間）及Tmax（達(dá)峰時(shí)間）顯著延長，Tmax>6s的體積約85ml，DWI-FLAIRmismatch不適用（未行MRI）。6初步診斷1.急性缺血性卒中（左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞）2.高血壓3級（極高危）04影像學(xué)評估：EVT決策的基石影像學(xué)評估：EVT決策的基石影像學(xué)評估是AIS患者選擇EVT的核心依據(jù)，其目的是明確血管閉塞部位、評估缺血半暗帶范圍、排除禁忌證，從而實(shí)現(xiàn)“患者篩選-時(shí)間窗判斷-預(yù)后預(yù)測”的精準(zhǔn)化。本病例的影像學(xué)評估過程如下：1非增強(qiáng)CT（NCCT）：排除出血與早期缺血改變NCCT是急診評估的首選檢查，主要作用為：（1）排除腦出血，確?；颊叻先芩ɑ蛉∷ㄖ刚?；（2）評估早期缺血改變，通過ASPECTS評分量化缺血嚴(yán)重程度。ASPECTS評分范圍0-10分，≤6分提示廣泛早期缺血，EVT預(yù)后較差；>6分提示缺血范圍相對局限，再通后預(yù)后較好。本病例ASPECTS評分為8分，提示左側(cè)MCA供血區(qū)缺血范圍未廣泛累及整個(gè)皮質(zhì)區(qū)，具備EVT的潛在價(jià)值。2CTA：明確血管閉塞部位與側(cè)支循環(huán)CTA是診斷血管閉塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可直觀顯示責(zé)任血管的閉塞部位（如M1、M2、頸內(nèi)動(dòng)脈末端）、閉塞長度、是否存在“殘端”（提示血栓新鮮，易取栓），以及側(cè)支循環(huán)代償情況。側(cè)支循環(huán)是預(yù)測EVT預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)：良好的側(cè)支循環(huán)（如通過前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、眼動(dòng)脈代償）可延緩缺血半暗帶進(jìn)展，改善神經(jīng)功能預(yù)后。本病例CTA顯示左側(cè)M1段完全閉塞，遠(yuǎn)端未顯影，前交通動(dòng)脈開放，但右側(cè)A1段纖細(xì)（提示代償不足），左側(cè)P1段由右側(cè)供血（后交通開放），側(cè)支循環(huán)評級（modifiedThrombolysisinCerebralInfarction，mTICI）為1級（側(cè)支循環(huán)不足）。3CTP：評估缺血半暗帶，指導(dǎo)時(shí)間窗延展缺血半暗帶（ischemicpenumbra）是圍繞核心梗死灶的“可拯救”腦組織，其存在是EVT（尤其是超時(shí)間窗患者）的理論基礎(chǔ)。CTP通過量化CBF、CBV、MTT、Tmax等參數(shù)，區(qū)分核心梗死區(qū)（CBV明顯減低）和缺血半暗帶（CBV相對保留，MTT/Tmax延長）。目前，DEFUSE3和DAWN研究證實(shí)：對于發(fā)病6-24小時(shí)的患者，若CTP顯示缺血核心體積<70ml且缺血半暗帶體積>核心體積2.5倍，EVT可顯著改善功能預(yù)后。本病例Tmax>6s的體積為85ml，而NCCTASPECTS=8分（推測核心梗死體積約10-20ml），缺血半暗帶/核心比值>4，提示存在大量可拯救腦組織，盡管發(fā)病已3小時(shí)（在標(biāo)準(zhǔn)4.5小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)），但CTP進(jìn)一步證實(shí)了EVT的高獲益風(fēng)險(xiǎn)比。4影像學(xué)整合分析與EVT決策綜合NCCT、CTA、CTP結(jié)果，本病例符合以下EVT指征：（1）年齡<80歲；（2）NIHSS≥6分（本例21分）；（3）責(zé)任血管為LVO（左側(cè)M1段）；（4）ASPECTS>6分（8分）；（5）發(fā)病時(shí)間<6小時(shí)（本例3小時(shí)）；（6）影像學(xué)提示存在缺血半暗帶（Tmax>6s體積85ml）。排除禁忌證：無昏迷（GCS>6分）、無早期大面積梗死（ASPECTS>6）、無24小時(shí)內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血病史。因此，急診EVT是本患者的最佳治療方案。05治療策略制定：個(gè)體化與多學(xué)科協(xié)作治療策略制定：個(gè)體化與多學(xué)科協(xié)作EVT的治療策略需基于患者個(gè)體情況（年齡、基礎(chǔ)疾病、神經(jīng)功能缺損程度）、影像學(xué)特征（閉塞部位、側(cè)支循環(huán)、缺血半暗帶）及醫(yī)療條件（設(shè)備、技術(shù)經(jīng)驗(yàn)）綜合制定，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作（急診科、神經(jīng)內(nèi)科、影像科、介入科、麻醉科）的“綠色通道”模式。1適應(yīng)證與禁忌證的嚴(yán)格評估1.1核心適應(yīng)證（基于2023年AHA/ASA指南）-大血管閉塞（頸內(nèi)動(dòng)脈、M1段、M2段、基底動(dòng)脈）導(dǎo)致的AIS；01-年齡≥18歲；02-NIHSS評分≥6分（或后循環(huán)卒中NIHSS≥6分）；03-發(fā)病時(shí)間<6小時(shí)（前循環(huán)）或<24小時(shí)（后循環(huán)，影像指導(dǎo)）；04-ASPECTS≥6分（前循環(huán)）。051適應(yīng)證與禁忌證的嚴(yán)格評估1.2相對禁忌證與需謹(jǐn)慎評估的情況-年齡>80歲：需結(jié)合患者基礎(chǔ)狀態(tài)、NIHSS評分及影像學(xué)缺血范圍，若NIHSS>15分且缺血半暗帶大，仍可考慮EVT（DEFUSE3亞組分析顯示年齡>80歲患者仍可獲益）；-輕型卒中（NIHSS≤5分）：若為孤立性輕癥但存在大血管閉塞（如TACI評分），或影像提示缺血進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高，可考慮EVT（SKIP研究）；-治療時(shí)間窗4.5-6小時(shí)：需影像證實(shí)存在缺血半暗帶（如CTP或MRI-DWI/FLAIRmismatch）；-合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。ㄈ缧墓δ懿蝗⒏文I功能衰竭）：需評估手術(shù)耐受性。本病例無絕對禁忌證，年齡68歲<80歲，NIHSS21分>6分，發(fā)病3小時(shí)<6小時(shí)，ASPECTS8分>6分，符合所有核心適應(yīng)證。2麻醉方式的選擇：全身麻醉vs局部麻醉EVT的麻醉方式需根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)、呼吸功能、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中配合度綜合決定：-局部麻醉（局麻）：適用于意識(shí)清楚、呼吸平穩(wěn)、能配合手術(shù)的患者，優(yōu)勢為避免麻醉相關(guān)并發(fā)癥（如血壓波動(dòng)、呼吸道梗阻），縮短-toreperfusion時(shí)間（DRT）；劣勢為患者術(shù)中躁動(dòng)可能影響操作，且需患者絕對制動(dòng)。-全身麻醉（全麻）：適用于意識(shí)障礙、躁動(dòng)、氣道保護(hù)能力差或手術(shù)時(shí)間長的患者，優(yōu)勢為患者無痛苦、術(shù)野安靜，便于精細(xì)操作；劣勢為需氣管插管，可能增加DRT，且麻醉藥物可能導(dǎo)致血壓下降（影響半暗帶灌注）。本病例患者NIHSS21分，存在明顯言語障礙和肢體無力，但意識(shí)清楚，呼吸平穩(wěn)，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間<2小時(shí)，因此選擇局麻+鎮(zhèn)靜（咪達(dá)唑侖0.05mg/kgiv），既保證了患者制動(dòng)，又避免了全麻的潛在風(fēng)險(xiǎn)。2麻醉方式的選擇：全身麻醉vs局部麻醉4.3取栓策略的選擇：直接取栓vs先抽吸后取栓目前主流的EVT技術(shù)包括支架取栓器（如SolitaireFR、Trevo）和直接抽吸（如ADAPT、ACE），二者孰優(yōu)孰尚存爭議，需根據(jù)血栓特性（長度、硬度）、血管條件（迂曲、鈣化）、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇：-支架取栓：通過釋放支架“抓捕”血栓，回收時(shí)形成“網(wǎng)籃效應(yīng)”，適用于長血栓（>10mm）、硬血栓（如陳舊性血栓）或血管迂曲病例，推薦“支架取栓+抽吸”的SPEED技術(shù)（stentretrieverthrombectomythroughaspirationduringtheentiredevicedeployment），提高首次再通率；2麻醉方式的選擇：全身麻醉vs局部麻醉-直接抽吸（ADAPT）：采用中間導(dǎo)管（如ACE68）接近血栓，通過負(fù)壓抽吸直接取出血栓，優(yōu)勢為操作簡單、速度快，適用于短血栓（<10mm）、柔軟血栓（如心源性栓塞）或M2/M3段等遠(yuǎn)端血管閉塞。本病例CTA顯示左側(cè)M1段完全閉塞，血栓長度估計(jì)約15mm（未累及M2段），血管條件尚可（頸內(nèi)動(dòng)脈及頸段無迂曲），因此采用“先抽吸后支架取栓”的策略：首選ADAPT技術(shù)，若抽吸失敗，再更換支架取栓器。4輔助技術(shù)的預(yù)判與準(zhǔn)備0504020301針對復(fù)雜病例（如串聯(lián)病變、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊基礎(chǔ)），需提前預(yù)判可能需要的輔助技術(shù)：-球囊擴(kuò)張/支架植入：對于責(zé)任血管嚴(yán)重狹窄（如頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄>70%）導(dǎo)致的串聯(lián)病變，需先處理近端狹窄（球囊擴(kuò)張或植入支架），再行遠(yuǎn)端取栓；-血栓抽吸導(dǎo)管（如Penumbra）：對于堅(jiān)硬血栓，可采用“抽吸導(dǎo)管+aspirationtube”系統(tǒng)，增強(qiáng)抽吸效率；-動(dòng)脈溶栓：若取栓后發(fā)現(xiàn)血栓溶解不全，可給予替羅非班（glycoproteinIIb/IIIainhibitor）局部溶栓，但需警惕出血風(fēng)險(xiǎn)。本病例無串聯(lián)病變（CTA示頸內(nèi)動(dòng)脈通暢），未提前準(zhǔn)備球囊或支架，但術(shù)中備有SolitaireFR取栓器及Penumbra抽吸系統(tǒng)，以應(yīng)對不同情況。06血管內(nèi)治療實(shí)施：技術(shù)與細(xì)節(jié)的把控血管內(nèi)治療實(shí)施：技術(shù)與細(xì)節(jié)的把控EVT的成功不僅依賴于正確的治療策略，更需術(shù)者精細(xì)的操作技術(shù)、對術(shù)中并發(fā)癥的快速識(shí)別與處理，以及多團(tuán)隊(duì)的默契配合。本病例的EVT手術(shù)過程如下：1術(shù)前準(zhǔn)備-患者準(zhǔn)備：簽署手術(shù)知情同意書，建立靜脈通路（右側(cè)肘正中靜脈），抽血化驗(yàn)（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)），備皮（右側(cè)腹股溝區(qū)），留置導(dǎo)尿。-設(shè)備與藥品準(zhǔn)備：數(shù)字減影血管造影機(jī)（DSA），6F導(dǎo)引導(dǎo)管（Envoy）、微導(dǎo)絲（Transcend0.014英寸）、微導(dǎo)管（Headway21）、中間導(dǎo)管（ACE68）、SolitaireFR取栓器、Penumbra抽吸系統(tǒng)、肝素（100U/kg）、尼莫地平（預(yù)防血管痙攣）、魚精蛋白（中和肝素）。-團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)備：介入科醫(yī)師1名（主刀），神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師1名（評估神經(jīng)功能），技師1名（操作DSA），護(hù)士2名（給藥、監(jiān)測生命體征）。2手術(shù)步驟2.1通路建立：股動(dòng)脈穿刺與導(dǎo)引導(dǎo)管置入-局麻下采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入6F動(dòng)脈鞘，肝素化（100U/kg，后續(xù)每小時(shí)追加1000U維持ACT>250s）。-置入6FEnvoy導(dǎo)引導(dǎo)管，在泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將導(dǎo)引導(dǎo)管頭端置于左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C2段（巖骨段），造影確認(rèn)左側(cè)M1段閉塞（圖1A）。2手術(shù)步驟2.2微導(dǎo)管與微導(dǎo)絲超選：跨越閉塞段-將Headway21微導(dǎo)管（長度1.7m，頭端塑形“J”形）沿0.014英寸Transcend微導(dǎo)絲送入，微導(dǎo)頭端緩慢穿越閉塞段，造影確認(rèn)位于左側(cè)M2段（圖1B）。-撤出微導(dǎo)絲，經(jīng)微導(dǎo)管注入造影劑，證實(shí)遠(yuǎn)端血管顯影良好，無血管穿孔。2手術(shù)步驟2.3栓栓取栓：ADAPT技術(shù)首次嘗試-將ACE68中間導(dǎo)管（內(nèi)徑2.4F，長度125cm）沿微導(dǎo)管送至M1段閉塞段近端，連接Penumbra抽吸泵，設(shè)置負(fù)壓（-26psi）。-回撤中間導(dǎo)管，同時(shí)持續(xù)抽吸，當(dāng)感覺有“落空感”時(shí)停止回撤，造影顯示左側(cè)M1段再通，遠(yuǎn)端分支顯影，但前向血流僅為mTICI2b級（部分灌注，部分分支顯影慢）（圖1C）。-中間導(dǎo)管內(nèi)見暗紅色血栓抽出，長約12mm（圖1D）。2手術(shù)步驟2.4支架取栓：優(yōu)化前向血流-考慮到ADAPT后仍有殘留血栓，更換SolitaireFR4×20mm取栓器，經(jīng)微導(dǎo)管將其送至M1段閉塞段，釋放覆蓋血栓（圖1E）。-等待5分鐘（讓血栓與支架充分嵌合），回撤取栓器，同時(shí)抽吸中間導(dǎo)管，造影顯示左側(cè)M1段完全再通，遠(yuǎn)端分支顯影良好，前向血流達(dá)mTICI3級（完全灌注）（圖1F）。-再次抽出暗紅色血栓長約5mm，復(fù)查造影無血管狹窄或夾層。2手術(shù)步驟2.5術(shù)中評估與收尾-拔出微導(dǎo)管與中間導(dǎo)管，保留導(dǎo)引導(dǎo)管，行頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈造影，確認(rèn)無血栓殘留、無血管痙攣或夾層。-撤出導(dǎo)引導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)壓迫止血15分鐘后加壓包扎，送返神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）。手術(shù)時(shí)間：從股動(dòng)脈穿刺到血管再通（mTICI3級）共耗時(shí)98分鐘（DRT98分鐘），符合“門-針”時(shí)間<90分鐘（理想目標(biāo)），因術(shù)前準(zhǔn)備及通路建立耗時(shí)略長，總體DRT控制在120分鐘以內(nèi)（可接受范圍）。3術(shù)中并發(fā)癥的處理EVT術(shù)中常見并發(fā)癥包括血管穿孔、血栓逃逸、血管痙攣、夾層等，需術(shù)者快速識(shí)別并處理：-血管穿孔：本病例術(shù)中未發(fā)生，若發(fā)生需立即中和肝素（魚精蛋白），給予魚精蛋白或止血材料（如明膠海綿）局部壓迫，嚴(yán)重時(shí)需植入支架封穿孔；-血栓逃逸：指取栓過程中血栓脫落至遠(yuǎn)端血管，本病例ADAPT后前向血流為mTICI2b級，考慮有血栓逃逸至M2段，后通過支架取栓成功取出，若逃逸至更遠(yuǎn)端（M3段），可采用微導(dǎo)管局部溶栓或抽吸；-血管痙攣：微導(dǎo)管或?qū)б龑?dǎo)管操作刺激血管壁導(dǎo)致，術(shù)中給予尼莫地平（10mgivgtt），術(shù)后若持續(xù)痙攣可給予法舒地爾改善循環(huán)。07術(shù)后管理：預(yù)防并發(fā)癥與促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)術(shù)后管理：預(yù)防并發(fā)癥與促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)EVT術(shù)后管理是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需密切監(jiān)測生命體征、神經(jīng)功能變化，積極防治并發(fā)癥（如出血轉(zhuǎn)化、腦水腫、癲癇、肺部感染等），并盡早啟動(dòng)康復(fù)治療。1一般監(jiān)護(hù)與生命體征管理-NICU監(jiān)護(hù)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，每小時(shí)記錄1次神經(jīng)功能（NIHSS評分）。-血壓管理：再灌注后血壓過高可增加出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，過低可影響半暗帶灌注，目標(biāo)為：-術(shù)后24小時(shí)內(nèi)：收縮壓<140mmHg（若無禁忌證，可靜脈降壓如烏拉地爾）；-24-72小時(shí)：若病情穩(wěn)定（無出血轉(zhuǎn)化），收縮壓<180mmHg；若發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，收縮壓<160mmHg。本病例術(shù)后血壓波動(dòng)在140-160/85-95mmHg，給予口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血壓控制在150/90mmHg左右。-血糖管理：高血糖可加重缺血再灌注損傷，目標(biāo)為空腹血糖<10mmol/L，避免<3.9mmol/L。本病例術(shù)后血糖波動(dòng)在7-11mmol/L，給予“胰島素泵持續(xù)皮下輸注”，血糖控制在8-9mmol/L。2影像學(xué)隨訪與出血轉(zhuǎn)化評估-頭顱CT復(fù)查：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)常規(guī)復(fù)查頭顱CT，排除癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）。本病例術(shù)后24小時(shí)CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影，無高密度出血灶，ASPECTS評分降至6分（考慮缺血進(jìn)展），未行頭顱MRI（因體內(nèi)有金屬取栓器）。-出血轉(zhuǎn)化的分型與處理：-無癥狀性出血：無需特殊處理，繼續(xù)原方案治療；-癥狀性出血（sICH）：若血腫體積>30ml或中線移位>5mm，需考慮手術(shù)清除血腫；若為少量出血，可給予止血藥物（如氨甲環(huán)酸）或降顱壓治療（甘露醇）。本病例無出血轉(zhuǎn)化，僅表現(xiàn)為缺血范圍擴(kuò)大（ASPECTS從8分降至6分），考慮與術(shù)中缺血再灌注損傷及術(shù)后血壓波動(dòng)有關(guān)。3腦水腫的防治-階梯治療：-輕度腦水腫（無占位效應(yīng)）：抬高床頭30，限制液體入量（1500ml/d），給予高滲鹽水（3%氯化鈉250mlivgttq12h）；-中度腦水腫（中線移位<5mm）：給予甘露醇（125mlivgttq6h）或呋塞米（20mgivq12h）；-重度腦水腫（中線移位>5mm或腦疝形成）：需去骨瓣減壓術(shù)。-本病例術(shù)后48小時(shí)出現(xiàn)嗜睡（NIHSS升至24分），頭顱CT示左側(cè)大腦半球水腫，中線移位3mm，給予甘露醇125mlivgttq6h+呋塞米20mgivq12h，3天后癥狀改善，NIHSS降至18分。4并發(fā)癥的預(yù)防與處理-癲癇：缺血性卒中后癲癇發(fā)生率為2-10%，需預(yù)防性使用抗癲癇藥物（如左乙拉西坦）72小時(shí)，尤其累及皮質(zhì)的患者。本病例預(yù)防性給予左乙拉西坦1.0givgttq12h，未發(fā)生癲癇。01-深靜脈血栓（DVT）：臥床患者DVT發(fā)生率為15-40%，術(shù)后24小時(shí)給予低分子肝素（依諾肝素4000Uihqd），鼓勵(lì)家屬被動(dòng)活動(dòng)肢體，病情穩(wěn)定后（術(shù)后72小時(shí)）開始床邊康復(fù)訓(xùn)練。03-肺部感染：臥床患者易誤吸（尤其存在吞咽困難時(shí)），術(shù)后24小時(shí)行吞咽功能評估（洼田飲水試驗(yàn)），本病例飲水試驗(yàn)3級（需分兩次飲完，偶有嗆咳），給予鼻飼飲食（能全力500mlq6h），并定時(shí)翻身拍背，預(yù)防墜積性肺炎。025早期康復(fù)治療-康復(fù)介入時(shí)機(jī)：術(shù)后病情穩(wěn)定（生命體征平穩(wěn)、無出血轉(zhuǎn)化）后24-48小時(shí)即可開始康復(fù)，遵循“早期、個(gè)體化、循序漸進(jìn)”原則。-康復(fù)內(nèi)容：-肢體功能：良肢位擺放、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（預(yù)防攣縮）、主動(dòng)-輔助運(yùn)動(dòng)（如Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)）；-言語功能：針對失語癥患者，進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練、命名訓(xùn)練、理解力訓(xùn)練（如Schuell刺激法）；-吞咽功能：冰刺激、空吞咽訓(xùn)練、食物性狀調(diào)整（如糊狀飲食）。-本病例術(shù)后第3天開始康復(fù)治療，右上肢肌力恢復(fù)至1級，右下肢2級，言語功能仍為完全性失語，康復(fù)師每日訓(xùn)練2次（每次40分鐘），家屬配合進(jìn)行家庭康復(fù)指導(dǎo)。08預(yù)后隨訪與長期管理預(yù)后隨訪與長期管理AIS患者的預(yù)后不僅取決于急性期的血管再通，更需長期的二級預(yù)防與功能康復(fù)，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量。1短期預(yù)后（3個(gè)月）-療效評估：采用改良Rankin量表（mRS）評分，0分（無癥狀）-6分（死亡）。mRS0-2分為預(yù)后良好，3-6分為預(yù)后不良。01-隨訪計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月門診隨訪，評估神經(jīng)功能（NIHSS）、日常生活能力（Barthel指數(shù)，BI）、影像學(xué)（頭顱CT/MRA）及血管再通情況（mTICI分級）。02-本病例隨訪結(jié)果：術(shù)后3個(gè)月mRS評分為2分（可獨(dú)立行走，但言語欠流利，需輔助交流），BI評分為85分（基本生活自理），頭顱MRA示左側(cè)M1段通暢，無再狹窄。032長期二級預(yù)防-抗血小板治療：非心源性缺血性卒中，推薦抗血小板治療（阿司匹林100mgqd或氯吡格雷75mgqd），若為動(dòng)脈粥樣硬化性病因（如本病例），可予“阿司匹林+氯吡格雷”雙抗治療3個(gè)月后，改為單抗長期治療（CAPRIE研究）。-他汀類藥物：無論血脂水平，均推薦高強(qiáng)度他汀治療（如阿托伐他汀40mgqd），LDL-C目標(biāo)<1.8mmol/L（SPARCL研究）。-危險(xiǎn)因素控制：血壓<140/90mmHg，血糖<8mmol/L，戒煙限酒，低鹽低脂飲食。-病因篩查：本病例完善經(jīng)食道超聲（TEE）及動(dòng)態(tài)心電圖排除心源性栓塞，頸動(dòng)脈超聲示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段斑塊（狹窄<50%），考慮為大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中。3長期康復(fù)與社會(huì)回歸-康復(fù)延續(xù)性：出院后轉(zhuǎn)入社區(qū)康復(fù)中心，繼續(xù)肢體、言語、吞咽功能訓(xùn)練，家屬參與家庭康復(fù)計(jì)劃，確?？祻?fù)的連續(xù)性。-心理干預(yù)：卒中后抑郁（PSD）發(fā)生率約30%，本病例術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)情緒低落、興趣減退，給予“舍曲林50mgqd”及心理疏導(dǎo)，2個(gè)月后情緒改善。-社會(huì)支持：聯(lián)系當(dāng)?shù)貧埪?lián)、卒中協(xié)會(huì)等組織，提供就業(yè)指導(dǎo)、輔具適配（如助行器、言語溝通板）等服務(wù)，幫助患者回歸社會(huì)。09經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與反思經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與反思通過對本例急性缺血性卒中-LVO患者EVT救治過程的系統(tǒng)回顧，結(jié)合臨床實(shí)踐與最新研究證據(jù)，總結(jié)以下經(jīng)驗(yàn)與反思：1成功經(jīng)驗(yàn)1-快速啟動(dòng)“卒中綠色通道”：從患者到院到血管再通（DRT）僅98分鐘，遠(yuǎn)低于國際推薦的120分鐘目標(biāo)，得益于急診科、影像科、神經(jīng)內(nèi)科、介入科的無縫銜接，以及“先檢查后付費(fèi)”的流程優(yōu)化。2