急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：失血性休克課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為急診科工作了12年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“失血性休克的搶救，爭(zhēng)的是分鐘，拼的是細(xì)節(jié)。”在急診室的燈光下，我見過太多因出血未被及時(shí)控制而陷入昏迷的患者，也見證過團(tuán)隊(duì)協(xié)作下從“死亡線”拉回的生命。失血性休克是急診科最常見的急危重癥之一，多由創(chuàng)傷、消化道出血、產(chǎn)后出血等因素引發(fā)，其核心是有效循環(huán)血容量銳減導(dǎo)致組織灌注不足，若救治不及時(shí)，短時(shí)間內(nèi)即可進(jìn)展為多器官功能衰竭甚至死亡。今天，我想以一個(gè)真實(shí)的搶救案例為線索，和大家分享失血性休克的護(hù)理關(guān)鍵技能。這些技能不是教科書上的冰冷文字，而是我們?cè)跓o數(shù)次搶救中總結(jié)出的“實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)”——從快速識(shí)別到精準(zhǔn)干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到康復(fù)指導(dǎo)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都像精密儀器的齒輪，環(huán)環(huán)相扣才能轉(zhuǎn)動(dòng)生命的希望。02病例介紹病例介紹記得去年深秋的一個(gè)夜班，120的警笛聲劃破了凌晨的寂靜。推床被快速推進(jìn)搶救室時(shí)，我看到患者面色蒼白如紙，雙手緊緊攥著左上腹，呻吟聲微弱。陪同的家屬急得直哭：“半小時(shí)前被摩托車撞了，當(dāng)時(shí)說肚子疼，沒想到人越來越?jīng)]勁兒……”患者張某，男，38歲，體重70kg，既往體健。查體：意識(shí)模糊（GCS評(píng)分11分），皮膚濕冷，口唇發(fā)紺，指尖毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞3秒；血壓78/45mmHg（入院時(shí)），心率132次/分，呼吸28次/分，體溫35.8℃；腹膨隆，左上腹壓痛（++），反跳痛（+），移動(dòng)性濁音陽(yáng)性；血常規(guī)提示血紅蛋白72g/L（入院時(shí)），紅細(xì)胞壓積28%；床旁超聲顯示脾周液性暗區(qū)，考慮脾破裂伴腹腔內(nèi)出血?！傲⒓撮_通兩條靜脈通路！配血！聯(lián)系外科急會(huì)診！”值班醫(yī)生的指令像鼓點(diǎn)，我們迅速行動(dòng)：一條通路輸注復(fù)方氯化鈉快速擴(kuò)容，另一條準(zhǔn)備輸注濃縮紅細(xì)胞。從患者被抬進(jìn)搶救室到開始輸血，只用了8分鐘——這8分鐘，是我們和死神搶來的“黃金時(shí)間”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)失血性休克患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”，既要抓住危及生命的關(guān)鍵指標(biāo)，又要為后續(xù)治療提供全面依據(jù)。結(jié)合張某的案例，我將從以下四方面展開：病史與出血來源評(píng)估首先要快速追問病史：“哪里受傷了？出血多久了？有沒有嘔血、黑便或陰道出血？”張某的外傷史明確，但部分患者可能隱匿出血（如消化道潰瘍、宮外孕），需格外警惕。我們通過觸診（腹部壓痛部位）、輔助檢查（超聲、CT）鎖定了脾破裂這一出血源，為手術(shù)止血提供了方向。循環(huán)狀態(tài)評(píng)估這是評(píng)估的核心。血壓、心率、尿量是“三巨頭”：張某入院時(shí)血壓＜90/60mmHg，心率＞120次/分，已符合休克代償期向抑制期過渡的表現(xiàn)；留置導(dǎo)尿后前1小時(shí)尿量?jī)H15ml（正常＞0.5ml/kgh），提示腎灌注嚴(yán)重不足。此外，皮膚溫度（濕冷）、意識(shí)狀態(tài)（模糊）、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（＞3秒）都是組織灌注不足的“信號(hào)燈”。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)估血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞壓積（Hct）是反映失血程度的關(guān)鍵：張某Hb72g/L（正常男性120-160g/L），提示中度失血（失血量約1500-2000ml）；但需注意，急性失血早期血液未稀釋時(shí)，Hb可能暫時(shí)正常，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。此外，血?dú)夥治鲲@示乳酸4.2mmol/L（正常＜2mmol/L），提示無氧代謝增加，組織缺氧；凝血功能（PT、APTT）正常，暫未出現(xiàn)DIC傾向。心理與社會(huì)評(píng)估患者意識(shí)模糊時(shí)，家屬的情緒管理同樣重要。張某的妻子全程顫抖著重復(fù)“會(huì)不會(huì)死”，我們一邊快速操作，一邊簡(jiǎn)短告知：“我們正在止血，現(xiàn)在需要您簽字同意手術(shù)?！狈€(wěn)定家屬情緒能避免其干擾搶救，也為后續(xù)溝通打下基礎(chǔ)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)閺埬炒_定了以下5項(xiàng)優(yōu)先護(hù)理診斷（按緊急程度排序）：有效循環(huán)血容量不足：與脾破裂致腹腔內(nèi)出血有關(guān)（首要問題，直接危及生命）。組織灌注無效（全身）：與失血導(dǎo)致心、腦、腎等器官血流減少有關(guān)（需貫穿整個(gè)搶救過程）。潛在并發(fā)癥：低體溫、凝血功能障礙、多器官功能衰竭：與大量失血、快速輸注冷液體有關(guān)（需提前預(yù)防）。疼痛：與腹部創(chuàng)傷及組織缺血有關(guān)（影響患者配合度）。焦慮/恐懼（家屬）：與病情危重及環(huán)境陌生有關(guān)（影響照護(hù)依從性）。這些診斷不是孤立的，比如“有效循環(huán)血容量不足”會(huì)直接導(dǎo)致“組織灌注無效”，而“低體溫”又會(huì)加重凝血功能障礙，形成惡性循環(huán)。護(hù)理時(shí)需動(dòng)態(tài)調(diào)整，抓住主要矛盾。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“1小時(shí)黃金期”“24小時(shí)穩(wěn)定期”“72小時(shí)康復(fù)期”的分階段目標(biāo)，并匹配具體措施。1小時(shí)黃金期目標(biāo)：快速擴(kuò)容，控制出血目標(biāo)：30分鐘內(nèi)血壓≥90/60mmHg，尿量≥0.5ml/kgh，為手術(shù)創(chuàng)造條件。措施：液體復(fù)蘇：遵循“晶膠結(jié)合”原則，先快速輸注等滲晶體液（復(fù)方氯化鈉）1000-2000ml（張某30分鐘內(nèi)輸入1500ml），后補(bǔ)充膠體液（羥乙基淀粉）500ml，維持膠體滲透壓。注意：大量輸注晶體液可能導(dǎo)致組織水腫，需監(jiān)測(cè)CVP（中心靜脈壓），目標(biāo)8-12cmH?O（張某CVP從4cmH?O升至8cmH?O）。輸血管理：嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”，溫輸血制品（庫(kù)存血溫度低，快速輸注易致低體溫），張某輸注濃縮紅細(xì)胞4U、血漿200ml，輸血過程中密切觀察有無溶血反應(yīng)（如寒戰(zhàn)、血尿）。1小時(shí)黃金期目標(biāo)：快速擴(kuò)容，控制出血止血準(zhǔn)備：配合醫(yī)生完成術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、導(dǎo)尿、交叉配血），同時(shí)持續(xù)按壓腹部減少活動(dòng)（避免加重出血）。24小時(shí)穩(wěn)定期目標(biāo)：維持灌注，預(yù)防并發(fā)癥目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)Hb≥90g/L，乳酸＜2mmol/L，各器官功能指標(biāo)（如血肌酐、膽紅素）正常。措施：循環(huán)監(jiān)測(cè)：每15分鐘記錄血壓、心率、CVP，張某術(shù)后6小時(shí)內(nèi)血壓波動(dòng)在105-115/65-75mmHg，心率90-100次/分，提示循環(huán)穩(wěn)定。體溫管理：使用保溫毯（設(shè)定37℃），輸注液體加溫（37℃），張某體溫從35.8℃升至36.5℃（低體溫會(huì)抑制凝血酶活性，增加出血風(fēng)險(xiǎn)）。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注，疼痛評(píng)分從7分（數(shù)字評(píng)分法）降至3分，避免疼痛誘發(fā)應(yīng)激性出血。72小時(shí)康復(fù)期目標(biāo)：促進(jìn)恢復(fù)，指導(dǎo)功能鍛煉目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)患者可床上活動(dòng)，胃腸功能恢復(fù)（排氣、排便），無深靜脈血栓等并發(fā)癥。措施：早期活動(dòng)：術(shù)后24小時(shí)協(xié)助床上翻身，36小時(shí)坐起，48小時(shí)床邊站立（需評(píng)估傷口疼痛及血壓），預(yù)防壓瘡和深靜脈血栓。營(yíng)養(yǎng)支持：肛門排氣后予流質(zhì)飲食（米湯、魚湯），逐漸過渡到半流質(zhì)（粥、軟面條），張某術(shù)后第3天已能進(jìn)食少量米飯。心理護(hù)理：和患者聊他的工作（貨車司機(jī)）、家庭（女兒上小學(xué)），鼓勵(lì)他“養(yǎng)好身體才能送女兒上學(xué)”，幫助建立康復(fù)信心。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理失血性休克的并發(fā)癥像“影子”，稍有疏忽就會(huì)乘虛而入。結(jié)合張某的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類：低體溫與凝血功能障礙大量輸注冷液體（庫(kù)存血溫度4℃）會(huì)導(dǎo)致體溫下降，而體溫每降低1℃，凝血酶活性下降10%。張某術(shù)后6小時(shí)體溫35.2℃（低體溫），我們立即使用暖風(fēng)機(jī)（距離1米）、加蓋毛毯，同時(shí)將后續(xù)輸注的液體經(jīng)加溫器（37℃）輸入，2小時(shí)后體溫回升至36.1℃，復(fù)查凝血功能（PT14秒，正常11-13秒）基本正常。急性腎損傷（AKI）腎是對(duì)缺血最敏感的器官之一。張某術(shù)后前2小時(shí)尿量?jī)H25ml/h（＜0.5ml/kgh），我們遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推，同時(shí)監(jiān)測(cè)血肌酐（從180μmol/L降至120μmol/L），3小時(shí)后尿量增至40ml/h，提示腎灌注改善。腹腔感染脾切除術(shù)后易并發(fā)腹腔感染。我們每天觀察腹腔引流液的量、色、質(zhì)（張某術(shù)后第1天引流出淡紅色液體200ml，第2天轉(zhuǎn)為淡黃色50ml），定期換藥時(shí)嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后第3天復(fù)查白細(xì)胞10.2×10?/L（正常4-10×10?/L），C反應(yīng)蛋白35mg/L（正常＜10mg/L），予頭孢呋辛抗感染，5天后指標(biāo)恢復(fù)正常。07健康教育健康教育搶救成功不是終點(diǎn)，幫助患者回歸正常生活才是目標(biāo)。我們針對(duì)張某的情況，制定了“出院前-出院1周-出院1月”的分層教育計(jì)劃：出院前（術(shù)后5天）活動(dòng)指導(dǎo)：3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如搬運(yùn)重物、跑步），可散步（每日2次，每次10分鐘）；傷口未完全愈合前（約14天）避免沾水，如有紅腫、滲液及時(shí)就診。飲食指導(dǎo)：繼續(xù)清淡飲食，避免辛辣、油膩（如火鍋、炸雞），多吃含鐵食物（瘦肉、菠菜），促進(jìn)血紅蛋白恢復(fù)（張某Hb出院時(shí)98g/L）。復(fù)查計(jì)劃：術(shù)后2周復(fù)查血常規(guī)、腹部超聲，1個(gè)月復(fù)查肝腎功能。出院1周（電話隨訪）張某反饋“傷口偶爾隱痛，食欲一般”，我們指導(dǎo)：“隱痛是正?，F(xiàn)象，可用熱毛巾敷10分鐘；食欲差可少量多餐，每天吃5-6頓，每頓半碗飯?！蓖瑫r(shí)提醒監(jiān)測(cè)血壓（目標(biāo)120/80mmHg左右），如有頭暈、乏力及時(shí)就醫(yī)。出院1月（門診復(fù)查）張某Hb升至115g/L，超聲顯示腹腔無積液，已能正常上班（開短途貨車）。我們叮囑：“雖然恢復(fù)不錯(cuò)，但前3個(gè)月還是要避免急剎車、顛簸，防止腹部受壓；如果出現(xiàn)黑便、腹痛，立刻來醫(yī)院——這可能是消化道應(yīng)激性潰瘍的信號(hào)?！?8總結(jié)總結(jié)回想起張某從搶救室被推出時(shí)，他妻子握著我的手說：“謝謝你們，他剛才還說‘護(hù)士的手真暖’?！边@句話讓我更深刻地理解：失血性休克的護(hù)理，不僅是“快速補(bǔ)液、監(jiān)測(cè)指標(biāo)”的技術(shù)活，更是“傳遞