慢性病共病臨床路徑的遠程監(jiān)測技術應用演講人2026-01-0804/遠程監(jiān)測技術在慢性病共病臨床路徑中的核心價值03/慢性病共病的現狀與臨床管理困境02/引言：慢性病共病管理的時代挑戰(zhàn)與技術機遇01/慢性病共病臨床路徑的遠程監(jiān)測技術應用06/實施過程中的關鍵問題與優(yōu)化對策05/典型應用場景與臨床實踐案例08/總結：以遠程監(jiān)測技術賦能慢性病共病臨床路徑的“范式革命”07/未來發(fā)展方向與展望目錄01慢性病共病臨床路徑的遠程監(jiān)測技術應用ONE02引言：慢性病共病管理的時代挑戰(zhàn)與技術機遇ONE引言：慢性病共病管理的時代挑戰(zhàn)與技術機遇作為一名在臨床一線從事慢性病管理十余年的醫(yī)務工作者，我深刻見證著我國疾病譜的深刻變遷：隨著人口老齡化加劇、生活方式的快速轉變，以高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心腦血管疾病為代表的慢性病已成為國民健康的“主要威脅”。更為嚴峻的是，約60%的老年患者同時患有兩種及以上慢性病——“共?。∕ultimorbidity）”已成為臨床工作的“新常態(tài)”。然而，傳統(tǒng)以“單病種”為核心的臨床路徑管理模式，在面對共病患者的復雜需求時，逐漸暴露出諸多局限性：多重用藥風險難以管控、個體化干預滯后、醫(yī)療資源分配不均、患者依從性參差不齊……這些問題不僅降低了治療效果，更加重了患者家庭與社會的經濟負擔。引言：慢性病共病管理的時代挑戰(zhàn)與技術機遇正是在這樣的背景下，遠程監(jiān)測技術（RemoteMonitoringTechnology,RMT）作為“互聯網+醫(yī)療健康”的重要組成部分，為慢性病共病臨床路徑的優(yōu)化提供了革命性的解決方案。通過可穿戴設備、智能監(jiān)測終端、物聯網（IoT）平臺與人工智能（AI）算法的深度融合，遠程監(jiān)測技術實現了對患者生理指標、用藥行為、生活方式的實時數據采集與動態(tài)分析，打破了傳統(tǒng)醫(yī)療的時空限制，推動臨床路徑從“靜態(tài)標準化”向“動態(tài)個體化”轉型。本文將從慢性病共病的現狀與挑戰(zhàn)出發(fā)，系統(tǒng)闡述遠程監(jiān)測技術在臨床路徑中的核心價值、應用場景、實施難點及未來展望，以期為行業(yè)同仁提供參考，共同探索共病管理的新范式。03慢性病共病的現狀與臨床管理困境ONE1流行病學特征：共病已成為慢性病管理的“新常態(tài)”根據《中國慢性病防治中長期規(guī)劃（2017-2025年）》數據，我國18歲及以上人群慢性病患病率已達23.2%，而60歲以上人群慢性病患病率超過60%，其中約30%的患者患有3種及以上慢性病。常見的共病組合包括：高血壓合并糖尿病（占比約25%）、COPD合并慢性心力衰竭（占比約15%）、腦卒中合并帕金森病（占比約8%），以及老年患者普遍存在的“高血壓+糖尿病+冠心病+慢性腎病”等多病共存綜合征。共病患者的疾病負擔顯著高于單病患者：其住院風險增加2-3倍，醫(yī)療費用是單病種患者的1.5-2倍，生活質量評分（SF-36）平均降低30%以上，5年病死率高達40%-60%。2臨床管理的核心難點：復雜性與碎片化的雙重挑戰(zhàn)共病管理的復雜性源于多個維度：其一，病理生理機制相互交織，如糖尿病會加速動脈粥樣硬化，加重高血壓對心、腦、腎的損害；COPD的慢性缺氧可導致肺動脈高壓，誘發(fā)右心衰竭，形成“呼吸-循環(huán)”惡性循環(huán)。其二，多重用藥風險突出，共病患者平均服用5-8種藥物，藥物相互作用發(fā)生率高達35%，如華法林與抗生素合用可增加出血風險，利尿劑與降糖藥合用可能加重電解質紊亂。其三，個體化差異顯著，即使相同的共病組合，不同患者的年齡、肝腎功能、合并癥嚴重程度、社會經濟狀況等因素也會導致治療方案千差萬別。傳統(tǒng)臨床路徑以“單病種、標準化”為核心，強調“同質化治療”，卻難以適應共病的“異質性”。例如，針對高血壓合并糖尿病患者的臨床路徑，常規(guī)要求將血壓控制在130/80mmHg以下、糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7.0%以下，但對于80歲高齡、合并認知功能障礙的患者，2臨床管理的核心難點：復雜性與碎片化的雙重挑戰(zhàn)過嚴格的血壓控制可能因直立性低血壓增加跌倒風險；對于腎功能不全（eGFR<30ml/min）的患者，某些降糖藥物（如二甲雙胍）需減量或禁用。此外，傳統(tǒng)臨床路徑依賴門診隨訪，患者出院后的數據采集存在滯后性（如每周或每月復測一次），難以捕捉指標的短期波動（如夜間血壓驟升、餐后血糖峰值），導致干預不及時。2.3傳統(tǒng)臨床路徑的局限性：從“疾病中心”到“患者中心”的轉型需求傳統(tǒng)臨床路徑的局限性本質上是“以疾病為中心”模式的固有缺陷：其一，信息孤島現象嚴重，患者在不同科室就診時，病歷系統(tǒng)相互獨立，心血管科、內分泌科、呼吸科醫(yī)生難以全面掌握患者的整體病情，容易出現“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的碎片化治療。其二，患者角色被動化，患者僅作為醫(yī)療行為的接受者，缺乏對自身數據的知情權與管理權，2臨床管理的核心難點：復雜性與碎片化的雙重挑戰(zhàn)依從性依賴醫(yī)囑依從，難以主動參與健康管理。其三，醫(yī)療資源分配不均，優(yōu)質醫(yī)療資源集中在大城市、大醫(yī)院，基層醫(yī)療機構缺乏管理復雜共病的能力，導致患者“長途跋涉”就醫(yī)，增加了交通成本與時間成本，進一步降低了治療依從性。04遠程監(jiān)測技術在慢性病共病臨床路徑中的核心價值ONE遠程監(jiān)測技術在慢性病共病臨床路徑中的核心價值遠程監(jiān)測技術的出現，為破解傳統(tǒng)臨床路徑的困境提供了“鑰匙”。它通過“數據采集-傳輸-分析-干預”的閉環(huán)管理，將臨床路徑從“院內標準化”延伸至“院外個體化”，從“醫(yī)生主導”轉向“醫(yī)患協(xié)同”，其核心價值體現在以下三個維度：1實時數據采集：構建動態(tài)、連續(xù)的“數字健康檔案”傳統(tǒng)臨床路徑的數據采集依賴患者自測或醫(yī)院設備，存在主觀誤差與時間間隔長的缺陷。遠程監(jiān)測技術通過多元化的智能終端實現了數據的“全天候、高精度”采集：-生理指標監(jiān)測：可穿戴智能手表/手環(huán)可實時采集心率、血壓、血氧飽和度（SpO2）、睡眠質量、步數等數據；動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）能每5分鐘監(jiān)測一次血糖波動，繪制完整的血糖圖譜；便攜式肺功能儀可讓COPD患者在家完成FEV1（一秒用力呼氣容積）檢測。-用藥行為監(jiān)測：智能藥盒內置傳感器，可記錄患者開盒時間、剩余藥量，若未按時服藥，系統(tǒng)自動提醒患者及家屬；部分藥盒還可通過藍牙連接手機APP，生成用藥依從性報告。1實時數據采集：構建動態(tài)、連續(xù)的“數字健康檔案”-癥狀與生活方式監(jiān)測：通過手機APP，患者可每日錄入頭暈、呼吸困難、水腫等癥狀，飲食、運動、吸煙飲酒等生活方式數據；AI語音識別技術可輔助老年患者完成癥狀的口述記錄，降低操作門檻。這些實時數據匯聚至云端平臺，形成動態(tài)更新的“數字健康檔案”，為臨床路徑的調整提供了客觀、連續(xù)的依據。例如，一位高血壓合并糖尿病患者，通過遠程監(jiān)測發(fā)現其每日14:00-16:00血壓持續(xù)高于150/90mmHg，結合其餐后血糖波動（餐后2小時血糖達13mmol/L），醫(yī)生可判斷其存在“餐后高血壓與高血糖”，進而調整用藥方案（如在午餐前加服短效降壓藥，將二甲雙胍改為餐時服用的阿卡波糖），而非盲目增加全天的藥物劑量。2動態(tài)風險評估：從“被動響應”到“主動預警”傳統(tǒng)臨床路徑的風險管理依賴于醫(yī)生的經驗判斷，屬于“事后響應”；遠程監(jiān)測結合AI算法，可實現風險的“主動預警”，將干預時機前移。例如：-心血管事件預警：通過分析心率變異性（HRV）、血壓晝夜節(jié)律等數據，AI模型可預測心衰患者的急性失代償風險。研究顯示，當患者夜間平均血壓下降率＜10%（杓型血壓消失）或SpO2＜90%持續(xù)時間超過2小時時，其未來7天內心衰再入院風險增加4倍，系統(tǒng)可自動推送預警信息至醫(yī)生工作站，建議調整利尿劑劑量或吸氧方案。-低血糖風險預警：對于老年糖尿病患者，CGMS數據若顯示血糖＜3.9mmol/L持續(xù)時間超過30分鐘，或血糖下降速度＞1mmol/L/h，系統(tǒng)可立即提醒患者補充碳水化合物，并通知醫(yī)生評估是否需要調整降糖藥物（如減少胰島素劑量）。2動態(tài)風險評估：從“被動響應”到“主動預警”-跌倒風險預警：通過智能手環(huán)采集的步態(tài)數據（步速變異、步長對稱性），結合患者年齡、病史等因素，AI模型可預測跌倒風險。例如，當步速下降超過20%、單次站立時間＜10秒時，提示跌倒風險升高，系統(tǒng)可建議患者增加居家防跌倒措施（如安裝扶手、使用助行器），并預約康復科評估。3個體化干預調整：實現“千人千面”的臨床路徑遠程監(jiān)測技術的核心優(yōu)勢在于“數據驅動的個體化干預”?；趯崟r數據與風險評估，臨床路徑可從“固定模板”調整為“動態(tài)方案”，真正實現“同病異治、異病同治”：-藥物方案個體化：對于高血壓合并慢性腎病患者，通過監(jiān)測24小時動態(tài)血壓與尿蛋白定量，醫(yī)生可精準調整ACEI/ARB類藥物的劑量——當尿蛋白定量＞1g/24h時，可加大劑量至最大耐受量；當血鉀＞5.5mmol/L或血肌酐升高＞30%時，需立即減量或停藥。-生活方式干預個體化：對于COPD合并心衰患者，通過監(jiān)測運動時的SpO2與心率，可制定個性化的運動處方——當SpO2＜88%或心率＞120次/分時，需停止運動；建議進行“縮唇呼吸+上肢力量訓練”的低強度運動，每日2次，每次15分鐘。3個體化干預調整：實現“千人千面”的臨床路徑-隨訪頻次個體化：根據患者病情穩(wěn)定性，遠程監(jiān)測平臺可自動調整隨訪頻次——對于病情穩(wěn)定的患者，可延長至每月一次遠程隨訪；對于指標波動或高風險患者，可升級為每周一次視頻問診，必要時觸發(fā)線下就診。05典型應用場景與臨床實踐案例ONE1心血管-代謝共?。焊哐獕汉喜⑻悄虿〉摹皠討B(tài)路徑管理”案例背景：患者男，65歲，高血壓病史10年（最高血壓180/100mmHg），糖尿病史8年（HbA1c8.5%），長期服用硝苯地平控釋片30mgqd、二甲雙胍0.5gbid，近3個月血壓控制不穩(wěn)定（140-160/85-95mmHg），餐后血糖波動明顯（10-14mmol/L）。遠程監(jiān)測方案：佩戴智能手表（監(jiān)測24小時血壓、心率）、動態(tài)血糖監(jiān)測儀（連續(xù)監(jiān)測14天）；每日通過APP記錄飲食、運動、用藥情況。數據分析與干預：-血壓數據：發(fā)現患者14:00-16:00血壓持續(xù)升高（平均155/92mmHg），夜間血壓下降率為5%（正常應＞10%），提示“非杓型高血壓”與“午后高峰”。1心血管-代謝共?。焊哐獕汉喜⑻悄虿〉摹皠討B(tài)路徑管理”-血糖數據：餐后1-2小時血糖峰值達13.5mmol/L，且早餐后血糖波動幅度最大（餐前6.8mmol/L，餐后13.5mmol/L）。-用藥依從性：智能藥盒記錄顯示，二甲雙胍漏服率20%（常因午餐外出忘記攜帶）。臨床路徑調整：-將硝苯地平控釋片調整為氨氯地平5mgqn（晚間服藥，改善夜間血壓，提升杓型率）；-二甲雙胍改為阿卡波糖50mgtid（餐時嚼服，抑制餐后血糖吸收）；-增加午間服藥提醒：通過APP推送“午餐前10分鐘服用阿卡波糖”的語音提醒，并設置智能藥盒午間鬧鐘。1心血管-代謝共?。焊哐獕汉喜⑻悄虿〉摹皠討B(tài)路徑管理”隨訪效果：1個月后，患者24小時平均血壓降至128/82mmHg，杓型率恢復至15%，HbA1c降至7.2%，餐后2小時血糖峰值降至9.8mmol/L，用藥依從性提升至98%。臨床啟示：遠程監(jiān)測揭示了傳統(tǒng)“固定時間服藥”方案的不足——對于“午后高血壓”與“餐后高血糖”患者，藥物需根據生理節(jié)律與血糖波動特征精準給藥，而非機械遵循“每日1次”或“每日3次”的標準路徑。4.2呼吸-循環(huán)共?。篊OPD合并慢性心力衰竭的“預警式路徑管理”案例背景：患者女，72歲，COPD病史15年（FEV1占預計值45%），慢性心衰病史5年（NYHAII級），長期使用沙美特羅替卡松粉吸入劑、呋塞米20mgqd、螺內酯20mgqd。近2個月反復出現活動后呼吸困難、雙下肢水腫，曾因急性加重住院2次。1心血管-代謝共?。焊哐獕汉喜⑻悄虿〉摹皠討B(tài)路徑管理”遠程監(jiān)測方案：使用便攜式肺功能儀（每周2次監(jiān)測FEV1）、智能體重秤（每日監(jiān)測體重，心衰患者體重驟增是水鈉潴留的重要指標）、指夾式血氧儀（每日監(jiān)測靜息SpO2）。數據預警與干預：-體重監(jiān)測：連續(xù)3天體重增加1.5kg（正常波動＜0.5kg/天），提示水鈉潴留，心衰失代償風險升高。-SpO2監(jiān)測：靜息SpO2從92%降至88%，活動后降至85%，提示缺氧加重。-癥狀記錄：患者通過APP報告“夜間憋醒”次數增加（從每周1次增至3次）。臨床路徑調整：1心血管-代謝共?。焊哐獕汉喜⑻悄虿〉摹皠討B(tài)路徑管理”-增加呋塞米劑量至40mgqd（短期強化利尿，減輕容量負荷）；-螺內酯調整為20mgbid（隔日使用，避免高鉀血癥）；-家庭氧療方案調整：靜息SpO2＜90%時給予低流量吸氧（1-2L/min），每日吸氧時間延長至15小時；-觸發(fā)線下復診：因“夜間憋醒”與SpO2下降，預約3日內心內科門診，行心臟超聲評估心功能。隨訪效果：干預后5天，體重下降0.8kg，SpO2恢復至92%，夜間憋醒消失；1個月后，FEV1提升至預計值的50%，心衰評分（KCCQ）從45分升至68分，近3個月未再因急性加重住院。1心血管-代謝共病：高血壓合并糖尿病的“動態(tài)路徑管理”臨床啟示：遠程監(jiān)測通過“體重-血氧-癥狀”的多參數聯動預警，實現了心衰急性加重的“早期識別、早期干預”，避免了傳統(tǒng)路徑中“癥狀明顯后再住院”的被動局面，顯著降低了再入院率。4.3老年多病共存綜合征：從“疾病管理”到“功能維護”的路徑轉型案例背景：患者男，82歲，高血壓、糖尿病、冠心病、慢性腎?。╡GFR45ml/min）共病史，合并輕度認知功能障礙（MMSE評分23分）、骨質疏松。長期服用藥物7種，依從性差（漏服率約40%），日?；顒幽芰ΓˋDL）評分60分（需部分幫助），近1年跌倒2次。遠程監(jiān)測方案：智能藥盒（記錄用藥時間與劑量）、可穿戴跌倒報警器（自動檢測跌倒并定位）、語音交互式健康助手（每日提醒服藥、詢問癥狀，通過語音記錄數據）。1心血管-代謝共?。焊哐獕汉喜⑻悄虿〉摹皠討B(tài)路徑管理”數據分析與干預：-用藥依從性：智能藥盒顯示，降壓藥漏服率30%（因忘記“上午8點”的服藥時間），降糖藥漏服率20%（因認知障礙混淆藥物種類）。-跌倒風險：語音助手記錄顯示，患者夜間如廁頻繁（每晚3-4次），跌倒報警器曾在夜間觸發(fā)1次（未跌倒，因體位改變導致的平衡失調）。-生活質量：語音助手詢問“今日感覺如何”時，患者多次回答“頭暈、沒力氣”。臨床路徑調整：-簡化用藥方案：將5種降壓藥調整為氨氯地平5mgqd+纈沙坦80mgqd（減少服藥次數）；1心血管-代謝共病：高血壓合并糖尿病的“動態(tài)路徑管理”1-認知輔助：語音助手設置“個性化用藥提醒”（用患者熟悉的方言提醒：“張大爺，早上8點吃降壓藥，吃完再吃降糖藥”）；2-環(huán)境干預：在臥室安裝夜燈，減少夜間如廁跌倒風險；為患者配備助行器，并指導家屬協(xié)助其轉移；3-多學科協(xié)作：邀請康復科評估平衡功能，制定“坐-站轉移”“重心轉移”等居家康復訓練，每周3次，每次15分鐘。4隨訪效果：3個月后，用藥依從性提升至85%，跌倒次數為0，ADL評分提升至75分（基本生活自理），認知功能（MMSE）穩(wěn)定，生活質量（SF-36）評分從52分升至68分。1心血管-代謝共?。焊哐獕汉喜⑻悄虿〉摹皠討B(tài)路徑管理”臨床啟示：對于老年多病共存患者，臨床路徑的目標不應僅是“控制指標”，更應注重“功能維護”與“生活質量提升”。遠程監(jiān)測通過“認知輔助+環(huán)境干預+康復指導”的綜合措施，實現了從“疾病治療”到“患者整體健康管理”的轉型。06實施過程中的關鍵問題與優(yōu)化對策ONE1技術適配性：彌合“數字鴻溝”，提升用戶體驗遠程監(jiān)測技術的應用效果，很大程度上取決于技術與患者的“適配度”。當前面臨的主要問題包括：-老年患者數字素養(yǎng)不足：部分老年患者對智能設備操作不熟練，如不會佩戴動態(tài)血糖儀、不會查看APP提醒數據。-設備舒適性差：部分可穿戴設備體積大、佩戴不適（如指夾式血氧儀長期佩戴影響活動），導致患者不愿持續(xù)使用。-數據準確性存疑：家用監(jiān)測設備（如血壓計、血糖儀）的精度可能低于醫(yī)用設備，存在測量誤差。優(yōu)化對策：1技術適配性：彌合“數字鴻溝”，提升用戶體驗-“適老化”改造：開發(fā)簡化版操作界面（大字體、語音提示、一鍵呼叫功能），設計輕量化、隱蔽式可穿戴設備（如手環(huán)式血壓計、貼片式心電監(jiān)測儀）；-社區(qū)支持網絡：由基層醫(yī)療機構醫(yī)護人員或家庭醫(yī)生提供“一對一”設備操作培訓，發(fā)放圖文并茂的《遠程監(jiān)測使用手冊》；-數據校準與復核：家用設備定期與醫(yī)用設備校準（如每月1次到社區(qū)醫(yī)院測量對比血壓），對于異常數據（如血壓＞180/110mmHg），系統(tǒng)自動提醒患者復測或線下就診。2醫(yī)療體系協(xié)同：打破信息孤島，構建區(qū)域化平臺遠程監(jiān)測數據的整合與應用，需要醫(yī)療體系內部的多部門、多機構協(xié)同。當前存在的主要問題包括：-數據標準不統(tǒng)一：不同廠商的監(jiān)測設備數據格式不同（如有的血糖數據以mmol/L為單位，有的以mg/dL為單位），難以接入統(tǒng)一平臺；-基層醫(yī)療機構能力不足：社區(qū)醫(yī)生缺乏解讀復雜監(jiān)測數據（如動態(tài)血糖圖譜、心率變異性分析）的能力，難以制定精準干預方案；-醫(yī)保支付政策滯后：遠程監(jiān)測設備的租賃/購買費用、數據服務費用尚未納入醫(yī)保支付，患者自費意愿低。優(yōu)化對策：2醫(yī)療體系協(xié)同：打破信息孤島，構建區(qū)域化平臺-建立區(qū)域數據平臺：由衛(wèi)健委牽頭，制定統(tǒng)一的遠程監(jiān)測數據標準（如采用HL7FHIR標準），整合醫(yī)院HIS系統(tǒng)、社區(qū)公衛(wèi)系統(tǒng)與第三方監(jiān)測平臺數據，實現“數據互聯互通”；01-構建“上級醫(yī)院-基層機構”聯動機制：上級醫(yī)院設立“遠程監(jiān)測中心”，負責復雜數據的解讀與干預方案的制定；基層機構負責設備管理、患者隨訪與簡單干預，形成“上級指導、基層執(zhí)行”的分工模式；02-推動醫(yī)保政策創(chuàng)新：將遠程監(jiān)測費用納入慢性病醫(yī)保報銷目錄，探索“按人頭付費”與“遠程監(jiān)測效果掛鉤”的支付方式（如對通過遠程監(jiān)測實現指標穩(wěn)定的患者，提高醫(yī)保報銷比例）。033倫理與隱私保護：平衡數據利用與安全風險遠程監(jiān)測涉及大量患者個人健康數據，其倫理與隱私問題不容忽視。當前存在的主要問題包括：-數據泄露風險：云端平臺可能遭受黑客攻擊，導致患者血壓、血糖等敏感數據泄露；-知情同意形式化：部分患者對遠程監(jiān)測的數據用途、風險告知不充分，存在“被監(jiān)測”感；-算法偏見：AI風險評估模型若基于特定人群數據訓練，可能對老年、農村等弱勢群體的預測準確性不足。優(yōu)化對策：-強化數據安全：采用區(qū)塊鏈技術進行數據加密與存證，嚴格控制數據訪問權限（僅醫(yī)生在患者授權后可查看），定期進行安全審計；3倫理與隱私保護：平衡數據利用與安全風險-規(guī)范知情同意流程：采用“通俗化語言+可視化圖表”告知患者數據用途（如“您的血壓數據將幫助醫(yī)生調整用藥，不會用于商業(yè)用途”），提供“隨時退出監(jiān)測”的選項；-優(yōu)化算法公平性：在AI模型訓練中納入多年齡、多地域、多疾病嚴重程度的數據，提升對特殊群體的預測準確性，定期對算法進行倫理審查。07未來發(fā)展方向與展望ONE1技術融合：從“數據采集”到“智能決策”的深度跨越未來，遠程監(jiān)測技術將與AI、大數據、5G等技術深度融合，實現從“數據采集”到“智能決策”的升級：-AI輔助診斷與干預：基于多模態(tài)數據（生理指標、基因信息、生活方式），AI模型可預測共病患者的長期預后（如10年心血管事件風險），并推薦個性化治療方案（如“該患者優(yōu)先選用SGLT-2抑制劑，兼具降糖與心腎保護作用”）；-無感化監(jiān)測技術：通過柔性電子皮膚、智能紡織品（如內置傳感器的內衣、襪子），實現血壓、心率、呼吸頻率等指標的“無感監(jiān)測”，提升患者舒適度與依從性；-5G+邊緣計算：5G網絡的高速率、低延遲特性，可支持遠程手術指導、實時重癥監(jiān)護；邊緣計算可在本地完成數據處理，減少云端傳輸壓力，提升數據安全性。1技術融合：從“數據采集”到“智能決策”的深度跨越6.2服務模式創(chuàng)新：構建“家庭-社區(qū)-醫(yī)院”三級聯動的健康管理網絡未來的共病管理將突破“醫(yī)院中心”模式，構建以“家庭為基礎、社區(qū)為樞紐、醫(yī)院為支撐”的三級聯動網絡：-家庭健康管理：通過智能終端與家庭醫(yī)生簽約服務結合，患者在家即可完成數據監(jiān)測、用藥指導、康復訓練，家庭醫(yī)生通過平臺提供7×24小時在線咨詢；-社區(qū)資源整合：社區(qū)醫(yī)療機構設立“遠程監(jiān)測服務站”，提供設備租賃、數據打印、健康講座等服務，協(xié)助老年患者跨越“數字鴻溝”；-醫(yī)院急慢分治：醫(yī)院重點承擔急危重癥救治與復雜共病患者的多學科會診（MDT），通過遠程監(jiān)測平