基層醫(yī)療機構(gòu)慢病管理方案示范文本一、方案背景慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢病”）已成為影響居民健康的核心公共衛(wèi)生問題。高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、心腦血管疾病等慢病具有病程長、致殘致死率高、醫(yī)療負擔重的特點，而基層醫(yī)療機構(gòu)作為慢病防控的“網(wǎng)底”，承擔著篩查、隨訪、健康指導等關鍵職責。結(jié)合國家基本公共衛(wèi)生服務要求及轄區(qū)居民健康需求，特制定本管理方案，以提升慢病管理的規(guī)范性與有效性。二、管理目標1.覆蓋效能：轄區(qū)常住慢病患者健康檔案建檔率≥95%，規(guī)范管理率≥85%，隨訪服務率100%；2.控制水平：高血壓患者血壓控制率≥65%，糖尿病患者血糖控制率≥60%，重點人群并發(fā)癥篩查率≥90%；3.健康素養(yǎng)：慢病患者健康知識知曉率≥80%，自我管理能力顯著增強，醫(yī)療支出合理降低。三、管理對象本方案管理對象為轄區(qū)常住居民中，經(jīng)臨床確診或符合《中國高血壓防治指南》《中國2型糖尿病防治指南》等標準的高血壓、2型糖尿病、COPD、冠心病、腦卒中等慢病患者，以及存在肥胖、血脂異常、高尿酸血癥等高危因素的人群。四、主要管理措施（一）篩查與健康檔案管理1.多維度篩查：依托家庭醫(yī)生簽約、老年人體檢、孕產(chǎn)婦保健等公共衛(wèi)生服務，同步開展慢病篩查；聯(lián)合村（居）委會、社區(qū)網(wǎng)格員，對65歲以上老人、肥胖人群等重點群體開展入戶或集中篩查；利用門診接診、轉(zhuǎn)診反饋等醫(yī)療環(huán)節(jié)，識別新發(fā)病例并納入管理。2.標準化建檔：為確診患者建立動態(tài)健康檔案，內(nèi)容涵蓋基本信息（年齡、生活習慣等）、診療記錄（診斷時間、用藥史、并發(fā)癥等）、隨訪記錄（指標變化、健康指導）、風險分層（低/中/高危）。檔案實行“一人一檔、動態(tài)更新”，通過家庭醫(yī)生簽約平臺或區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)實現(xiàn)電子化管理。（二）分類干預與個性化管理1.風險分層施策：低危人群（如血壓/血糖輕度升高、無并發(fā)癥）：每6個月隨訪1次，重點開展生活方式干預（如低鹽飲食、中等強度運動），每年復查相關指標；中危人群（如血壓/血糖波動、合并1-2個危險因素）：每3個月隨訪1次，強化生活方式指導，結(jié)合藥物治療調(diào)整，監(jiān)測指標變化；高危人群（如血壓/血糖顯著升高、合并心腎并發(fā)癥）：每月隨訪1次，聯(lián)合上級醫(yī)院制定個性化診療方案，動態(tài)調(diào)整用藥，防范急性事件。2.并發(fā)癥篩查與干預：每年為高血壓、糖尿病患者開展并發(fā)癥篩查（如眼底檢查、尿微量白蛋白檢測、心電圖等）。對篩查出的并發(fā)癥患者，通過“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”機制，聯(lián)合二級以上醫(yī)院制定干預方案，基層機構(gòu)負責后續(xù)隨訪與康復指導。3.用藥與依從性管理：家庭醫(yī)生根據(jù)患者病情、經(jīng)濟狀況制定“個性化用藥清單”，優(yōu)先選擇國家基本藥物，指導患者規(guī)范服藥（如定時、定量、避免自行停藥）；建立“用藥提醒”機制（如短信推送、家庭藥箱標注），對漏服、誤服患者及時隨訪干預。（三）隨訪服務與動態(tài)監(jiān)測1.隨訪形式：采用“線上+線下”結(jié)合方式：線下通過家庭醫(yī)生入戶、社區(qū)健康驛站隨訪；線上依托微信公眾號、健康APP開展遠程問診、指標上報（如患者上傳血壓/血糖數(shù)據(jù)）。2.隨訪內(nèi)容：詢問癥狀變化（如頭痛、胸悶、肢端麻木等），測量血壓、血糖、體重等指標；評估生活方式執(zhí)行情況（飲食、運動、煙酒等），針對性給予健康指導；核查用藥依從性，解答患者疑問，調(diào)整診療方案（需上級醫(yī)師指導時及時轉(zhuǎn)診）。3.特殊情況處理：對突發(fā)胸痛、意識障礙、嚴重低血糖等急癥患者，立即啟動急救轉(zhuǎn)診流程（聯(lián)系120、告知上級醫(yī)院患者病史與當前癥狀），并同步跟進后續(xù)康復管理。（四）健康教育與自我管理支持1.分層教育：針對患者：每季度開展“慢病課堂”（如高血壓飲食技巧、糖尿病運動處方），采用案例分享、實操演示（如血糖儀使用）等形式提升參與感；針對家屬：開展“照護者培訓”，指導家庭監(jiān)測、應急處理（如低血糖急救）、心理支持技巧。2.自我管理小組：組建“慢病自我管理小組”，由家庭醫(yī)生擔任指導師，每月組織患者交流經(jīng)驗（如“我的控糖日記”分享會），通過同伴支持強化健康行為。3.工具支持：為患者發(fā)放《慢病管理手冊》（含飲食食譜、運動指南、用藥日歷），提供智能血壓計、血糖儀等設備（或指導使用家庭現(xiàn)有設備），方便自我監(jiān)測。（五）醫(yī)防融合與雙向轉(zhuǎn)診1.醫(yī)防協(xié)同：與轄區(qū)疾病預防控制中心（CDC）、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）公衛(wèi)科協(xié)作，共享慢病監(jiān)測數(shù)據(jù)（如發(fā)病趨勢、高危人群分布），共同制定轄區(qū)慢病防控策略（如針對高鹽飲食社區(qū)開展“減鹽行動”）。2.雙向轉(zhuǎn)診：上轉(zhuǎn)：對診斷不明確、并發(fā)癥復雜、藥物控制不佳的患者，通過“綠色通道”轉(zhuǎn)診至二級以上醫(yī)院，同步傳遞患者健康檔案與診療記錄；下轉(zhuǎn)：上級醫(yī)院確診、病情穩(wěn)定的患者，轉(zhuǎn)回基層機構(gòu)進行后續(xù)隨訪、康復管理，家庭醫(yī)生與上級醫(yī)師建立“一對一”溝通機制。（六）信息化支撐1.智慧管理系統(tǒng)：依托區(qū)域健康信息平臺，實現(xiàn)慢病檔案、隨訪記錄、轉(zhuǎn)診信息的電子化流轉(zhuǎn)，系統(tǒng)自動提醒隨訪時間、并發(fā)癥篩查周期；開發(fā)“慢病管理”模塊，患者可通過手機端查看隨訪計劃、上傳健康數(shù)據(jù)，家庭醫(yī)生實時接收并反饋指導意見。2.數(shù)據(jù)分析與預警：定期分析轄區(qū)慢病數(shù)據(jù)（如控制率變化、并發(fā)癥發(fā)生率），對指標異常人群（如連續(xù)3次血壓＞160/100mmHg）自動標記，觸發(fā)家庭醫(yī)生重點干預。五、保障機制（一）組織保障成立“慢病管理工作小組”，由機構(gòu)負責人任組長，家庭醫(yī)生團隊、公衛(wèi)人員、護理人員為成員，明確分工（如家庭醫(yī)生負責診療干預，公衛(wèi)人員負責檔案管理與篩查，護士負責健康教育），每月召開工作例會，解決管理中的難點問題。（二）人員培訓每半年組織慢病管理專項培訓，內(nèi)容包括：最新診療指南（如高血壓分級診療路徑）、溝通技巧（如如何指導患者改變不良習慣）、信息化系統(tǒng)操作；支持骨干人員到上級醫(yī)院進修，提升并發(fā)癥識別與處理能力。（三）考核與激勵1.制定考核指標：將建檔率、規(guī)范管理率、控制率、患者滿意度等納入家庭醫(yī)生團隊考核；2.建立激勵機制：對管理成效突出的團隊或個人，給予績效獎勵、榮譽表彰；對連續(xù)2次考核不達標者，針對性培訓或調(diào)整崗位。（四）物資保障1.配備必要設備：如動態(tài)血壓監(jiān)測儀、糖化血紅蛋白檢測儀、康復器械等；2.保障藥品供應：優(yōu)先采購國家集采慢病藥物，確保降壓、降糖等常用藥“不斷供、價格優(yōu)”；3.制作宣傳材料：如《慢病防治手冊》《健康食譜海報》等，免費向患者發(fā)放。六、效果評估1.過程評估：每季度抽查健康檔案完整性（如診療記錄填寫率）、隨訪及時性（如是否超期隨訪）、轉(zhuǎn)診規(guī)范性（如轉(zhuǎn)診單填寫完整性）；2.結(jié)果評估：每年開展慢病控制率調(diào)查（如抽取200例患者檢測血壓/血糖）、并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計、患者滿意度調(diào)查（通過電話回訪或問卷星開