202X演講人2025-12-16一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)循環(huán)系統(tǒng)疾病解析：肺動脈高壓課件01PARTONE前言前言我在心血管內(nèi)科工作了12年，見過太多被“沉默的殺手”擊中的患者——他們起初只是爬兩層樓就喘，后來連吃飯都要停下來喘氣；家屬總以為是“年紀大了”“缺乏鍛煉”，直到超聲心動圖提示肺動脈收縮壓78mmHg，才慌慌張張住進監(jiān)護室。這就是肺動脈高壓（PAH），一種以肺動脈壓力進行性升高為特征的惡性疾病，若不及時干預(yù)，平均生存期僅2.8年。在臨床實踐中，我深刻體會到：PAH的診療不僅依賴于醫(yī)生的精準用藥，更需要護理團隊對病情變化的敏銳捕捉、對患者身心需求的細致照護。今天，我想用一個真實病例貫穿始終，和大家聊聊PAH患者的護理要點——這不是照本宣科的“操作指南”，而是我們在病房里反復(fù)驗證過的“生存智慧”。02PARTONE病例介紹病例介紹2023年3月，我管過一位讓我印象深刻的患者——張阿姨，56歲，退休教師。她的主訴很典型：“近半年爬樓梯到2樓就胸悶，最近1周平地走100米也喘，夜里躺不平，得墊三個枕頭?！遍T診查NT-proBNP（N末端B型鈉尿肽原）1800pg/mL（正常＜300），心臟超聲提示右心房擴大，肺動脈收縮壓（PASP）65mmHg（正常＜30），確診為特發(fā)性肺動脈高壓（IPAH），WHO心功能分級Ⅲ級。入院時她的狀態(tài)讓我揪心：半臥位，呼吸28次/分，口唇輕度發(fā)紺，雙下肢凹陷性水腫（+），連回答問題都要間斷喘氣。她拉著我的手說：“小王護士，我以前能跳廣場舞，現(xiàn)在走兩步就像有人掐著脖子……是不是好不了了？”那一刻，我知道除了生理護理，更要幫她重建對生活的希望。03PARTONE護理評估護理評估對PAH患者的評估，要像剝洋蔥一樣層層深入——表面是“喘”，背后是右心衰竭的連鎖反應(yīng)；主訴是“累”，根源是氧供與需求的失衡。健康史采集張阿姨的既往史無特殊，但近1年有“不明原因”的乏力、活動后氣促，未重視；家族中無類似病史；否認減肥藥、化療藥使用史（部分藥物可誘發(fā)PAH）。這提示我們：PAH早期癥狀隱匿，易被誤認為“亞健康”，護理評估需追問“量變”過程——比如“半年前能走多遠？現(xiàn)在呢？”身體評估生命體征：T36.8℃，P102次/分（律齊），R28次/分，BP110/70mmHg（右心衰竭時血壓多正?；蚱停?。呼吸系統(tǒng)：雙肺底可聞及細濕啰音（肺淤血表現(xiàn)），P2亢進（肺動脈高壓特征性體征）。循環(huán)系統(tǒng)：頸靜脈怒張（+），肝頸靜脈回流征（+），肝肋下2cm（右心衰竭導(dǎo)致肝淤血），雙下肢水腫（+）。活動耐力：6分鐘步行試驗（6MWT）僅完成280米（正常＞450米），終點時血氧飽和度（SpO2）從95%降至88%。輔助檢查除了超聲心動圖，張阿姨還完善了右心導(dǎo)管術(shù)（金標(biāo)準），測得平均肺動脈壓（mPAP）42mmHg（正常＜20），肺血管阻力（PVR）8.5Wood單位（正常＜3）；血氣分析提示低氧血癥（PaO272mmHg）；D-二聚體正常（排除急性肺栓塞）。這些數(shù)據(jù)為后續(xù)護理提供了量化依據(jù)——比如氧療目標(biāo)要維持SpO2≥92%，活動干預(yù)需參考6MWT結(jié)果。心理社會評估張阿姨是家中“主心骨”，平時負責(zé)接送孫子、操持家務(wù)，突然喪失勞動能力讓她極度焦慮，夜間常因“喘醒”而哭泣；老伴文化程度不高，對PAH認知僅停留在“肺不好”，護理配合度一般。這提示我們：心理護理需延伸至家屬，否則患者“剛建立的信心，可能被一句‘別折騰了’擊垮”。04PARTONE護理診斷護理診斷基于評估，張阿姨的核心護理問題可歸納為以下5點（按優(yōu)先級排序）：氣體交換受損：與肺血管重構(gòu)、右心衰竭導(dǎo)致肺淤血有關(guān)（主要表現(xiàn)：SpO2下降、活動后氣促）。活動無耐力：與心輸出量減少、組織缺氧有關(guān)（6MWT僅280米）。體液過多：與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)（雙下肢水腫、肝大）。焦慮：與疾病進展、生活自理能力下降有關(guān)（夜間哭泣、反復(fù)詢問“能活多久”）。知識缺乏：缺乏PAH疾病管理、用藥及隨訪的相關(guān)知識（家屬認為“輸液就能好”，對靶向藥依從性存疑）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——氣體交換受損會加重活動無耐力，活動減少又會促進水鈉潴留，而焦慮情緒可能誘發(fā)交感神經(jīng)興奮，進一步升高肺動脈壓。護理干預(yù)必須“多線作戰(zhàn)”，但要抓住主要矛盾。05PARTONE護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對張阿姨的情況，我們制定了“1周內(nèi)改善氧合、2周內(nèi)提升活動耐力、住院期間水腫消退、出院前焦慮評分下降50%”的階段性目標(biāo)，具體措施如下：1.氣體交換受損——“先保氧，再談其他”氧療管理：持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），維持SpO2≥92%（PAH患者需避免高濃度吸氧，以防抑制缺氧性肺血管收縮，加重右心負荷）；夜間睡眠時加用經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC），監(jiān)測指脈氧變化（張阿姨夜間SpO2曾降至85%，調(diào)整后穩(wěn)定在93%）。體位護理：協(xié)助取半坐臥位（抬高床頭30-45），利用重力減少回心血量，減輕肺淤血；指導(dǎo)“縮唇呼吸”——用鼻深吸4秒，pursedlips緩慢呼氣6秒，每天3次，每次10分鐘（張阿姨練習(xí)3天后，自覺“喘氣沒那么急了”）。護理目標(biāo)與措施2.活動無耐力——“從床上坐起到走廊散步，每一步都算數(shù)”分級活動計劃：急性期（前3天）：床上被動肢體活動（家屬協(xié)助按摩下肢，預(yù)防深靜脈血栓）→第4天：床邊坐立（每次10分鐘，每日2次）→第6天：扶床行走（5米/次，每日3次）→出院前：病房走廊慢走（50米/次，每日2次）?；顒訒r監(jiān)測：每次活動前評估心率（＜基礎(chǔ)心率20%）、SpO2（≥92%）；活動中若出現(xiàn)胸痛、頭暈、SpO2＜90%，立即停止并休息；活動后記錄“自覺勞累評分（Borg評分）”，目標(biāo)從7分（非常累）降至4分（有點累）。護理目標(biāo)與措施3.體液過多——“出入量不是數(shù)字游戲，是心臟的‘壓力閥’”嚴格記錄24小時出入量：入量包括飲水、輸液、粥湯（張阿姨愛喝稀粥，我們教家屬用固定量杯測量）；出量重點關(guān)注尿量（目標(biāo)：尿量＞入量300-500mL/日）。限鹽限水：每日鹽＜3g（避免腌菜、醬油），飲水量＜1500mL（包括湯、水果）；水腫部位用軟枕墊高，每日同一時間、同一部位測量腿圍（張阿姨入院時腿圍42cm，出院前38cm）。利尿劑觀察：遵醫(yī)囑予呋塞米20mgqd，監(jiān)測血鉀（避免低血鉀誘發(fā)心律失常），觀察有無乏力、腹脹等低鉀表現(xiàn)（張阿姨用藥第2天血鉀3.2mmol/L，及時補鉀后恢復(fù)）。護理目標(biāo)與措施4.焦慮——“比藥物更有效的，是‘被聽見’的安全感”敘事護理：每天晨間護理時留5分鐘聽張阿姨“吐槽”——她會說“孫子昨天視頻問我什么時候回家”“老伴煮的粥太淡了”，我們認真回應(yīng)：“您孫子肯定盼著奶奶跳廣場舞呢”“下次讓叔叔試試用檸檬汁提味？”。同伴支持：聯(lián)系本科室一位病情穩(wěn)定的PAH患者（李阿姨，已規(guī)律用藥2年，能買菜做飯）來病房分享經(jīng)驗：“我剛開始也覺得活不過一年，現(xiàn)在按時吃藥、定期復(fù)查，日子照樣過。”張阿姨后來悄悄跟我說：“看到她能自己走過來，我覺得有希望了?！弊o理目標(biāo)與措施5.知識缺乏——“把‘專業(yè)術(shù)語’翻譯成‘生活語言’”用藥指導(dǎo)：用圖卡解釋靶向藥（如波生坦）的作用：“您的肺血管像堵車的馬路，波生坦就是‘?dāng)U寬馬路’的藥，要每天吃，不能漏；吃藥期間要定期查肝功能（黃卡片標(biāo)注復(fù)查時間）?！奔本葓鼍澳M：和家屬演練“如果突然喘得厲害怎么辦？”——先坐直、吸氧、含服硝酸甘油（備用），若5分鐘不緩解立即打120（張阿姨老伴開始總記不住步驟，我們用手機錄了視頻，讓他回家反復(fù)看）。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理PAH患者的病情像“走鋼絲”，一個小誘因（如感染、情緒激動）就可能誘發(fā)致命并發(fā)癥。我們重點關(guān)注以下3類：右心衰竭急性加重觀察要點：短時間內(nèi)體重增加＞2kg（水鈉潴留信號）、尿量突然減少（＜400mL/日）、頸靜脈怒張更明顯、肝區(qū)疼痛（肝淤血加重）。護理措施：立即通知醫(yī)生，調(diào)整利尿劑劑量；限制活動（臥床休息）；監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）（目標(biāo)8-12cmH2O）。張阿姨住院第5天訴“肝區(qū)脹”，體重較前1天增加1.5kg，我們及時發(fā)現(xiàn)并加強利尿，避免了急性失代償。肺性腦病觀察要點：早期表現(xiàn)為煩躁、睡眠倒錯（白天睡、夜里醒），進展為意識模糊、抽搐。PAH患者因長期低氧、高碳酸血癥易發(fā)生，尤其是合并COPD者。護理措施：定期查動脈血氣（重點看PaCO2）；避免使用鎮(zhèn)靜劑（可能抑制呼吸）；若出現(xiàn)意識改變，立即予無創(chuàng)通氣（張阿姨血氣PaCO248mmHg，未達腦病閾值，但我們?nèi)悦咳赵u估精神狀態(tài)）。咯血觀察要點：痰中帶血絲（小血管破裂）→整口鮮血（大咯血，需警惕肺血管破裂）。PAH患者肺血管脆性增加，劇烈咳嗽、血壓波動時易發(fā)生。護理措施：小量咯血時安撫患者（避免緊張加重出血），取患側(cè)臥位；大咯血時頭偏向一側(cè)，防止窒息，立即通知醫(yī)生（張阿姨住院期間未出現(xiàn)咯血，但我們教她“有血痰別咽，吐在杯子里給我們看”）。07PARTONE健康教育健康教育出院前1天，張阿姨拉著我核對“出院清單”——這不是簡單的“注意事項”，而是她未來生活的“安全手冊”：1.用藥管理：“波生坦早上10點、晚上10點吃，漏服不補（超過2小時就跳過）；利尿劑早上吃（避免夜尿多影響睡眠）；如果出現(xiàn)臉腫、腳腫加重，先別急著加藥，給我打電話?！?.自我監(jiān)測：“每天早上起床前稱體重（穿同樣衣服），如果3天內(nèi)體重增加＞2kg，趕緊來醫(yī)院；數(shù)脈搏（靜息時＞110次/分要警惕）；記‘癥狀日記’——哪天喘得厲害、有沒有感冒，都記下來?！?.生活方式：“別去高原（低氧會加重肺高壓），冬天戴口罩防感冒（感染是大忌）；性生活要量力而行（太累就停）；別信‘偏方’，我?guī)湍央S訪表貼在冰箱上了，每個月查肝功能，每3個月做心臟超聲。”健康教育4.心理調(diào)適：“廣場舞暫時跳不了，但可以在小區(qū)里慢走；和之前的老姐妹視頻聊天，別悶在家里；如果又擔(dān)心‘活不久’，就想想李阿姨——她現(xiàn)在還幫女兒帶孩子呢?！闭f這些時，張阿姨的老伴在旁邊認真記筆記，最后抬頭問：“護士，我們能把您的電話存下嗎？萬一夜里有情況……”我遞給他一張科室聯(lián)系卡：“24小時有人接，別慌，我們和你們一起守著?！?8PARTONE總結(jié)總結(jié)肺動脈高壓的護理，從來不是“執(zhí)行操作”那么簡單。它需要