202X一、前言演講人2025-12-15XXXX有限公司202X目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：小兒外科固定課件XXXX有限公司202001PART.前言前言作為一名從業(yè)十余年的小兒外科護(hù)士，我始終記得第一次接觸“固定”這項(xiàng)基礎(chǔ)技能時(shí)的震撼——那是個(gè)因摔倒導(dǎo)致股骨干骨折的4歲男孩，哭著喊“腿動(dòng)不了”，而我的帶教老師一邊輕聲哄他，一邊用塑形夾板快速完成了臨時(shí)固定。孩子的抽泣漸弱，眼睛里甚至泛起了好奇的光。那一刻我突然明白，小兒外科的固定絕不是簡(jiǎn)單的“綁夾板打石膏”，它是連接創(chuàng)傷與康復(fù)的橋梁，是用專業(yè)與溫度為脆弱的小身體筑起的保護(hù)墻。這些年，我參與過無數(shù)例小兒骨折、脫位及術(shù)后固定護(hù)理，也帶教過30多名實(shí)習(xí)護(hù)士。我發(fā)現(xiàn)，新手最容易忽略的是“小兒不是縮小版成人”——他們的骨骼處于生長(zhǎng)活躍期，皮膚嬌嫩易損，心理承受力弱，每一個(gè)固定細(xì)節(jié)都可能影響生長(zhǎng)發(fā)育或心理健康。因此，今天這份課件不僅要講技術(shù)操作，更要講“人”的護(hù)理：如何在固定中兼顧生理需求與情感安撫，如何通過細(xì)節(jié)預(yù)防并發(fā)癥，如何讓家長(zhǎng)成為康復(fù)同盟軍。XXXX有限公司202002PART.病例介紹病例介紹讓我們從一個(gè)典型案例切入。去年冬天，急診送來了3歲的小宇——他在小區(qū)滑梯上跌落，左手垂著不敢動(dòng)，哭得上氣不接下氣。媽媽攥著他的外套角，聲音發(fā)顫：“醫(yī)生，他胳膊是不是斷了？”查體發(fā)現(xiàn)：左肘部腫脹明顯，呈“靴狀畸形”（肱骨髁上骨折典型體征），局部皮溫升高，可觸及骨擦感；左手拇指能輕微內(nèi)收，但皮膚顏色稍蒼白，毛細(xì)血管充盈時(shí)間3秒（正?！?秒）。X線顯示：左肱骨髁上伸直型骨折，斷端移位約2mm；CT三維重建提示無神經(jīng)血管卡壓。結(jié)合患兒年齡、骨折類型及軟組織情況，醫(yī)生選擇閉合復(fù)位+經(jīng)皮克氏針固定，術(shù)后予長(zhǎng)臂石膏托外固定，肘關(guān)節(jié)屈曲90位。這是小兒肱骨髁上骨折的經(jīng)典術(shù)式，但固定護(hù)理的挑戰(zhàn)才剛剛開始——小宇好動(dòng)、怕疼，家長(zhǎng)既焦慮復(fù)位效果又擔(dān)心固定不適，這些都需要在護(hù)理中逐一化解。XXXX有限公司202003PART.護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小宇這樣的患兒，護(hù)理評(píng)估必須“多維度掃描”。身體評(píng)估：從“局部”到“整體”首先聚焦固定部位：石膏托是否服帖？邊緣有無壓迫（小宇的石膏邊緣剛好壓在尺骨鷹嘴處，局部皮膚已發(fā)紅）；患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)——手指顏色、溫度、活動(dòng)度（小宇拇指能輕微活動(dòng)，但皮膚偏白，需警惕血管受壓）；腫脹程度——用記號(hào)筆在腫脹最明顯處畫圈標(biāo)記，每2小時(shí)觀察范圍是否擴(kuò)大（術(shù)后4小時(shí)，小宇的腫脹圈已向外擴(kuò)展0.5cm）。其次關(guān)注全身狀態(tài)：小宇因疼痛拒絕進(jìn)食，家長(zhǎng)喂了半塊餅干后嘔吐1次（需警惕應(yīng)激性胃腸反應(yīng)）；體溫37.8℃（骨折后吸收熱可能，但需排除感染）；睡眠時(shí)頻繁翻身（石膏固定導(dǎo)致體位不適）。心理社會(huì)評(píng)估：孩子的“怕”與家長(zhǎng)的“慌”小宇看到穿白大褂的人就往媽媽懷里鉆，提到“打針”“拆石膏”就哭，說明對(duì)醫(yī)療環(huán)境高度恐懼；媽媽反復(fù)問“石膏要打多久？”“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”，手機(jī)里存著十幾篇“兒童骨折康復(fù)”的文章，顯示出過度焦慮。更關(guān)鍵的是，小宇的爸爸出差在外，媽媽獨(dú)自照顧，精力有限，需要評(píng)估家庭支持系統(tǒng)是否足夠。輔助檢查“補(bǔ)漏”除了X線、CT，我們還查了血常規(guī)（白細(xì)胞12×10?/L，中性粒細(xì)胞比例68%，提示輕度炎癥反應(yīng)）、凝血功能（正常，排除出血風(fēng)險(xiǎn)）。這些數(shù)據(jù)為后續(xù)護(hù)理（如疼痛用藥、活動(dòng)指導(dǎo)）提供了依據(jù)。XXXX有限公司202004PART.護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：急性疼痛：與骨折創(chuàng)傷、固定裝置壓迫有關(guān)（依據(jù)：患兒哭鬧、拒絕活動(dòng)患肢，NRS兒童疼痛評(píng)分5分）。皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與石膏邊緣壓迫、患兒抓撓、局部血液循環(huán)障礙有關(guān)（依據(jù)：石膏邊緣皮膚發(fā)紅，患兒頻繁用右手抓左肘）。潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征：與骨折后腫脹、石膏固定過緊有關(guān)（依據(jù)：患肢腫脹進(jìn)行性加重，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)）。焦慮（家長(zhǎng)）：與缺乏骨折康復(fù)知識(shí)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：家長(zhǎng)反復(fù)詢問、睡眠差）。知識(shí)缺乏（患兒及家長(zhǎng)）：缺乏固定期間的護(hù)理、活動(dòng)及復(fù)診知識(shí)（依據(jù)：家長(zhǎng)不了解石膏清潔方法，患兒拒絕配合功能鍛煉）。護(hù)理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛會(huì)加劇患兒躁動(dòng)，導(dǎo)致固定移位或皮膚受壓；家長(zhǎng)焦慮可能影響照護(hù)依從性；而骨筋膜室綜合征若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可能造成不可逆損傷。XXXX有限公司202005PART.護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患兒疼痛評(píng)分≤3分，安靜入睡措施：藥物鎮(zhèn)痛：按醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚混懸液（10mg/kg），避開嘔吐后30分鐘給藥，喂藥時(shí)用小吸管從口角緩慢注入，避免嗆咳（小宇服藥后40分鐘安靜下來）。非藥物干預(yù)：用卡通貼紙裝飾石膏（小宇選了蜘蛛俠），轉(zhuǎn)移注意力；播放他喜歡的兒歌（《孤勇者》），媽媽抱著輕拍背部；調(diào)整體位——用軟枕墊高患肢至心臟水平，減輕腫脹（小宇說“胳膊不那么沉了”）。目標(biāo)2：住院期間石膏覆蓋區(qū)域皮膚無破損、無壓瘡措施：動(dòng)態(tài)觀察：每2小時(shí)檢查石膏邊緣及骨突處（尺骨鷹嘴、橈骨莖突）皮膚，用棉簽輕壓判斷有無壓紅（小宇的石膏邊緣壓紅在調(diào)整松緊后2小時(shí)消退）；指導(dǎo)家長(zhǎng)用手輕叩石膏外側(cè)，若患兒喊“疼”，立即報(bào)告。皮膚保護(hù)：在石膏邊緣墊軟棉布（剪成波浪形避免滑動(dòng)），用凡士林涂抹易摩擦部位（小宇的媽媽一開始怕臟不愿涂，我們演示后她發(fā)現(xiàn)“油乎乎的，寶寶抓的時(shí)候沒那么容易蹭紅”）；修剪患兒指甲，戴棉質(zhì)小手套防抓撓。目標(biāo)3：72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生骨筋膜室綜合征措施：目標(biāo)2：住院期間石膏覆蓋區(qū)域皮膚無破損、無壓瘡“5P”觀察法：持續(xù)監(jiān)測(cè)疼痛（是否進(jìn)行性加重）、蒼白（手指顏色是否由白轉(zhuǎn)粉）、感覺異常（小宇能準(zhǔn)確說出“手指麻不麻”）、肌肉癱瘓（拇指能否對(duì)抗阻力）、無脈（觸摸橈動(dòng)脈搏動(dòng)，小宇的搏動(dòng)從弱轉(zhuǎn)強(qiáng)）。腫脹管理：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)冰敷（用毛巾包裹冰袋，每次15分鐘，間隔1小時(shí)），觀察皮膚有無凍傷；24小時(shí)后改為熱敷（40℃溫水袋），促進(jìn)血液循環(huán)。小宇的腫脹圈在術(shù)后24小時(shí)停止擴(kuò)大，48小時(shí)開始縮小。目標(biāo)4：家長(zhǎng)焦慮情緒緩解，能復(fù)述3項(xiàng)關(guān)鍵護(hù)理要點(diǎn)措施：共情溝通：先傾聽媽媽的擔(dān)憂（“他以后會(huì)不會(huì)胳膊伸不直？”），再用模型演示骨折愈合過程（“就像小樹苗斷了，我們用夾板固定，它會(huì)慢慢長(zhǎng)好”）；展示同類患兒康復(fù)后的照片（“看，這個(gè)小哥哥和小宇一樣的骨折，現(xiàn)在能拍球了”）。目標(biāo)2：住院期間石膏覆蓋區(qū)域皮膚無破損、無壓瘡知識(shí)簡(jiǎn)化：用“三問口訣”——“疼不更重？手涼不涼？能勾手指不？”，教家長(zhǎng)在家觀察；給媽媽一張“護(hù)理清單”，列出“每日檢查項(xiàng)”“禁止事項(xiàng)”（如不能往石膏里塞東西），重點(diǎn)用熒光筆標(biāo)出。XXXX有限公司202006PART.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理小兒外科固定最常見的并發(fā)癥有三類，每一類都需要“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。骨筋膜室綜合征——“分秒必爭(zhēng)”的危機(jī)這是最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，多因固定過緊或腫脹加劇導(dǎo)致筋膜室內(nèi)壓力升高。小宇術(shù)后6小時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)他突然哭著說“胳膊像被緊緊勒住”，手指由蒼白變紫，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失——這是典型的“壓力臨界點(diǎn)”。立即報(bào)告醫(yī)生，剪開石膏減壓，30分鐘后手指顏色轉(zhuǎn)紅，搏動(dòng)恢復(fù)。護(hù)理關(guān)鍵：教會(huì)家長(zhǎng)識(shí)別“異常疼痛”（不是一般的疼，是“越止疼藥越疼”），強(qiáng)調(diào)“一旦出現(xiàn)，立即來院”。壓瘡——“細(xì)節(jié)決定成敗”的隱患小兒皮膚薄、皮下脂肪少，骨突處（如踝部、肘部）最易受壓。曾有個(gè)5歲女孩因石膏邊緣毛糙，3天后出現(xiàn)2cm×2cm的皮膚破潰。我們的經(jīng)驗(yàn)是：固定后立即用紗布包裹邊緣，每天用手電筒照射石膏內(nèi)部（借光看有無異物），指導(dǎo)家長(zhǎng)“摸石膏外面是否有凸起，有的話用軟布?jí)|平”。關(guān)節(jié)僵硬——“動(dòng)與靜”的平衡術(shù)固定期間“制動(dòng)”是為了愈合，但“長(zhǎng)期不動(dòng)”會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)粘連。小宇術(shù)后第3天，我們開始教他做“手指操”：用力握拳（堅(jiān)持5秒）→緩慢伸開（數(shù)1-2-3），每天3組，每組10次；媽媽用手輕輕按摩上臂肌肉（避開骨折處）。出院時(shí)，小宇的手指活動(dòng)已完全正常，肘關(guān)節(jié)雖不能完全伸直，但醫(yī)生說“這是正常恢復(fù)過程”。XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育健康教育不是“說教”，而是“共同準(zhǔn)備”。我們?yōu)樾∮钜患以O(shè)計(jì)了“三階段教育”：術(shù)前（固定前）：消除恐懼，建立信任給小宇看“石膏俠”繪本（主人公打了石膏還能畫畫、玩積木），用玩具手臂模型演示“打石膏像穿盔甲”；告訴媽媽“石膏會(huì)有點(diǎn)沉，但不會(huì)壓壞胳膊”“如果孩子說癢，用吹風(fēng)機(jī)冷風(fēng)檔吹吹，別用筷子捅”。術(shù)后（住院期）：掌握“日常照護(hù)密碼”清潔：石膏臟了用濕毛巾蘸中性肥皂擦，不能泡水里（小宇尿濕了石膏邊緣，媽媽用吹風(fēng)機(jī)低溫檔吹干，我們夸她“做得對(duì)”）；體位：睡覺用枕頭墊著胳膊，避免側(cè)睡壓到；飲食：多吃雞蛋、牛奶（小宇不愛喝牛奶，我們建議媽媽做蒸水蛋），少吃零食（避免腹脹影響恢復(fù)）。出院（固定期）：成為“家庭護(hù)理師”發(fā)放“復(fù)診提醒卡”（標(biāo)注2周后拆克氏針、4周后拆石膏、6周拍X線）；01教媽媽用手機(jī)拍照記錄患肢（每天同一時(shí)間、同一角度），發(fā)現(xiàn)“手指比另一只手腫得厲害”立即就診；02強(qiáng)調(diào)“禁止跑跳”（小宇喜歡騎平衡車，我們告訴他“等石膏拆了，咱們比賽騎”）。03XXXX有限公司202008PART.總結(jié)總結(jié)寫這份課件時(shí)，我總會(huì)想起小宇拆石膏那天——他舉著“變細(xì)”的胳膊問：“護(hù)士阿姨，我的肌肉是不是去旅游了？”我們都笑了。拆石膏后，他的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)到130（正常140），醫(yī)生說“再鍛煉1個(gè)月就能和以前一樣”。媽媽紅著眼眶說：“原來打石膏不是‘困住他’，是‘保