醫(yī)院護(hù)理工作日志標(biāo)準(zhǔn)范例護(hù)理工作日志是臨床護(hù)理工作的重要文書(shū)，它既是護(hù)理行為的實(shí)時(shí)記錄，也是保障患者安全、追溯護(hù)理過(guò)程、優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量的核心依據(jù)。一份規(guī)范的日志需兼顧專(zhuān)業(yè)性、客觀性與實(shí)用性，以下從核心價(jià)值、結(jié)構(gòu)解析、范例展示及注意事項(xiàng)四方面展開(kāi)說(shuō)明。一、護(hù)理工作日志的核心價(jià)值與撰寫(xiě)原則（一）核心價(jià)值安全保障：通過(guò)動(dòng)態(tài)記錄病情、操作、宣教，及時(shí)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)（如跌倒、藥物不良反應(yīng)），為干預(yù)提供依據(jù)。質(zhì)量追溯：清晰呈現(xiàn)護(hù)理路徑，便于復(fù)盤(pán)操作規(guī)范性（如輸液滴速、傷口換藥頻率），支撐護(hù)理質(zhì)控。法律憑證：醫(yī)療糾紛中，日志是還原事實(shí)、明確責(zé)任的關(guān)鍵證據(jù)，需體現(xiàn)“做了什么、為什么做、效果如何”。團(tuán)隊(duì)協(xié)作：為交接班、多學(xué)科協(xié)作（如與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師溝通）提供清晰的信息接口。（二）撰寫(xiě)原則客觀真實(shí)：用“事實(shí)性描述”（如“患者訴左下腹疼痛，VAS評(píng)分4分”）代替主觀推斷（如“患者肯定是腸炎”）。及時(shí)準(zhǔn)確：班內(nèi)事件即時(shí)記錄，特殊情況（如搶救）可先簡(jiǎn)要記錄，后續(xù)補(bǔ)充細(xì)節(jié)，避免記憶偏差。條理清晰：按“評(píng)估-措施-觀察-交接”邏輯分層，重點(diǎn)突出（如危急值、突發(fā)事件需醒目標(biāo)注）。隱私保護(hù)：患者姓名、住址、聯(lián)系方式等敏感信息需脫敏處理（可用化名、床號(hào)代替）。二、標(biāo)準(zhǔn)范例的結(jié)構(gòu)與內(nèi)容解析護(hù)理日志需覆蓋“基礎(chǔ)信息-護(hù)理評(píng)估-措施執(zhí)行-病情觀察-交接班-特殊事件/反思”六大模塊，以下結(jié)合臨床場(chǎng)景逐一說(shuō)明：（一）基礎(chǔ)信息欄項(xiàng)目填寫(xiě)要求示例（脫敏后）--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------日期精確到日（如“2024年X月X日”），班次需標(biāo)注時(shí)段（如“白班8:00-17:00”）日期：2024年X月X日

班次：夜班20:00-次日8:00護(hù)士姓名記錄執(zhí)行護(hù)理操作的責(zé)任護(hù)士護(hù)士：張XX患者信息床號(hào)+化名（或姓氏+“某”）+診斷（簡(jiǎn)明版，如“2型糖尿病”）床號(hào)：5床

姓名：劉XX

診斷：冠心病、心功能Ⅱ級(jí)（二）護(hù)理評(píng)估記錄1.入院/轉(zhuǎn)入評(píng)估（新患者適用）記錄重點(diǎn)：生命體征（T、P、R、BP）、自理能力（Barthel指數(shù)）、皮膚/管路情況（如壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、留置針位置）、心理狀態(tài)（焦慮/依從性）。示例：“患者今日10:00入院，T36.7℃，P82次/分，R20次/分，BP130/85mmHg；Barthel指數(shù)65分（如廁需協(xié)助）；骶尾部皮膚完整，無(wú)紅腫；因?qū)槿胧中g(shù)焦慮，反復(fù)詢問(wèn)預(yù)后?！?.日常評(píng)估（在院患者適用）生命體征：動(dòng)態(tài)記錄（如“晨間BP140/90mmHg，午間復(fù)測(cè)135/88mmHg”）。癥狀觀察：聚焦主訴（如“雙下肢水腫較昨日消退約1cm”）、體征（如“肺部聽(tīng)診濕啰音較前減少”）。心理狀態(tài)：關(guān)注情緒變化（如“因血糖波動(dòng)，今日情緒急躁，拒絕運(yùn)動(dòng)”）。（三）護(hù)理措施執(zhí)行1.治療性操作記錄要素：時(shí)間+操作名稱(chēng)+關(guān)鍵參數(shù)+患者反應(yīng)。示例：“09:30遵醫(yī)囑予頭孢曲松鈉2g+NS100ml靜脈滴注，滴速40滴/分，用藥后患者未訴不適；14:00更換左上肢留置針貼膜，穿刺點(diǎn)無(wú)紅腫滲液?！?.基礎(chǔ)護(hù)理涵蓋：翻身拍背、口腔護(hù)理、飲食指導(dǎo)、管道維護(hù)等。示例：“08:00協(xié)助患者翻身（q2h），拍背時(shí)咳出白色黏痰約5ml；12:00指導(dǎo)糖尿病飲食，患者進(jìn)食主食100g、蔬菜200g，未出現(xiàn)嗆咳?！?.健康宣教記錄：內(nèi)容+反饋（如患者/家屬的理解程度、疑問(wèn)）。示例：“15:00講解‘房顫患者抗凝注意事項(xiàng)’，家屬詢問(wèn)‘能否自行停藥’，已告知需遵醫(yī)囑調(diào)整，家屬表示明白?！保ㄋ模┎∏橛^察與記錄1.癥狀變化記錄：時(shí)間+表現(xiàn)+處理+效果。示例：“16:00患者訴胸痛，VAS評(píng)分5分，立即予吸氧（3L/min）、心電監(jiān)護(hù)，報(bào)告醫(yī)生后遵醫(yī)囑予硝酸甘油舌下含服，15分鐘后疼痛緩解（VAS2分）?！?.檢驗(yàn)檢查反饋記錄：結(jié)果+護(hù)理響應(yīng)（如“今日血常規(guī)示Hb95g/L，遵醫(yī)囑增加含鐵食物宣教，指導(dǎo)患者多吃瘦肉、菠菜”）。3.異常事件處置記錄：經(jīng)過(guò)+處理+上報(bào)（如“22:00患者如廁時(shí)跌倒，立即評(píng)估：左髖部疼痛，無(wú)出血，BP150/95mmHg，P90次/分；予平臥、制動(dòng)，報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助完善X線檢查（結(jié)果待回報(bào)）”）。（五）交接班重點(diǎn)下一班需關(guān)注：未完成的治療（如“明日8:00空腹抽血”）、特殊護(hù)理需求（如“每小時(shí)觀察引流液顏色”）、患者狀態(tài)變化（如“夜間需加強(qiáng)心理安撫”）。物品/藥品：搶救車(chē)藥品效期、特殊器械（如呼吸機(jī)參數(shù)）的狀態(tài)。示例：“下一班關(guān)注：①患者凌晨2:00需測(cè)隨機(jī)血糖；②右下肢傷口滲液需每2小時(shí)觀察；③搶救車(chē)除顫儀已檢測(cè)，電量充足?！保┨厥馐录c反思1.突發(fā)事件記錄如搶救、糾紛、設(shè)備故障等，需記錄時(shí)間線+協(xié)作情況+結(jié)果。示例：“23:00患者突發(fā)室顫，立即予電除顫（200J）、胸外按壓，與醫(yī)生協(xié)作搶救30分鐘后恢復(fù)竇性心律，已轉(zhuǎn)入ICU，搶救過(guò)程記錄完整（附搶救單）?！?.護(hù)理反思聚焦“不足+改進(jìn)措施”，避免空泛。示例：“今日為患者導(dǎo)尿時(shí)，因溝通不足導(dǎo)致患者緊張，下次操作前需先解釋流程、安撫情緒；需加強(qiáng)‘侵入性操作溝通技巧’的學(xué)習(xí)。”三、完整范例展示（以心內(nèi)科患者為例）護(hù)理工作日志日期：2024年X月X日班次：白班（8:00-17:00）護(hù)士：李XX患者床號(hào)：3床姓名：王XX（化名）診斷：冠心病、PCI術(shù)后、高血壓2級(jí)一、護(hù)理評(píng)估生命體征：晨間T36.4℃，P76次/分，R18次/分，BP138/86mmHg；午間BP130/82mmHg（服藥后）。癥狀觀察：胸骨后隱痛較昨日減輕（VAS3分→2分），無(wú)胸悶氣促；PCI術(shù)后穿刺點(diǎn)（右橈動(dòng)脈）無(wú)滲血、腫脹。心理狀態(tài)：因即將出院，主動(dòng)詢問(wèn)康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，情緒平穩(wěn)。二、護(hù)理措施執(zhí)行1.治療性操作：08:15遵醫(yī)囑予阿司匹林腸溶片100mg口服（餐前），患者無(wú)不適。10:00更換右橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)敷料，局部干燥，無(wú)紅腫，指導(dǎo)患者避免受壓。2.基礎(chǔ)護(hù)理：09:30協(xié)助患者床上坐起，指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)10次），患者配合良好。12:30指導(dǎo)低鹽低脂飲食，患者午餐進(jìn)食米飯100g、清蒸魚(yú)100g、青菜200g，未訴腹脹。3.健康宣教：14:00講解“PCI術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)”，示范慢走（心率不超100次/分）、太極拳等，患者現(xiàn)場(chǎng)模擬慢走5分鐘，心率85次/分，掌握要點(diǎn)。三、病情觀察與記錄癥狀變化：15:30患者訴右肩部酸痛（與穿刺無(wú)關(guān)），予熱敷（45℃，15分鐘）后緩解，告知避免熱敷穿刺側(cè)肢體。檢驗(yàn)檢查反饋：昨日血脂示LDL-C2.8mmol/L，今日遵醫(yī)囑增加“他汀類(lèi)藥物飲食禁忌”宣教（如避免西柚汁）。異常事件：無(wú)。四、交接班重點(diǎn)下一班關(guān)注：①明日晨空腹抽血（血脂、肝腎功能）；②觀察穿刺側(cè)肢體有無(wú)腫脹；③出院宣教需在明日完善（用藥、復(fù)診時(shí)間）。物品藥品：搶救車(chē)硝普鈉效期至2024年X月，血糖儀已消毒備用。五、特殊事件與反思突發(fā)事件：無(wú)。護(hù)理反思：今日健康宣教時(shí)，患者家屬詢問(wèn)“能否停藥”，因?qū)Α半p聯(lián)抗血小板療程”講解不夠清晰，導(dǎo)致家屬反復(fù)提問(wèn)。需整理“PCI術(shù)后用藥時(shí)長(zhǎng)”的科普資料，明日晨交班時(shí)補(bǔ)充講解，同時(shí)加強(qiáng)專(zhuān)科用藥知識(shí)的學(xué)習(xí)。四、撰寫(xiě)注意事項(xiàng)與優(yōu)化建議1.時(shí)效性：班內(nèi)事件即時(shí)記錄，避免“事后補(bǔ)記”導(dǎo)致細(xì)節(jié)遺漏（如搶救時(shí)可先記時(shí)間、措施，后續(xù)完善）。2.客觀性：用“患者訴”“查體見(jiàn)”等表述，避免主觀結(jié)論（如“患者病情嚴(yán)重”改為“患者心率130次/分，呼吸急促，SpO?88%”）。3.連續(xù)性：與前一日日志邏輯銜接（如“雙下肢水腫較昨日消退20%”），體現(xiàn)病情動(dòng)態(tài)變化。4.法律意識(shí)：電子日志需備份存檔，手寫(xiě)日志需字跡清晰，修改時(shí)注明“修改時(shí)間+修改人”，保留原始記錄。5.個(gè)性化調(diào)整：不同科室（如ICU