202X演講人2026-01-08慢性腎病透析患者用藥指導04/特殊透析人群用藥考量03/透析患者常用藥物分類及使用原則02/透析患者的藥代動力學特點：用藥調整的基石01/慢性腎病透析患者用藥指導06/藥物不良反應監(jiān)測與處理05/用藥依從性管理與教育目錄07/總結與展望01PARTONE慢性腎病透析患者用藥指導慢性腎病透析患者用藥指導作為一名從事腎臟臨床工作十余年的專科藥師，我始終認為：透析患者的用藥管理，遠不止“開藥-發(fā)藥”的簡單流程，而是集藥代動力學知識、臨床經(jīng)驗、人文關懷于一體的系統(tǒng)性工程。慢性腎?。–KD）5期透析患者因腎功能完全喪失或接近喪失，藥物清除能力顯著下降，加之普遍合并高血壓、貧血、礦物質代謝紊亂等多系統(tǒng)并發(fā)癥，用藥復雜度呈幾何級數(shù)增長。據(jù)我科數(shù)據(jù)顯示，透析患者平均每日用藥種類達8-12種，藥物相互作用發(fā)生率超40%，而不良反應發(fā)生率是非透析人群的3-5倍。這些數(shù)據(jù)背后，是一個個需要我們用專業(yè)和耐心守護的生命。本文將從透析患者的藥代動力學特點出發(fā)，系統(tǒng)梳理常用藥物使用原則、特殊人群用藥考量、依從性管理及不良反應監(jiān)測策略，力求為臨床同行提供一份兼具科學性與實用性的用藥指導。02PARTONE透析患者的藥代動力學特點：用藥調整的基石透析患者的藥代動力學特點：用藥調整的基石透析患者的藥代動力學（PK）與健康人群存在本質差異，這是制定用藥方案的核心依據(jù)。若忽略這些特點，輕則療效不佳，重則誘發(fā)嚴重藥物毒性。結合臨床實踐，我將從以下五個維度展開分析：1藥物清除途徑的顛覆性改變健康人群的藥物清除主要依賴腎臟（約60%-90%）和肝臟（約10%-40%），而透析患者腎臟清除功能幾乎喪失，藥物代謝與轉歸發(fā)生根本變化：-透析清除：血液透析（HD）和腹膜透析（PD）對藥物的清除效率與藥物分子量、蛋白結合率、水溶性、分布容積密切相關。小分子水溶性藥物（如尿素、肌酐、部分抗生素）易被透析清除，需補充劑量或調整給藥間隔；大分子蛋白結合率高（>80%）的藥物（如地高辛、華法林）因透析膜難以結合游離藥物，清除率極低，需嚴格減量。-殘余腎功能（RRF）的影響：部分PD患者仍保留一定殘余腎功能（腎小球濾過率GFR>5ml/min），藥物清除能力雖弱于健康人，但較無RRF者更優(yōu)。臨床需定期監(jiān)測RRF（如24小時尿量、血肌酐），動態(tài)調整用藥方案。1藥物清除途徑的顛覆性改變-肝臟代謝代償性增加：腎臟清除功能喪失后，肝臟代謝和腸道排泄成為藥物清除的“替代途徑”。但透析患者常合并肝功能異常（如腎性貧血導致的肝淤血、藥物性肝損傷），代謝酶活性下降，藥物半衰期延長，仍需警惕蓄積風險。2藥物蛋白結合率的特殊意義藥物進入人體后，與血漿蛋白（主要為白蛋白）結合形成結合型藥物，未結合的游離型藥物才具備活性。透析患者普遍存在低白蛋白血癥（白蛋白<30g/L/L），導致：-游離藥物濃度升高：結合型藥物減少，游離藥物比例增加，即使總血藥濃度在“正常范圍”，游離型藥物也可能達到中毒水平。例如，蛋白結合率高達95%的苯妥英鈉，當白蛋白降至25g/L時，游離藥物濃度可上升2-3倍，易出現(xiàn)共濟失調、嗜睡等毒性反應。-透析清除效率波動：游離藥物易被透析清除，而結合型藥物難以透過透析膜。因此，低白蛋白血癥患者透析后藥物濃度下降更顯著，需及時補充劑量。3分布容積與組織蓄積風險分布容積（Vd）指藥物在體內分布的“虛擬空間”，與藥物脂溶性、組織親和力相關。透析患者因水鈉潴留、低蛋白血癥，Vd常發(fā)生變化：-親水性藥物Vd增大：如β-內酰胺類抗生素，因細胞外液容量增加，Vd較健康人增加20%-40%，需適當增加負荷劑量；-親脂性藥物Vd減?。喝绲匚縻?，因組織水腫導致藥物向組織分布減少，血藥濃度升高，易出現(xiàn)中樞抑制。此外，長期透析患者可能存在藥物組織蓄積（如鐵劑在肝臟、脾臟的沉積），需定期監(jiān)測鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度，避免鐵過載。32144透析膜與腹膜透析液對藥物的影響透析方式和材料直接影響藥物清除：-血液透析：高通量透析膜（如聚砜膜、聚醚砜膜）對小分子水溶性藥物（如萬古霉素、頭孢曲松）的清除率是低通量膜的2-3倍；而新型吸附型透析膜（如吸附型血液灌流器）可能吸附脂溶性藥物（如阿片類鎮(zhèn)痛藥），需警惕劑量不足。-腹膜透析：腹膜透析液的葡萄糖濃度（1.5%-4.25%）影響藥物滲透和彌散，高糖透析液可能導致藥物從腹膜回吸收入血，尤其對低分子肝素等藥物需調整劑量。4透析膜與腹膜透析液對藥物的影響1.5藥物相互作用的復雜性增加透析患者用藥種類多，藥物相互作用風險顯著：-藥效學相互作用：如ACEI/ARB與保鉀利尿劑（螺內酯）聯(lián)用，可高鉀血癥風險增加5倍；抗凝藥（華法林）與抗生素（阿莫西林）聯(lián)用，可能抑制腸道菌群，減少維生素K合成，增強抗凝作用。-藥動學相互作用：如P-糖蛋白抑制劑（如維拉帕米）可增加地高辛的生物利用度，使其血藥濃度升高30%-50%；CYP3A4誘導劑（如利福平）可降低他汀類藥物濃度，影響調脂效果。小結：透析患者的藥代動力學特點是“動態(tài)變化、多因素交織”的復雜系統(tǒng)，臨床用藥必須以藥物PK/PD數(shù)據(jù)為基礎，結合患者個體差異（年齡、體重、殘余腎功能、合并癥），制定“個體化、精準化”方案。03PARTONE透析患者常用藥物分類及使用原則透析患者常用藥物分類及使用原則基于上述PK特點，透析患者用藥需遵循“最小有效劑量、最短療程、最簡方案”原則。以下按治療領域分類，詳解常用藥物的使用要點：1控制血壓藥物：平衡降壓與血流動力學穩(wěn)定高血壓是透析患者最常見的并發(fā)癥（患病率高達80%-90%），既是CKD進展的“加速器”，也是心血管事件的“獨立危險因素”。透析患者降壓藥物選擇需兼顧“透析間期血壓控制”和“透析中血壓穩(wěn)定性”：2.1.1RAAS抑制劑（ACEI/ARB）：謹慎使用，監(jiān)測電解質-適用人群：合并蛋白尿（尿蛋白/肌酐比值>300mg/g）、糖尿病腎病的透析患者，可延緩殘余腎功能進展。-使用要點：-劑量調整：需從“小劑量起始”（如貝那普利5mgqd），每1-2周監(jiān)測血鉀、血肌酐，若血鉀>5.5mmol/L或血肌酐較基線升高>30%，需減量或停用；1控制血壓藥物：平衡降壓與血流動力學穩(wěn)定-透析患者特殊性：血液透析可清除部分ACEI（如卡托普林、貝那普利），但ARB（如氯沙坦、纈沙坦）幾乎不被透析清除，需嚴格減量（如氯沙坦劑量≤50mgqd）；-禁忌證：雙側腎動脈狹窄、高鉀血癥（血鉀>6.0mmol/L）、妊娠期女性。1控制血壓藥物：平衡降壓與血流動力學穩(wěn)定1.2鈣通道阻滯劑（CCB）：安全有效的首選-適用人群：合并冠心病、外周動脈疾病或不能耐受RAAS抑制劑的患者。-使用要點：-選擇非二氫吡啶類CCB（如地爾?、維拉帕米）時，需警惕心動過緩、房室傳導阻滯，尤其與β受體阻滯劑聯(lián)用時；-二氫吡啶類CCB（如氨氯地平、硝苯地平）對透析清除率低，無需調整劑量，但可能引起踝部水腫，需聯(lián)用利尿劑（如呋塞米）改善；-短效CCB（如硝苯地平片）因易引起血壓驟降，已不推薦用于透析患者。1控制血壓藥物：平衡降壓與血流動力學穩(wěn)定1.3β受體阻滯劑：降低心血管死亡風險-適用人群：合并冠心病、心力衰竭、心律失常的透析患者。-使用要點：-選擇高選擇性β1阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾），避免非選擇性β阻滯劑（如普萘洛爾）因阻斷β2受體導致支氣管痙攣；-透析患者藥物半衰期延長（美托洛爾清除率下降50%），需減量（如美托洛爾劑量≤25mgbid），并監(jiān)測靜息心率（目標55-60次/分）；-禁忌證：高度房室傳導阻滯、支氣管哮喘、嚴重心動過緩。1控制血壓藥物：平衡降壓與血流動力學穩(wěn)定1.4其他降壓藥：個體化選擇-利尿劑：僅適用于有尿量（尿量>500ml/d）的透析患者，襻利尿劑（如呋塞米）劑量需為健康人的2-4倍（如呋塞米40-80mgbid），但需警惕電解質紊亂（低鉀、低鈉）；-血管擴張劑：如米諾地爾（長壓定），用于難治性高血壓，但可能引起水鈉潴留、多毛癥，需嚴格監(jiān)測體重；-α受體阻滯劑：如多沙唑嗪，適用于合并前列腺增生的老年患者，但易體位性低血壓，建議睡前服用。2糾正貧血藥物：優(yōu)化鐵劑與促紅素的協(xié)同作用腎性貧血是透析患者的主要并發(fā)癥，主要與促紅細胞生成素（EPO）分泌不足、鐵缺乏、炎癥狀態(tài)相關。治療目標是維持血紅蛋白（Hb）110-120g/L（非透析患者）或100-120g/L（透析患者），避免過度輸血（增加鐵過載、免疫抑制風險）。2.2.1促紅細胞生成劑（ESA）：精準劑量，監(jiān)測反應-藥物選擇：重組人促紅生成素（rhEPO）如促紅素α、β、δ，或長效ESA（如達依泊汀α，半衰期是rhEPO的3倍），每周1次皮下注射，提高依從性。-使用要點：-起始劑量：rhEPO50-100IU/kg/wk或10000-20000IU/wk，分2-3次皮下注射；2糾正貧血藥物：優(yōu)化鐵劑與促紅素的協(xié)同作用-劑量調整：每2-4周監(jiān)測Hb，若Hb<110g/L或較目標值低10g/L，增加ESA劑量25%-50%；若Hb>120g/L，減少劑量25%-50%，直至停用；-反應低下原因：鐵缺乏（鐵蛋白<300μg/L或轉鐵蛋白飽和度TSAT<20%）、炎癥（CRP>20mg/L）、甲狀旁腺功能亢進（iPTH>500pg/ml）、營養(yǎng)不良、失血（如透析器凝血、消化道出血）。2糾正貧血藥物：優(yōu)化鐵劑與促紅素的協(xié)同作用2.2鐵劑：口服與靜脈的合理選擇-絕對鐵缺乏：鐵蛋白<100μg/L或TSAT<20%；-功能性鐵缺乏：鐵蛋白300-500μg/L且TSAT<20%（ESA治療中反應低下）；-使用要點：-口服鐵劑：適用于輕中度鐵缺乏（鐵蛋白<300μg/L/L），如蔗糖鐵（100mgqd）、琥珀酸亞鐵（100mgtid），餐后服用減少胃腸道刺激，但生物利用度僅1%-3%，需同時補充維生素C（500mgqd）促進吸收；-靜脈鐵劑：適用于重度鐵缺乏、口服鐵劑不耐受或吸收障礙者，常用蔗糖鐵（100mg每次透析時靜滴，每周2-3次）、右旋糖酐鐵（首次需做過敏試驗），目標：鐵蛋白500-800μg/L，TSAT>30%；-禁忌證：鐵過載（鐵蛋白>800μg/L）、鐵劑過敏、活動性肝炎。3礦物質代謝調節(jié)藥物：預防血管鈣化與繼發(fā)性甲旁亢慢性腎病礦物質和骨異常（CKD-MBD）是透析患者的“隱形殺手”，表現(xiàn)為高磷血癥、低鈣血癥、甲狀旁腺激素（iPTH）升高、血管鈣化，增加心血管死亡風險。治療核心是“控制血磷、維持鈣穩(wěn)態(tài)、抑制iPTH過度分泌”。3礦物質代謝調節(jié)藥物：預防血管鈣化與繼發(fā)性甲旁亢3.1磷結合劑：個體化選擇，減少磷吸收-飲食控制：每日磷攝入量800-1000mg（約相當于每日蛋白攝入量0.8-1.2g/kg），避免高磷食物（如奶制品、堅果、碳酸飲料）；-磷結合劑：需與食物同服，結合食物中的磷，減少腸道吸收：-含鈣磷結合劑：碳酸鈣（含鈣40%）、醋酸鈣（含鈣25%），適用于低鈣血癥（血鈣<2.1mmol/L）患者，每日元素鈣攝入量<2000mg（包括飲食和藥物），避免高鈣血癥（血鈣>2.55mmol/L）；-非鈣非鋁磷結合劑：司維拉姆（不含鈣鋁，可降低LDL-C）、碳酸鑭（含鑭，結合力強），適用于高鈣血癥或血管鈣化患者，司維拉姆需隨餐服用，初始劑量800mgtid，根據(jù)血磷調整；-鋁劑：如氫氧化鋁，僅適用于短期高磷血癥（如血磷>2.5mmol/L）或術前準備，長期使用可致鋁中毒（骨痛、貧血、癡呆），療程<4周。3礦物質代謝調節(jié)藥物：預防血管鈣化與繼發(fā)性甲旁亢3.1磷結合劑：個體化選擇，減少磷吸收2.3.2活性維生素D及其類似物：抑制PTH分泌-適用人群：iPTH>300pg/ml（CKD3-5期）或>500pg/ml（透析期），合并低鈣血癥或高磷血癥控制良好者；-藥物選擇：骨化三醇（1,25-二羥維生素D3）、帕立骨化醇（選擇性作用于VDR，較少引起高鈣高磷血癥）、度骨化醇（經(jīng)肝臟代謝活性較低，安全性更高）；-使用要點：-起始劑量：骨化三醇0.25μgqd或隔日1次，血鈣、血磷、iPTH每1-2個月監(jiān)測1次；-調整原則：若iPTH較基線下降>50%，可減量25%-50%；若iPTH未達標且血鈣<2.37mmol/L、血磷<1.78mmol/L，可增加劑量25%-50%；3礦物質代謝調節(jié)藥物：預防血管鈣化與繼發(fā)性甲旁亢3.1磷結合劑：個體化選擇，減少磷吸收-禁忌證：高鈣血癥（血鈣>2.55mmol/L）、嚴重高磷血癥（血磷>2.26mmol/L）、維生素D中毒。3礦物質代謝調節(jié)藥物：預防血管鈣化與繼發(fā)性甲旁亢3.3鈣敏感受體調節(jié)劑：新型PTH抑制劑-代表藥物：西那卡塞，作用于甲狀旁腺鈣敏感受體，抑制PTH分泌，適用于難治性繼發(fā)性甲旁亢（iPTH>800pg/ml）或對活性維生素D反應不佳者；-使用要點：起始劑量25mgqd，最大劑量≤100mg/d，需監(jiān)測血鈣（目標2.1-2.37mmol/L），常見不良反應為惡心、嘔吐，建議睡前服用以減輕胃腸道刺激。4抗凝藥物：預防透析管路與血栓形成透析過程中，血液與透析膜接觸可激活凝血系統(tǒng)，需抗凝防止管路凝血和血栓栓塞?？鼓桨感韪鶕?jù)患者出血風險、凝血功能、透析方式個體化選擇：2.4.1普通肝素：最常用，需監(jiān)測APTT-適用人群：無出血風險的常規(guī)透析患者；-使用方式：-全身肝素化：首劑2000-3000IU（或30-40IU/kg），維持量500-1000IU/h（或10-15IU/kg/h），透析結束前30-60min停用；-局部肝素化：僅適用于有出血風險者，動脈端持續(xù)輸注肝素，靜脈端輸注魚精蛋白（1:1拮抗）；4抗凝藥物：預防透析管路與血栓形成-監(jiān)測指標：活化部分凝血活酶時間（APTT）維持在正常值的1.5-2.0倍（約50-70s）；-禁忌證：活動性出血、顱內出血、血小板減少癥（血小板<50×10?/L）。4抗凝藥物：預防透析管路與血栓形成4.2低分子肝素（LMWH）：出血風險更低-適用人群：有輕度出血風險（如近期手術、消化道潰瘍）的透析患者；-代表藥物：那曲肝素、依諾肝素，無需監(jiān)測APTT，透析時一次性給藥，劑量為常規(guī)劑量的50%-70%（如那曲肝素4000IU皮下注射，透析前30min）；-禁忌證：嚴重出血、肝素誘導的血小板減少癥（HIT）。4抗凝藥物：預防透析管路與血栓形成4.3無抗凝透析：適用于高危出血患者-適用人群：活動性出血、顱內出血、圍手術期患者；-操作要點：-透析前用生理鹽水沖洗管路；-透析中每30-60min用100-200ml生理鹽水沖洗透析器；-選用生物相容性好的透析膜（如聚砜膜），減少凝血激活；-缺點：透析器凝血風險增加，透析效率下降。5抗感染藥物：避免蓄積，精準選擇透析患者免疫力低下，易發(fā)生感染（如肺部感染、導管相關感染、尿路感染），且藥物清除能力下降，抗感染藥物選擇需兼顧“抗菌活性”和“安全性”：5抗感染藥物：避免蓄積，精準選擇5.1抗菌藥物PK/PD特點與劑量調整|藥物類別|代表藥物|透析清除率|劑量調整策略||----------------|----------------|------------------|------------------------------------------------------------------------------||β-內酰胺類|青霉素G|高（>50%）|血液透析后補充劑量（如青霉素G400萬單位，透析后加用200萬單位）|||頭孢他啶|中（10%-30%）|常規(guī)劑量，透析后無需補充|||萬古霉素|低（<10%）|常規(guī)劑量，監(jiān)測血藥濃度（谷濃度15-20mg/L）|5抗感染藥物：避免蓄積，精準選擇5.1抗菌藥物PK/PD特點與劑量調整|氨基糖苷類|阿米卡星|高（30%-50%）|透析后給予常規(guī)劑量，監(jiān)測血藥濃度（峰濃度<40mg/L，谷濃度<5mg/L）|1|喹諾酮類|左氧氟沙星|中（20%-30%）|常規(guī)劑量的一半，透析后無需補充|2|抗真菌藥|氟康唑|低（<10%）|常規(guī)劑量的一半，每周1次血液透析后補充劑量|35抗感染藥物：避免蓄積，精準選擇5.2透析患者抗感染用藥原則-避免腎毒性藥物：如氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素）、多黏菌素類，必須使用時需嚴格監(jiān)測腎功能和藥物濃度；-病原學檢查優(yōu)先：在使用抗菌藥物前，留取血液、痰液、尿液等標本進行培養(yǎng)和藥敏試驗，避免經(jīng)驗性用藥；-療程足夠但不過度：一般感染療程7-14天，重癥感染可延長至21天，避免長期使用導致菌群失調（如艱難梭菌感染、真菌感染）。6其他對癥支持藥物：提升生活質量6.1降糖藥物：避免低血糖風險透析患者糖代謝異常（糖尿病腎病占比約40%），且低血糖風險高于高血糖（可誘發(fā)心律失常、腦梗死）。降糖藥物選擇需避免經(jīng)腎臟排泄的藥物：-胰島素：首選藥物，無需調整劑量，但需監(jiān)測血糖（空腹4-7mmol/L，餐后<10mmol/L），避免透析中低血糖；-口服降糖藥：-二甲雙胍：禁用（增加乳酸酸中毒風險）；-格列奈類（如瑞格列奈）：慎用（部分經(jīng)腎臟排泄，需減量）；-DPP-4抑制劑（如西格列?。簻p量（如西格列汀50mgqd）；-SGLT-2抑制劑：禁用（增加尿路感染和酮癥酸中毒風險）。6其他對癥支持藥物：提升生活質量6.2調脂藥物：降低心血管事件風險-藥物選擇：阿托伐他汀、瑞舒伐他?。ú唤?jīng)腎臟或僅少量經(jīng)腎臟排泄，無需調整劑量）；-使用要點：起始劑量10-20mgqd，目標LDL-C<1.8mmol/L（合并動脈粥樣硬化患者）；-禁忌證：活動性肝病、不明原因轉氨酶升高>3倍正常上限、肌?。∷峒っ?gt;10倍正常上限）。透析患者血脂異常以高甘油三酯血癥為主，LDL-C升高不如普通人群顯著，但他汀類藥物仍可降低心血管死亡風險：6其他對癥支持藥物：提升生活質量6.3止吐與促胃腸動力藥物透析患者常因尿毒癥毒素刺激、低血壓、藥物副作用出現(xiàn)惡心、嘔吐：-5-HT3受體拮抗劑：昂丹司瓊（4mgiv或8mgpo），止吐效果好，無錐體外系反應；-多巴胺受體拮抗劑：甲氧氯普胺（10mgpotid），可促進胃排空，但易引起嗜睡、錐體外系反應；-促胃腸動力藥：莫沙必利（5mgpotid），選擇性作用于5-HT4受體，較少引起中樞不良反應。04PARTONE特殊透析人群用藥考量特殊透析人群用藥考量透析患者存在顯著的個體差異，老年、合并多重疾病、妊娠等特殊人群的用藥需更加精細化：1老年透析患者：藥代動力學與安全性的雙重挑戰(zhàn)老年透析患者（年齡≥65歲）常合并多種基礎疾?。ㄈ绺哐獕骸⒐谛牟?、腦卒中），肝腎功能進一步減退，藥物不良反應風險增加：-藥代動力學特點：肌肉量減少（導致肌酐生成減少，血肌酐低估腎小球濾過率）、白蛋白降低（游離藥物濃度升高）、藥物代謝酶活性下降（藥物半衰期延長）；-用藥原則：-“小劑量起始，緩慢加量”：如降壓藥從1/4常規(guī)劑量開始，每1-2周調整1次；-避免多重用藥（>5種藥物時，藥物相互作用風險增加50%），優(yōu)先選擇單藥治療；-關注藥物不良反應：如地西泮易引起譫妄、跌倒，應避免使用；非甾體抗炎藥（NSAIDs）可增加腎損傷和消化道出血風險，禁用。2合并糖尿病的透析患者：血糖與血壓的協(xié)同控制糖尿病腎病透析患者占透析總人群的40%-50%，需重點關注“血糖波動”和“血壓達標”：-血糖控制：胰島素是首選，避免使用口服降糖藥（如二甲雙胍、磺脲類）；監(jiān)測指尖血糖（每日4-7次），糖化血紅蛋白（HbA1c）目標7.0%-8.0%（放寬標準，避免低血糖）；-血壓控制：RAAS抑制劑（ACEI/ARB）為首選（可減少尿蛋白、延緩腎功能進展），但需密切監(jiān)測血鉀（糖尿病患者常伴低鉀血癥，聯(lián)用RAAS抑制劑后易出現(xiàn)高鉀）；-血脂管理：他汀類藥物（阿托伐他汀20-40mgqd）可降低主要心血管事件風險，目標LDL-C<1.8mmol/L。3妊娠合并透析患者：母嬰安全的雙重保障-抗貧血藥物：ESA劑量需增加（妊娠期EPO需求增加50%-100%），靜脈鐵劑（蔗糖鐵）可改善胎兒鐵儲備；妊娠期透析患者雖罕見（發(fā)生率約0.1%-0.3%），但母嬰風險高（早產(chǎn)率80%、胎兒生長受限30%、孕產(chǎn)婦死亡率15%），用藥需兼顧母體療效與胎兒安全性：-降壓藥物：甲基多巴、拉貝洛爾（妊娠期安全B類藥），避免使用ACEI/ARB（致畸、羊水減少）；-抗凝藥物：普通肝素或LMWH（不通過胎盤，對胎兒安全），避免使用華法林（致畸風險）；-補鈣藥物：碳酸鈣（含鈣40%）1-2gtid，控制血磷<1.78mmol/L，避免高鈣血癥（抑制胎兒甲狀旁腺功能）。05PARTONE用藥依從性管理與教育用藥依從性管理與教育“最好的藥物方案，若患者不執(zhí)行，也等于零”。透析患者用藥依從性差（依從率<50%）是普遍現(xiàn)象，原因包括：用藥種類多、復雜、經(jīng)濟負擔重、對疾病認知不足等。作為臨床藥師，需通過系統(tǒng)化干預提升依從性：1依從性差的原因分析010203-藥物相關因素：每日用藥次數(shù)多（如磷結合劑需隨餐服用）、不良反應明顯（如ESA引起的頭痛、磷結合劑引起的便秘）、藥物費用高（如新型ESA、西那卡塞）；-患者相關因素：文化程度低（看不懂藥品說明書）、記憶力減退（老年患者）、悲觀情緒（認為“尿毒癥治不好”）；-醫(yī)療相關因素：醫(yī)護人員溝通不足（未解釋用藥目的）、隨訪不及時（未定期調整方案）、醫(yī)療資源可及性差（偏遠地區(qū)取藥不便）。2提升依從性的策略2.1個體化用藥方案簡化-減少用藥次數(shù)：選擇長效制劑（如氨氯地平5mgqd、帕立骨化醇1μg每周3次）；01-聯(lián)合用藥優(yōu)化：將需同服的藥物（如降壓藥+磷結合劑）包裝在同一藥盒中，避免漏服；02-替代治療：如使用復方α-酮酸片（開同）代替部分氨基酸，減少磷攝入，同時補充必需氨基酸。032提升依從性的策略2.2患者教育與認知干預-一對一用藥指導：用通俗語言解釋藥物作用（如“這個降壓藥就像‘水管減壓閥’，讓您血管壓力不升高”）、不良反應及應對方法（如“服用鐵劑后大便發(fā)黑是正常的，不是消化道出血”）；-多媒體教育工具：制作圖文并茂的《透析患者用藥手冊》、短視頻（如“磷結合劑怎么吃才有效”）、微信公眾號推送用藥科普；-同伴支持教育：組織“腎友會”，邀請依從性好的患者分享經(jīng)驗（如“我是怎么記住每天吃8種藥的”），增強患者信心。2提升依從性的策略2.3家屬參與與社會支持-家庭監(jiān)督：指導家屬協(xié)助患者用藥（如幫助老年患者分裝藥盒、提醒服藥時間）；01-經(jīng)濟支持：協(xié)助患者申請醫(yī)保報銷、大病救助、慈善援助項目（如“透析患者愛心援助計劃”），減輕經(jīng)濟負擔；02-心理干預：對悲觀患者進行心理疏導，強調“透析不是終點，規(guī)范用藥可長期生存”，介紹“透析生存30年”的案例。033依從性評估與隨訪1-評估工具：使用Morisky用藥依從性量表（8條目，Cronbach'sα=0.83）、藥物依從性問卷（如“過去1周內，您有幾次忘記服藥？”）；2-隨訪頻率：常規(guī)透析患者每月1次門診隨訪，評估用藥依從性、不良反應、實驗室指標（血常規(guī)、電解質、血藥濃度）；3-信息化管理：建立透析患者用藥檔案，通過手機APP發(fā)送用藥提醒（如“上午8點：降壓藥1片，隨餐服用”），實時記錄服藥情況。06PARTONE藥物不良反應監(jiān)測與處理藥物不良反應監(jiān)測與處理透析患者藥物不良反應發(fā)生率高（約15%-30%），且臨床表現(xiàn)不典型（如尿毒癥毒素掩蓋癥狀），需建立“主動監(jiān)測-早期識別-及時處理”的閉環(huán)管理體系：1常見藥物不良反應及處理|藥物類別|常見不良反應|處理策略||----------------|----------------------------|--------------------------------------------------------------------------||ESA|高血壓、癲癇發(fā)作、血栓形成|減少ESA劑量25%-50%，監(jiān)測血壓，控制Hb<120g/L；出現(xiàn)血栓時停用ESA，抗凝治療||靜脈鐵劑|過敏反應（皮疹、呼吸困難）|立即停藥，給予地塞米松10mgiv，吸氧；嚴重者腎上腺素0.5mgim||磷結合劑|胃腸道不適（惡心、便