慢性腎病膳食管理及營(yíng)養(yǎng)支持要點(diǎn)演講人目錄慢性腎病膳食管理及營(yíng)養(yǎng)支持要點(diǎn)01特殊人群的膳食管理與營(yíng)養(yǎng)支持04慢性腎病不同分期的膳食管理策略03總結(jié)：慢性腎病營(yíng)養(yǎng)管理的“全程化、個(gè)體化、多學(xué)科”模式06慢性腎病患者的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估基礎(chǔ)02營(yíng)養(yǎng)支持的途徑與選擇0501慢性腎病膳食管理及營(yíng)養(yǎng)支持要點(diǎn)慢性腎病膳食管理及營(yíng)養(yǎng)支持要點(diǎn)引言：慢性腎病營(yíng)養(yǎng)管理的臨床意義與實(shí)踐挑戰(zhàn)在臨床一線工作的十余年里，我接診過(guò)數(shù)千例慢性腎病（CKD）患者，其中不乏因膳食管理不當(dāng)導(dǎo)致病情急劇進(jìn)展的案例。有一位52歲的男性患者，確診CKD3期時(shí)，醫(yī)生僅簡(jiǎn)單告知“低蛋白飲食”，卻未具體說(shuō)明如何執(zhí)行。患者自行將主食減半、肉類(lèi)幾乎戒斷，3個(gè)月后復(fù)查不僅腎功能惡化，還出現(xiàn)了嚴(yán)重肌肉萎縮和乏力。這個(gè)案例讓我深刻意識(shí)到：CKD的膳食管理絕非“少吃鹽、少喝湯”的簡(jiǎn)單概括，而是需要基于疾病分期、并發(fā)癥、合并癥及個(gè)體代謝狀態(tài)的精準(zhǔn)化、系統(tǒng)化干預(yù)。慢性腎病是全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)，我國(guó)CKD患病率已達(dá)10.8%，患者總數(shù)超過(guò)1.4億。隨著腎功能進(jìn)行性下降，患者常出現(xiàn)蛋白質(zhì)-能量消耗（PEW）、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，不僅加速疾病進(jìn)展，慢性腎病膳食管理及營(yíng)養(yǎng)支持要點(diǎn)還顯著增加心血管事件、感染及死亡風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，合理的營(yíng)養(yǎng)支持能延緩CKD進(jìn)展至腎衰竭的時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量，甚至降低透析依賴后的病死率。因此，作為臨床工作者，我們需將營(yíng)養(yǎng)管理視為CKD全程管理的“核心支柱”，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，以患者為中心，構(gòu)建個(gè)體化、全周期的膳食干預(yù)體系。本文將從CKD患者的代謝特點(diǎn)出發(fā)，系統(tǒng)闡述不同分期、不同并發(fā)癥背景下的膳食管理原則及營(yíng)養(yǎng)支持策略，為臨床實(shí)踐提供可操作的指導(dǎo)。02慢性腎病患者的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估基礎(chǔ)慢性腎病患者的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估基礎(chǔ)CKD患者的代謝紊亂是復(fù)雜且多系統(tǒng)的，理解這些特點(diǎn)是制定營(yíng)養(yǎng)方案的前提。腎功能受損后，腎臟的排泄、內(nèi)分泌及代謝調(diào)節(jié)功能全面下降，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝異常、代謝廢物蓄積，進(jìn)而形成“營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化”綜合征，形成惡性循環(huán)。1蛋白質(zhì)-能量代謝異常：PEW的核心機(jī)制1蛋白質(zhì)-能量消耗（PEW）是CKD患者最常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，發(fā)生率在透析患者中高達(dá)50%-70%，其發(fā)生是多重因素共同作用的結(jié)果：2-攝入不足：尿毒癥毒素（如吲哚、酚類(lèi)）刺激胃腸黏膜，導(dǎo)致食欲減退、惡心、嘔吐；合并代謝性酸中毒時(shí)，蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，進(jìn)一步加重負(fù)氮平衡；部分患者因“恐腎”心理過(guò)度限制蛋白質(zhì)攝入，導(dǎo)致蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良。3-代謝異常：胰島素抵抗、炎癥因子（如IL-6、TNF-α）升高促進(jìn)蛋白質(zhì)分解；腎功能下降使胰島素降解減少，出現(xiàn)“高胰島素血癥”，但組織對(duì)胰島素的反應(yīng)性降低，導(dǎo)致肌肉蛋白質(zhì)合成障礙。4-丟失增加：腎病綜合征患者每日從尿中丟失大量蛋白（可達(dá)10-20g），其中包括白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、免疫球蛋白等，即使補(bǔ)充外源性蛋白，也難以完全彌補(bǔ)丟失。1蛋白質(zhì)-能量代謝異常：PEW的核心機(jī)制PEW的臨床表現(xiàn)包括體重下降（非刻意減肥）、BMI降低、肌肉量減少（握力下降、四肢萎縮）、血清白蛋白<35g/L、前白蛋白<300mg/L等，是預(yù)測(cè)CKD患者不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂：隱形的“代謝陷阱”腎臟是電解質(zhì)和酸堿平衡的核心調(diào)節(jié)器官，CKD患者常因排泄功能障礙出現(xiàn)多種電解質(zhì)紊亂：-鈉代謝失衡：早期CKD患者因腎小管重鈉能力下降，可能出現(xiàn)“低鈉血癥”（血鈉<135mmol/L），表現(xiàn)為乏力、嗜睡；晚期尿量減少時(shí)，鈉潴留可導(dǎo)致高血壓、水腫，甚至心衰。-鉀代謝紊亂：CKD4期（eGFR<30ml/min）后，腎臟排鉀能力下降，若高鉀飲食（如香蕉、橘子、菠菜）或保鉀利尿劑使用不當(dāng)，易誘發(fā)“高鉀血癥”（血鉀>5.5mmol/L），嚴(yán)重時(shí)可引起心律失常甚至心臟驟停。2電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂：隱形的“代謝陷阱”-磷與鈣代謝異常：腎功能下降時(shí)，磷排泄減少，高磷血癥（血磷>1.78mmol/L）刺激甲狀旁腺激素（PTH）分泌，引發(fā)“繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）”，導(dǎo)致腎性骨病、血管鈣化；同時(shí)，活性維生素D合成減少，腸道鈣吸收下降，出現(xiàn)低鈣血癥，進(jìn)一步加重骨鹽丟失。-代謝性酸中毒：腎小管泌H?和重吸收HCO??能力下降，導(dǎo)致酸性代謝產(chǎn)物（如硫酸、磷酸）蓄積，出現(xiàn)“高氯性代謝性酸中毒”。酸中毒不僅促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，還加重腎小管間質(zhì)損傷，加速腎功能惡化。2電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂：隱形的“代謝陷阱”1.3水溶性維生素與微量元素失衡：容易被忽視的“營(yíng)養(yǎng)短板”CKD患者的水溶性維生素（維生素B族、維生素C）和微量元素代謝存在獨(dú)特特點(diǎn)：-水溶性維生素缺乏：透析患者因透析液丟失、飲食限制，易出現(xiàn)維生素B?、B?、葉酸、維生素C缺乏。例如，維生素B?缺乏可導(dǎo)致“腳氣病”，表現(xiàn)為周?chē)窠?jīng)炎、心力衰竭；維生素C缺乏影響膠原蛋白合成，延緩傷口愈合，但過(guò)量補(bǔ)充（>100mg/d）可能增加草酸結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)。-微量元素紊亂：鐵缺乏是CKD貧血的主要原因之一，包括“絕對(duì)缺鐵”（鐵儲(chǔ)備不足）和“功能性缺鐵”（炎癥導(dǎo)致鐵利用障礙）；鋅缺乏影響免疫功能，傷口愈合延遲；硒缺乏與氧化應(yīng)激增強(qiáng)相關(guān)，加速腎小球硬化。4營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：個(gè)體化方案的“導(dǎo)航系統(tǒng)”準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是制定膳食管理方案的基礎(chǔ)，需結(jié)合主觀與客觀指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：-主觀評(píng)估：采用主觀全面評(píng)定法（SGA），通過(guò)患者體重變化、飲食攝入、胃腸道癥狀、活動(dòng)能力、皮下脂肪和肌肉消耗等維度進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)分級(jí)（A-營(yíng)養(yǎng)良好，B-輕度營(yíng)養(yǎng)不良，C-中度-重度營(yíng)養(yǎng)不良）。-人體測(cè)量：體重（理想體重=身高-105，實(shí)際體重變化±5%為穩(wěn)定）、BMI（CKD患者BMI宜維持在20-23kg/m2，避免<18.5kg/m2）、三頭肌皮褶厚度（TSF，男性<10mm、女性<15mm提示脂肪儲(chǔ)備不足）、上臂圍（MAC）和上臂肌圍（AMC，AMC=MAC-3.14×TSF，男性<22cm、女性<15cm提示肌肉量減少）。4營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：個(gè)體化方案的“導(dǎo)航系統(tǒng)”-生化指標(biāo)：血清白蛋白（反映近期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，半衰期20d，易受感染、炎癥影響）、前白蛋白（半衰期2-3d，更敏感反映短期營(yíng)養(yǎng)變化）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（半衰期8-10d，受鐵代謝影響較大）、血肌酐（肌肉代謝產(chǎn)物，與肌肉量相關(guān)，需結(jié)合腎功能綜合判斷）。-身體成分分析：采用生物電阻抗分析法（BIA）或雙能X線吸收法（DEXA）檢測(cè)身體成分，區(qū)分脂肪量、肌肉量和水分，早期發(fā)現(xiàn)“隱性肌肉減少癥”（即體重正常但肌肉量下降）。03慢性腎病不同分期的膳食管理策略慢性腎病不同分期的膳食管理策略CKD的膳食管理需根據(jù)腎功能分期（eGFR）和尿蛋白情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，核心原則是“量入為出、精準(zhǔn)平衡”——既要滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求，又要減輕腎臟代謝負(fù)擔(dān)。2.1CKD1-2期（eGFR≥60ml/min/1.73m2）：預(yù)防為主，延緩進(jìn)展此階段患者腎功能輕度下降，以尿蛋白增多（如慢性腎炎、糖尿病腎病早期）為主要表現(xiàn)，膳食管理的核心目標(biāo)是控制血壓、減少尿蛋白、延緩腎功能進(jìn)展。-蛋白質(zhì)攝入：推薦“優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食”（0.6-0.8g/kg/d），其中50%以上為高生物效價(jià)蛋白（如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚(yú)類(lèi)）。例如，一位60kg的CKD2期患者，每日蛋白質(zhì)攝入量為36-48g，相當(dāng)于2個(gè)雞蛋（12g）+200ml牛奶（6g）+100g瘦肉（20g）+100g主食（8g）。為避免低蛋白飲食導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良，需同時(shí)補(bǔ)充酮酸制劑（如α-酮酸片0.1-0.2g/kg/d），促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，減少含氮代謝廢物產(chǎn)生。慢性腎病不同分期的膳食管理策略-鈉鹽限制：嚴(yán)格限鈉（<5g/d，約2g氯化鈉），有助于控制血壓、減少尿蛋白。需警惕“隱形鹽”，如醬油（5ml≈1g鹽）、味精（1g≈0.2g鹽）、咸菜、加工肉制品（香腸、火腿）等。對(duì)于合并高血壓的患者，可進(jìn)一步限鈉至3-4g/d。-鉀、磷管理：此階段血鉀、血多正常，無(wú)需嚴(yán)格限制，但應(yīng)避免高鉀食物（如鮮榨果汁、濃肉湯、腌制食品）；磷攝入控制在800-1000mg/d，避免攝入含磷添加劑的加工食品（如碳酸飲料、方便面、香腸），查看食品標(biāo)簽中的“磷”含量（注意“有機(jī)磷”吸收率高于無(wú)機(jī)磷）。-合并糖尿病的額外管理：需控制碳水化合物攝入（占總能量的50%-60%），選擇低升糖指數(shù)（GI）食物（如燕麥、糙米、雜豆），避免精制糖（白糖、蜂蜜）和高GI食物（白米飯、白面包）。蛋白質(zhì)攝入可適當(dāng)放寬至0.8-1.0g/kg/d，但需優(yōu)選優(yōu)質(zhì)蛋白，避免增加腎臟負(fù)擔(dān)。慢性腎病不同分期的膳食管理策略2.2CKD3期（eGFR30-59ml/min/1.73m2）：結(jié)構(gòu)調(diào)整，監(jiān)測(cè)指標(biāo)此階段腎功能中度下降，代謝廢物蓄積開(kāi)始明顯，可能出現(xiàn)代謝性酸中毒、高鉀血癥等并發(fā)癥，膳食管理需更精細(xì)。-蛋白質(zhì)攝入：嚴(yán)格控制在0.6g/kg/d，同時(shí)補(bǔ)充α-酮酸制劑（0.1-0.2g/kg/d）。需計(jì)算植物蛋白與動(dòng)物蛋白的比例，植物蛋白（如大豆、豆腐）含非必需氨基酸較多，可能增加腎臟負(fù)擔(dān)，建議植物蛋白攝入量占總蛋白的<30%。例如，一位50kg的CKD3期患者，每日蛋白質(zhì)30g，其中植物蛋白不超過(guò)9g（約100g豆腐或30g大豆），其余為動(dòng)物蛋白（如1個(gè)雞蛋+100g魚(yú)）。慢性腎病不同分期的膳食管理策略-能量供給：充足的能量是保證低蛋白飲食效果的前提，推薦30-35kcal/kg/d（根據(jù)活動(dòng)量調(diào)整），肥胖患者（BMI>28kg/m2）減重至BMI<25kg/m2，能量控制在25-30kcal/kg/d。碳水化合物應(yīng)占總能量的55%-65%，優(yōu)選復(fù)合碳水化合物（如全谷物、薯類(lèi)），避免精制糖；脂肪供能比20-30%，限制飽和脂肪酸（<7%），增加單不飽和脂肪酸（如橄欖油、堅(jiān)果）和ω-3多不飽和脂肪酸（如深海魚(yú)、亞麻籽油）。-電解質(zhì)精細(xì)化管理：-鉀：當(dāng)血鉀>5.0mmol/L時(shí)，需限制高鉀食物（如香蕉、橙子、土豆、菠菜），可采用“水煮去鉀法”（如蔬菜切塊后用沸水焯1min，棄湯后再烹飪）；避免飲用中藥湯劑（含鉀量高）。慢性腎病不同分期的膳食管理策略-磷：血磷>1.45mmol/L時(shí)，磷攝入控制在600-800mg/d，避免乳制品（牛奶、酸奶）、動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果類(lèi)；選擇“低磷高蛋白”食物（如雞蛋白、魚(yú)肉），避免加工食品中的磷添加劑（如磷酸鹽，常見(jiàn)于飲料、肉制品中）。-鈣：血鈣<2.1mmol/L時(shí)，補(bǔ)充鈣劑（如碳酸鈣500-600mg/d），同時(shí)避免高磷食物，防止鈣磷乘積>55mg2/dl（增加血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)）。-水分管理：無(wú)明顯水腫和高血壓時(shí)，無(wú)需嚴(yán)格限水，每日飲水量約1500ml（前一日尿量+500ml）；若有水腫，每日入量=前一日尿量+500ml，同時(shí)監(jiān)測(cè)體重（每日固定時(shí)間測(cè)量，體重增加<0.5kg/d）。2.3CKD4-5期（eGFR<30ml/min/1.73m2）：準(zhǔn)備過(guò)渡，慢性腎病不同分期的膳食管理策略預(yù)防并發(fā)癥此階段腎功能?chē)?yán)重下降，進(jìn)入“腎衰竭前期”，需開(kāi)始評(píng)估透析指征，膳食管理重點(diǎn)是糾正代謝紊亂、預(yù)防PEW和電解質(zhì)危象。-蛋白質(zhì)攝入：仍維持0.6g/kg/d的低蛋白飲食，但需保證蛋白質(zhì)質(zhì)量（90%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白），同時(shí)加強(qiáng)α-酮酸補(bǔ)充（0.2-0.3g/kg/d）。若患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等尿毒癥癥狀，可短期采用“極低蛋白飲食”（0.3-0.4g/kg/d）聯(lián)合必需氨基酸制劑（0.1-0.2g/kg/d），但需密切監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，避免PEW加重。-能量供給：需增加至35-40kcal/kg/d，以彌補(bǔ)因食欲減退導(dǎo)致的能量攝入不足，減少蛋白質(zhì)分解。對(duì)于合并糖尿病的患者，可適當(dāng)增加碳水化合物比例（60%-65%），選用緩釋型碳水化合物（如低GI食物），避免血糖波動(dòng)。慢性腎病不同分期的膳食管理策略-高鉀血癥的緊急處理：此階段高鉀血癥發(fā)生率高，需立即停用高鉀食物、保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯、依普利酮），給予聚磺苯乙烯鈉（降鉀樹(shù)脂）口服或灌腸，嚴(yán)重時(shí)（血鉀>6.5mmol/L）需緊急血液透析。長(zhǎng)期預(yù)防需注意“隱形鉀”，如中藥湯劑（含鉀量3-4g/100ml）、低鈉鹽（含氯化鉀，約25%鉀）。-代謝性酸中毒的糾正：當(dāng)血HCO??<22mmol/L時(shí)，口服碳酸氫鈉（0.5-1.0g/次，3次/d），將血HCO??維持在24-26mmol/L，以減輕酸中毒對(duì)蛋白質(zhì)分解的促進(jìn)作用，延緩腎功能進(jìn)展。-水分與鈉鹽的嚴(yán)格管理：此階段多出現(xiàn)少尿（尿量<1000ml/d）或無(wú)尿，需嚴(yán)格限水（每日入量<1000ml），限鈉（<3g/d），避免高滲性脫水或水鈉潴留導(dǎo)致心衰、肺水腫。04特殊人群的膳食管理與營(yíng)養(yǎng)支持特殊人群的膳食管理與營(yíng)養(yǎng)支持CKD患者常合并多種疾?。ㄈ缣悄虿?、腎病綜合征、肥胖），或需接受腎臟替代治療（透析、移植），此時(shí)膳食管理需兼顧合并癥與治療需求，更具挑戰(zhàn)性。1糖尿病腎病合并CKD：雙目標(biāo)下的飲食平衡糖尿病腎病是CKD的主要病因，占我國(guó)透析患者的30%以上。膳食管理需同時(shí)控制血糖和腎臟負(fù)擔(dān)，核心是“低蛋白低糖高纖維”。-蛋白質(zhì)攝入：根據(jù)腎功能分期調(diào)整，CKD3期0.8g/kg/d，CKD4-5期0.6-0.8g/kg/d，優(yōu)選“高生物價(jià)值蛋白+低GI碳水化合物”組合（如魚(yú)肉+燕麥），避免血糖和尿蛋白同時(shí)升高。-碳水化合物管理：占總能量的50%-55%，選用低GI食物（燕麥GI=55、糙米GI=70、白米飯GI=83），控制精制糖（如蔗糖、果糖），可用甜菊糖、阿斯巴甜等代糖。膳食纖維攝入量為25-30g/d（如芹菜、韭菜、全麥面包），延緩糖吸收，改善腸道菌群。1糖尿病腎病合并CKD：雙目標(biāo)下的飲食平衡-脂肪優(yōu)化：限制飽和脂肪酸（<7%），增加單不飽和脂肪酸（如橄欖油，占脂肪總量的40%-50%），ω-3脂肪酸（如三文魚(yú)、亞麻籽油，每周2-3次），有助于改善胰島素抵抗和脂代謝紊亂。-餐次安排：采用“少食多餐”（每日5-6餐），避免單次碳水化合物攝入過(guò)多導(dǎo)致血糖驟升，同時(shí)保證營(yíng)養(yǎng)攝入穩(wěn)定。例如，早餐（1個(gè)雞蛋+1杯無(wú)糖豆?jié){+30g燕麥）、上午加餐（10g堅(jiān)果）、午餐（100g瘦肉+150g蔬菜+50g雜糧飯）、下午加餐（200g蘋(píng)果）、晚餐（100g魚(yú)+200g蔬菜+50g紅薯）。2腎病綜合征：高蛋白飲食與低蛋白尿的博弈腎病綜合征患者表現(xiàn)為大量蛋白尿（>3.5g/d）、低白蛋白血癥（<30g/L），易出現(xiàn)水腫、感染、血栓等并發(fā)癥。膳食管理需解決“蛋白丟失”與“腎小球高濾過(guò)”的矛盾。-蛋白質(zhì)攝入：傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為需“高蛋白飲食”（1.2-1.5g/kg/d）以彌補(bǔ)尿蛋白丟失，但近年研究顯示，過(guò)量蛋白會(huì)加重腎小球高濾過(guò)，加速腎功能惡化。目前推薦“正常蛋白或稍高蛋白飲食”（0.8-1.0g/kg/d），其中60%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、牛奶、瘦肉），同時(shí)補(bǔ)充熱量（35-40kcal/kg/d）和ω-3脂肪酸（如魚(yú)油，3-4g/d），減少尿蛋白排泄。-水腫與限鈉：嚴(yán)重水腫（體重增加>4kg/周）時(shí)，限鈉至2-3g/d，可使用利尿劑（如呋塞米）促進(jìn)鈉排泄，但需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（尤其是低鉀、低鈉）。2腎病綜合征：高蛋白飲食與低蛋白尿的博弈-利尿期的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：當(dāng)尿量增加（>1000ml/d）、水腫消退后，需及時(shí)補(bǔ)充蛋白質(zhì)（1.0-1.2g/kg/d）和鉀（如橙汁、香蕉），糾正低蛋白血癥和低鉀血癥。-抗炎營(yíng)養(yǎng)素：補(bǔ)充維生素D（0.25-0.5μg/d）和ω-3脂肪酸（EPA+DHA2-4g/d），減輕腎臟炎癥反應(yīng)，減少蛋白尿。3CKD合并肥胖：減重與腎功能保護(hù)的平衡肥胖（BMI≥28kg/m2）是CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，合并肥胖的CKD患者需在保證營(yíng)養(yǎng)的前提下減重，核心是“低能量高蛋白飲食”。-能量攝入：在基礎(chǔ)代謝率（BMR）基礎(chǔ)上減少300-500kcal/d，BMR計(jì)算公式：男性BMR=13.7×體重（kg）+5×身高（cm）-6.8×年齡+66；女性BMR=9.6×體重（kg）+1.8×身高（cm）-4.7×年齡+655。例如，一位40歲男性，體重80kg，身高170cm，BMR=13.7×80+5×170-6.8×40+66=1566kcal，每日攝入能量為1566-500=1066kcal。-蛋白質(zhì)攝入：提高至1.2-1.5g/kg/d（如80kg患者每日96-120g），以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，避免低蛋白飲食導(dǎo)致的肌肉流失（減重期易出現(xiàn)“肌少性肥胖”）。3CKD合并肥胖：減重與腎功能保護(hù)的平衡-碳水化合物與脂肪：碳水化合物占比40%-45%（優(yōu)選低GI食物），脂肪占比25%-30%（限制飽和脂肪酸，增加不飽和脂肪酸），避免油炸食品、高糖零食。-運(yùn)動(dòng)干預(yù)：結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳，30-40min/d，5次/周）和抗阻運(yùn)動(dòng)（如啞鈴、彈力帶，2-3次/周），增加肌肉量，提高基礎(chǔ)代謝率。4透析患者的營(yíng)養(yǎng)支持：從“限制”到“補(bǔ)充”的轉(zhuǎn)變透析（血液透析、腹膜透析）患者因尿毒癥毒素清除、透析液營(yíng)養(yǎng)丟失及高分解代謝，對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求遠(yuǎn)非透析前階段，需從“限制性飲食”轉(zhuǎn)向“高蛋白高能量補(bǔ)充”。4透析患者的營(yíng)養(yǎng)支持：從“限制”到“補(bǔ)充”的轉(zhuǎn)變4.1血液透析（HD）患者的營(yíng)養(yǎng)管理-蛋白質(zhì)攝入：需補(bǔ)充透析丟失的蛋白（每次HD丟失10-15g氨基酸和1-2g肽類(lèi)），推薦1.2-1.5g/kg/d，其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、瘦肉、魚(yú)類(lèi)）。例如，60kg患者每日蛋白質(zhì)72-90g，相當(dāng)于2個(gè)雞蛋（12g）+200ml牛奶（6g）+150g瘦肉（30g）+100g魚(yú)（20g）+主食（200g，含16g蛋白）。-能量供給：35-40kcal/kg/d，碳水化合物占55%-60%，脂肪占25%-35%，避免飽和脂肪酸（<7%），增加單不飽和脂肪酸（如橄欖油）和ω-3脂肪酸（如魚(yú)油，3g/d）。-電解質(zhì)調(diào)整：-鈉：限制3-5g/d，避免口渴導(dǎo)致水?dāng)z入過(guò)多，但不必過(guò)度限鈉（防止低血壓）。4透析患者的營(yíng)養(yǎng)支持：從“限制”到“補(bǔ)充”的轉(zhuǎn)變4.1血液透析（HD）患者的營(yíng)養(yǎng)管理-鉀：血鉀控制在3.5-5.5mmol/L，無(wú)需嚴(yán)格限制，但避免高鉀食物（如鮮果汁、濃湯）；若使用低鉀透析液，可適當(dāng)增加鉀攝入。-磷：控制在800-1000mg/d，避免高磷食物（如乳制品、動(dòng)物內(nèi)臟），同時(shí)服用磷結(jié)合劑（如碳酸鈣、司維拉姆）隨餐服用，減少腸道磷吸收。-水分管理：每日尿量+500ml（若無(wú)尿，每日入量<1000ml），監(jiān)測(cè)體重（透析間期體重增加<干體重的5%，即60kg患者體重增加<3kg）。4透析患者的營(yíng)養(yǎng)支持：從“限制”到“補(bǔ)充”的轉(zhuǎn)變4.2腹膜透析（PD）患者的營(yíng)養(yǎng)管理-蛋白質(zhì)攝入：PD每日丟失蛋白質(zhì)10-15g（其中60%為白蛋白），推薦1.2-1.5g/kg/d，優(yōu)質(zhì)蛋白占比>50%；若合并腹膜炎，蛋白質(zhì)需求增加至1.5-2.0g/kg/d。-能量供給：35-45kcal/kg/d，因腹膜透析液含葡萄糖（1.5%腹透液含葡萄糖量約25g/2L，4.25%含約40g/2L），需控制碳水化合物占比（50%-55%），避免高血糖（空腹血糖<7.0mmol/L，餐后2h<10.0mmol/L）。-維生素與微量元素：-水溶性維生素：透析液丟失維生素B?、B?、C，需補(bǔ)充維生素B?（10mg/d）、B?（10mg/d）、維生素C（100mg/d，避免過(guò)量）。4透析患者的營(yíng)養(yǎng)支持：從“限制”到“補(bǔ)充”的轉(zhuǎn)變4.2腹膜透析（PD）患者的營(yíng)養(yǎng)管理-鈣與磷：血鈣2.1-2.37mmol/L，血磷1.13-1.78mmol/L，活性維生素D（骨化三醇0.25-0.5μg/d）與磷結(jié)合劑聯(lián)合使用。-鐵劑：維持血清鐵蛋白>100μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度>20%，靜脈補(bǔ)鐵（蔗糖鐵100mg/次，每周1次）優(yōu)于口服補(bǔ)鐵（吸收率低）。5腎移植術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)管理：平衡免疫抑制與代謝腎移植是終末期腎病最有效的治療方式，術(shù)后需長(zhǎng)期使用免疫抑制劑（如他克莫司、環(huán)孢素、潑尼松），易出現(xiàn)高血糖、高血脂、高尿酸血癥等代謝并發(fā)癥，膳食管理需兼顧“抗排斥”與“代謝控制”。-蛋白質(zhì)攝入：移植后1-3個(gè)月1.5-2.0g/kg/d（促進(jìn)傷口愈合和恢復(fù)），3個(gè)月后降至0.8-1.0g/kg/d（避免腎功能負(fù)擔(dān)），優(yōu)選優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞肉、魚(yú)肉、雞蛋）。-能量供給：30-35kcal/kg/d，避免肥胖（BMI<25kg/m2），碳水化合物占50%-55%，脂肪占25%-30%（限制飽和脂肪酸，增加不飽和脂肪酸）。-免疫抑制劑相關(guān)的飲食調(diào)整：5腎移植術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)管理：平衡免疫抑制與代謝-他克莫司/環(huán)孢素：高脂飲食（如葡萄柚汁）可增加藥物濃度，導(dǎo)致腎毒性，需避免；高鉀飲食（如香蕉、橙子）與藥物相互作用，可能引發(fā)高鉀血癥，需監(jiān)測(cè)血鉀。-潑尼松：促進(jìn)糖異生，易導(dǎo)致“類(lèi)固醇性糖尿病”，需控制碳水化合物（低GI食物），補(bǔ)充鈣（1000-1200mg/d）和維生素D（800-1000IU/d），預(yù)防骨質(zhì)疏松。-感染預(yù)防：避免生食（如刺身、醉蟹）、未消毒奶制品，減少感染風(fēng)險(xiǎn)；補(bǔ)充膳食纖維（25-30g/d），維持腸道菌群平衡。05營(yíng)養(yǎng)支持的途徑與選擇營(yíng)養(yǎng)支持的途徑與選擇當(dāng)患者經(jīng)膳食干預(yù)仍無(wú)法滿足營(yíng)養(yǎng)需求（如持續(xù)PEW、嚴(yán)重胃腸道癥狀、無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食）時(shí)，需啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持，包括口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（PN），選擇需基于患者胃腸功能、營(yíng)養(yǎng)狀況和治療目標(biāo)。1口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）：首選的居家營(yíng)養(yǎng)支持ONS適用于經(jīng)口進(jìn)食不足（能量攝入<70%目標(biāo)需求）的CKD患者，具有無(wú)創(chuàng)、便捷、符合生理特點(diǎn)的優(yōu)勢(shì)。-配方選擇：-標(biāo)準(zhǔn)低蛋白配方：蛋白質(zhì)4%-8%（能量占比），適用于非透析CKD患者，如“腎安干糖”（蛋白質(zhì)6.8g/100g）、“海脈素”（蛋白質(zhì)6.4g/100g）。-透析專用配方：蛋白質(zhì)15%-20%（能量占比），高能量（1.5-2.0kcal/ml），適用于HD/PD患者，如“瑞能”（蛋白質(zhì)18.5g/100ml）、“百普力”（蛋白質(zhì)12.5g/100ml）。-糖尿病腎病專用配方：低碳水化合物（40%-50%能量占比），高膳食纖維（10-15g/1000kcal），如“益力佳”（碳水化合物45%能量占比）。1口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）：首選的居家營(yíng)養(yǎng)支持-使用方法：每日補(bǔ)充400-800ml（200-400kcal），分2-3次餐間服用，避免影響正餐攝入；可加入牛奶、豆?jié){、水果（如草莓、藍(lán)莓，低鉀）改善口感。2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：胃腸功能患者的有效選擇1EN適用于存在吞咽障礙（如腦卒中后遺癥）、嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)（如惡心、嘔吐）無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食的患者，通過(guò)鼻飼管或造瘺管輸注營(yíng)養(yǎng)液。2-輸注途徑：首選鼻胃管（短期<4周），長(zhǎng)期EN可選擇鼻腸管（避免誤吸）或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）。3-配方選擇：與ONS類(lèi)似，但需考慮輸注耐受性，選擇等滲、低渣配方（如“百普力”、“瑞素”），初始輸注速度20-40ml/h，逐漸增加至80-120ml/h，避免腹瀉、腹脹。4-監(jiān)測(cè)與調(diào)整：定期監(jiān)測(cè)胃殘余量（每4h一次，>150ml暫停輸注）、血電解質(zhì)、血糖，根據(jù)患者耐受性和營(yíng)養(yǎng)需求調(diào)整配方和輸注速度。3腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：最后的選擇的無(wú)奈之舉PN適用于EN禁忌（如腸梗阻、腸缺血、嚴(yán)重短腸綜合征）或EN無(wú)法滿足營(yíng)養(yǎng)需求（如能量需求>2000kcal/d）的患者，通過(guò)中心靜脈或外周靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液。-配方特點(diǎn)：-氨基酸：選用“腎病專用氨基酸”（含8種必需氨基酸、6種非必需氨基酸，減少非必需氨基酸代謝廢物），起始劑量0.6-0.8g/k