腦血管支架手術(shù)記錄范例一、患者基本信息與術(shù)前評(píng)估患者信息：姓名：張×，性別：男，年齡：58歲。主訴“發(fā)作性右側(cè)肢體無力伴言語不清3月，加重1周”入院。既往高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制____/80-90mmHg），2型糖尿病5年（二甲雙胍+胰島素，糖化血紅蛋白6.8%）。術(shù)前影像學(xué)評(píng)估：頭顱MRI：左側(cè)基底節(jié)區(qū)見小片狀陳舊梗死灶，DWI未見新發(fā)缺血信號(hào)。DSA（數(shù)字減影血管造影）：左側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）M1段狹窄約70%（NASCET標(biāo)準(zhǔn)），狹窄長(zhǎng)度約8mm，遠(yuǎn)端分支充盈可；Willis環(huán)前交通開放，后交通未開放。頸動(dòng)脈超聲：雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度（IMT）1.0mm，未見明顯斑塊。術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：臨床分級(jí)：癥狀性狹窄（近3月內(nèi)TIA發(fā)作≥2次），改良Rankin量表（mRS）評(píng)分1分，ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)。圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)：血小板計(jì)數(shù)230×10?/L，凝血功能（INR1.0，APTT32s）正常；對(duì)比劑過敏史（無）；eGFR85ml/min/1.73m2（腎功能正常）。二、手術(shù)過程記錄手術(shù)時(shí)間與地點(diǎn)：2023年×月×日，介入導(dǎo)管室（DSA機(jī)型號(hào)：PhilipsAlluraXperFD20）。麻醉方式：局部麻醉（2%利多卡因逐層浸潤(rùn)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)），患者清醒配合。手術(shù)入路：右側(cè)股動(dòng)脈Seldinger技術(shù)穿刺，置入6F動(dòng)脈鞘（型號(hào)：CordisRadialSheath）。器械選擇：導(dǎo)引導(dǎo)管：6FEnvoy導(dǎo)引導(dǎo)管（Cordis），頭端置于左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C2段。微導(dǎo)絲：Synchro-14微導(dǎo)絲（0.014in，200cm，Stryker），頭端置于左側(cè)MCAM2段分支。支架系統(tǒng)：Wingspan支架（2.5mm×15mm，Stryker），適配狹窄血管直徑（2.3-2.7mm）與長(zhǎng)度（8-12mm）。操作步驟（路徑圖引導(dǎo)下）：1.路徑建立：導(dǎo)引導(dǎo)管到位后，微導(dǎo)絲在路徑圖下緩慢通過MCAM1段狹窄區(qū)，過程中血管無明顯痙攣，頭端穩(wěn)定于M2段分支（造影確認(rèn)位置）。2.預(yù)擴(kuò)張（按需）：沿微導(dǎo)絲送入2.0mm×10mm球囊（Gateway，Stryker），以3-5atm低壓預(yù)擴(kuò)張狹窄段，造影示狹窄改善約30%，無夾層、出血。3.支架釋放：沿微導(dǎo)絲送入Wingspan支架系統(tǒng)，準(zhǔn)確定位后以8atm壓力釋放支架，造影顯示支架貼壁良好，狹窄殘余約10%，遠(yuǎn)端血流TIMI3級(jí)。4.術(shù)后造影：多角度（正位、側(cè)位、斜位）造影確認(rèn)支架位置居中、形態(tài)規(guī)則，分支血管通暢，無造影劑外滲。術(shù)中特殊情況與處理：術(shù)中MCA遠(yuǎn)端血管痙攣：經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管緩慢推注尼莫地平（2mg），痙攣緩解，血流恢復(fù)TIMI3級(jí)。生命體征：術(shù)中血壓維持____/70-80mmHg，心率60-70次/分，血氧飽和度98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。三、術(shù)后處理與觀察即刻處理：拔除動(dòng)脈鞘，右側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)壓迫止血20分鐘后加壓包扎，下肢制動(dòng)6小時(shí)。轉(zhuǎn)入神經(jīng)介入監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)測(cè)，每30分鐘評(píng)估神志、瞳孔、肢體肌力（術(shù)后即刻右側(cè)肢體肌力5級(jí)，言語清晰）。藥物治療：抗血小板：阿司匹林（300mg負(fù)荷量）+替格瑞洛（180mg負(fù)荷量），術(shù)后改為阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90mgbid（雙抗計(jì)劃維持3月，后改為單抗）。血壓管理：靜脈泵入尼莫地平（5ml/h），維持收縮壓____mmHg（避免過度灌注）；術(shù)后6小時(shí)過渡為口服氨氯地平（5mgqd）。并發(fā)癥觀察：穿刺點(diǎn)：無滲血、血腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好（與對(duì)側(cè)對(duì)稱）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：術(shù)后2小時(shí)復(fù)查血常規(guī)（Hb135g/L，PLT225×10?/L）、凝血功能（INR1.1，APTT34s）、腎功能（Cr78μmol/L），未見明顯異常。四、隨訪計(jì)劃與出院指導(dǎo)短期隨訪（術(shù)后1月）：門診復(fù)查：頭顱MRA（評(píng)估支架通暢性）+神經(jīng)功能評(píng)估（mRS評(píng)分）。藥物依從性：確認(rèn)雙抗服藥規(guī)律，監(jiān)測(cè)血壓（目標(biāo)<140/90mmHg）、血糖（糖化血紅蛋白<7%）。長(zhǎng)期隨訪（術(shù)后6月、1年）：影像學(xué)：術(shù)后6月行頭顱CTA，1年復(fù)查DSA（或CTA/MRA），觀察支架內(nèi)再狹窄。二級(jí)預(yù)防：指導(dǎo)戒煙（患者吸煙史20年，已戒煙3月）、阿托伐他汀20mgqn（LDL-C目標(biāo)<1.8mmol/L），定期心內(nèi)科、內(nèi)分泌科隨診。出院醫(yī)囑：藥物：阿司匹林+替格瑞洛（雙抗3月），氨氯地平、二甲雙胍、阿托伐他汀規(guī)律服用。生活方式：低鹽低脂飲食（每日鹽<5g，脂肪<總熱量30%），適量快走（每周150分鐘），避免情緒激動(dòng)。急診預(yù)警：如突發(fā)頭痛、肢體麻木、言語障礙，立即就醫(yī)（攜帶出院小結(jié)）。五、手術(shù)記錄質(zhì)量控制要點(diǎn)1.時(shí)效性：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成記錄，確?！靶g(shù)中決策（如預(yù)擴(kuò)張選擇）-操作細(xì)節(jié)（如支架壓力）-并發(fā)癥處理”的準(zhǔn)確性。2.客觀性：如實(shí)記錄術(shù)中血管痙攣、夾層等并發(fā)癥（即使未發(fā)生，也需注明“無明顯并發(fā)癥”），避免主觀推斷。3.規(guī)范性：器械型號(hào)、參數(shù)（如球囊/支架直徑、長(zhǎng)度、釋放壓力）、藥物劑量需精確；影像學(xué)描述使用專業(yè)術(shù)語（如TIMI分級(jí)、NASCET狹窄率）。4.關(guān)聯(lián)性：術(shù)前評(píng)估（如狹窄程度、代償情況）