一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育——從醫(yī)院到家庭的延續(xù)03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：頭頸外科結(jié)扎課件01前言前言作為在頭頸外科臨床一線工作十余年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“頭頸外科的每一根血管、每一束神經(jīng)，都牽著患者的生命質(zhì)量。”頭頸區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)密集，血管、神經(jīng)、腺體相互交織——頸總動脈、頸內(nèi)靜脈、喉返神經(jīng)、迷走神經(jīng)……任何一根管道的處理失當(dāng)，都可能引發(fā)致命風(fēng)險或不可逆的功能損傷。而“結(jié)扎”這一外科基本操作，正是守護(hù)這些關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的“第一重防線”。這些年，我參與過甲狀腺癌根治術(shù)、頸動脈體瘤切除術(shù)、喉癌聯(lián)合根治術(shù)等各類頭頸手術(shù)的護(hù)理工作，也見過因結(jié)扎不牢導(dǎo)致術(shù)后大出血的驚險，因結(jié)扎位置偏差損傷喉返神經(jīng)的遺憾。每一次手術(shù)配合、每一例術(shù)后護(hù)理，都在提醒我：結(jié)扎技術(shù)看似基礎(chǔ)，卻是外科醫(yī)生的“看家本領(lǐng)”，更是我們護(hù)理團(tuán)隊評估風(fēng)險、制定計劃的重要依據(jù)。今天，我想以一例典型的甲狀腺次全切除術(shù)后護(hù)理案例為線索，和大家聊聊頭頸外科結(jié)扎相關(guān)的護(hù)理要點(diǎn)——這不僅是對手術(shù)效果的延續(xù)，更是對患者生命安全的接力。02病例介紹病例介紹記得去年冬天接診的王阿姨，58歲，因“發(fā)現(xiàn)頸前包塊3年，近期增大伴吞咽不適1月”入院。門診超聲提示“甲狀腺左葉實性結(jié)節(jié)（TI-RADS4b類）”，細(xì)針穿刺病理回報“甲狀腺乳頭狀癌”。入院時她反復(fù)摩挲著頸前隆起的包塊，眼神里既有對癌癥的恐懼，又帶著“終于要解決問題”的期待：“護(hù)士，我這手術(shù)風(fēng)險大嗎？聽人說可能會說不出話？”完善術(shù)前檢查：甲狀腺功能正常，頸部增強(qiáng)CT顯示結(jié)節(jié)大小約3.5cm×2.8cm，未侵犯被膜，雙側(cè)頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)；喉鏡檢查提示雙側(cè)聲帶活動正常。經(jīng)多學(xué)科討論，決定行“甲狀腺左葉切除+峽部切除+右葉次全切除術(shù)”，術(shù)中需重點(diǎn)處理甲狀腺上動脈、甲狀腺下動脈及喉返神經(jīng)周圍的血管分支——這些血管的精準(zhǔn)結(jié)扎，是避免術(shù)后出血、保護(hù)喉返神經(jīng)功能的關(guān)鍵。03護(hù)理評估護(hù)理評估接到手術(shù)通知后，我們的護(hù)理評估從“人”出發(fā)，而非僅關(guān)注“病”。身體評估王阿姨身高158cm，體重62kg，BMI24.8，屬超重；血壓135/85mmHg（基礎(chǔ)血壓偏高），心率88次/分；頸部可觸及左葉結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，隨吞咽上下移動，無血管雜音；既往有“高血壓病史5年”，長期口服氨氯地平，血壓控制尚可；無糖尿病、凝血功能障礙等基礎(chǔ)疾病。心理社會評估王阿姨是退休教師，平時性格開朗，但提及手術(shù)時反復(fù)詢問“會不會留疤”“聲音會不會變啞”，甚至夜間入睡困難——她最擔(dān)心的不是癌癥本身（已接受病理結(jié)果），而是術(shù)后功能障礙影響生活質(zhì)量。其女兒全程陪同，表現(xiàn)出較強(qiáng)的照護(hù)意愿，但對術(shù)后護(hù)理知識了解有限。手術(shù)相關(guān)評估手術(shù)方式?jīng)Q定了護(hù)理重點(diǎn)：甲狀腺血供豐富（甲狀腺上動脈來自頸外動脈，甲狀腺下動脈來自鎖骨下動脈分支），術(shù)中需雙重結(jié)扎主要血管；喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈關(guān)系密切（約60%神經(jīng)從動脈分支間穿過），微小血管的結(jié)扎不當(dāng)可能誤傷神經(jīng)；甲狀腺背側(cè)與甲狀旁腺相鄰，血供依賴甲狀腺下動脈分支，過度結(jié)扎可能導(dǎo)致甲狀旁腺缺血。這些解剖特點(diǎn)，要求我們術(shù)后重點(diǎn)觀察出血、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退等并發(fā)癥。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷A基于評估，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：B急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、頸部制動有關(guān)（預(yù)期術(shù)后24-48小時最明顯）；C焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后功能障礙有關(guān)（SAS量表評分52分，輕度焦慮）；D潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血：與血管結(jié)扎不牢、患者高血壓狀態(tài)、咳嗽等誘因有關(guān)；E潛在并發(fā)癥：喉返神經(jīng)損傷：與術(shù)中血管結(jié)扎時牽拉或誤扎神經(jīng)有關(guān)；F潛在并發(fā)癥：甲狀旁腺功能減退：與甲狀腺下動脈分支結(jié)扎過度導(dǎo)致甲狀旁腺缺血有關(guān)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)圍繞“安全過渡圍手術(shù)期、促進(jìn)功能恢復(fù)、改善心理狀態(tài)”展開，措施需具體到時間節(jié)點(diǎn)和操作細(xì)節(jié)。緩解疼痛，促進(jìn)舒適目標(biāo)：術(shù)后48小時內(nèi)疼痛評分≤3分（NRS量表）。措施：術(shù)前教育：教會王阿姨“三步呼吸法”（深吸氣-屏氣3秒-緩慢呼氣），用于咳嗽或變換體位時減輕傷口牽拉痛；術(shù)后6小時取半臥位（床頭抬高30），減少頸部充血；疼痛評分≥4分時，遵醫(yī)囑給予帕瑞昔布鈉靜脈注射（注意觀察胃腸道反應(yīng)）；冰敷：術(shù)后24小時內(nèi)，用包裹毛巾的冰袋（4℃）間斷冰敷頸部（每次15分鐘，間隔30分鐘），減輕腫脹和疼痛。減輕焦慮，建立信任目標(biāo)：術(shù)前SAS評分降至45分以下，術(shù)后3天內(nèi)情緒穩(wěn)定。措施：術(shù)前訪視：帶王阿姨參觀病房，介紹術(shù)后可能出現(xiàn)的“頸部發(fā)緊感”“輕微聲音嘶啞”（正常反應(yīng)），用模型演示手術(shù)范圍（重點(diǎn)標(biāo)注喉返神經(jīng)位置，說明醫(yī)生會“像挑絲線一樣保護(hù)神經(jīng)”）；術(shù)后溝通：返回病房后第一時間告知“手術(shù)順利，聲帶活動正常”（引用麻醉醫(yī)生術(shù)中喉鏡檢查結(jié)果），減輕其“不敢說話”的顧慮；家屬參與：指導(dǎo)女兒用手機(jī)播放王阿姨平時愛聽的戲曲，通過熟悉的聲音緩解焦慮。預(yù)防術(shù)后出血——關(guān)鍵中的關(guān)鍵目標(biāo)：術(shù)后72小時內(nèi)無活動性出血（切口滲血≤2ml/小時，無頸部腫脹、呼吸困難）。措施：體位管理：術(shù)后24小時內(nèi)限制頸部過度活動（如突然轉(zhuǎn)頭、劇烈咳嗽），指導(dǎo)用手托住頸部協(xié)助起身；出血觀察：每30分鐘觀察切口敷料（重點(diǎn)看“中心性滲血”還是“邊緣滲血”，前者提示活動性出血）、頸部周徑（標(biāo)記下頜角至鎖骨上窩的距離，增粗2cm以上需警惕）；誘因控制：王阿姨有高血壓，術(shù)后監(jiān)測血壓q2h，維持收縮壓≤140mmHg（避免血壓過高導(dǎo)致結(jié)扎線脫落）；指導(dǎo)其咳嗽時按壓切口（用手掌大魚際輕壓），避免腹壓驟增；急救準(zhǔn)備：床旁備氣管切開包、吸引器，若出現(xiàn)“頸部迅速腫脹、煩躁、呼吸困難”，立即通知醫(yī)生，協(xié)助拆開縫線減壓。保護(hù)神經(jīng)功能，早期識別損傷目標(biāo)：術(shù)后3天內(nèi)明確喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)功能狀態(tài)。措施：術(shù)后2小時（麻醉清醒后）開始評估：用“耳語測試”（輕聲問“今天星期幾？”）判斷喉返神經(jīng)（單側(cè)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞，雙側(cè)損傷可致失聲、呼吸困難）；用“飲水測試”（小口喝溫水）判斷喉上神經(jīng)內(nèi)支（損傷表現(xiàn)為嗆咳）；記錄評估結(jié)果：王阿姨術(shù)后2小時能清晰回答問題，無嗆咳，但自述“聲音有點(diǎn)啞”（考慮插管刺激，非神經(jīng)損傷）；術(shù)后24小時聲音恢復(fù)正常；健康教育：告知“若3天后聲音仍嘶啞，需及時告知醫(yī)生”（可能為神經(jīng)水腫或暫時性損傷，可通過神經(jīng)營養(yǎng)藥物恢復(fù)）。監(jiān)測甲狀旁腺功能，預(yù)防低鈣目標(biāo)：術(shù)后72小時內(nèi)血清鈣≥2.0mmol/L，無手足麻木、抽搐。措施：術(shù)后6小時開始監(jiān)測血鈣（q12h×3次），同時觀察癥狀：口周麻木、手指“鷹爪樣”抽搐；飲食指導(dǎo)：術(shù)后1天內(nèi)暫不食用高磷食物（如牛奶、蛋黃），避免影響鈣吸收；補(bǔ)鈣準(zhǔn)備：若血鈣＜2.0mmol/L，遵醫(yī)囑口服碳酸鈣D3，嚴(yán)重時靜脈注射葡萄糖酸鈣（緩慢推注，監(jiān)測心率）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理頭頸外科結(jié)扎相關(guān)并發(fā)癥往往“來勢快、后果重”，需要護(hù)士具備“見微知著”的敏銳性。結(jié)合王阿姨的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下三類：術(shù)后出血——最危急的并發(fā)癥王阿姨術(shù)后6小時，我巡視時發(fā)現(xiàn)其切口敷料中心有3cm×3cm滲血，頸部周徑較術(shù)前增加1cm，血壓145/90mmHg（平時135/85mmHg）。立即匯報醫(yī)生，同時安撫她“不要緊張，我們一起觀察”，調(diào)整體位為半臥位，協(xié)助按壓切口；復(fù)查血常規(guī)提示血紅蛋白110g/L（術(shù)前125g/L），考慮“滲血未止”，予局部加壓包扎，靜脈輸注氨甲環(huán)酸；30分鐘后滲血未擴(kuò)大，血壓降至130/85mmHg，繼續(xù)觀察。這次經(jīng)歷讓我更確信：“出血的早期識別，靠的是對‘細(xì)微變化’的警惕——敷料的滲透速度、頸部的腫脹趨勢、患者的主訴（如‘脖子發(fā)緊’）比單純看出血量更重要?！焙矸瞪窠?jīng)損傷——最影響生活的并發(fā)癥曾參與護(hù)理過一位甲狀腺癌患者，術(shù)后3天仍聲音嘶啞，喉鏡提示“左側(cè)喉返神經(jīng)麻痹”。追問手術(shù)記錄，發(fā)現(xiàn)術(shù)中結(jié)扎甲狀腺下動脈時過度牽拉神經(jīng)。這提示我們：術(shù)后需動態(tài)評估神經(jīng)功能（不僅是術(shù)后2小時，還需關(guān)注24小時、72小時的變化），因為神經(jīng)水腫可能延遲出現(xiàn)；對暫時性損傷患者，需指導(dǎo)其“少說話、低聲說話”，配合針灸、維生素B12注射促進(jìn)恢復(fù)；對永久性損傷患者，要聯(lián)系語言治療師進(jìn)行代償訓(xùn)練（如用膈肌發(fā)聲）。甲狀旁腺功能減退——最易被忽視的并發(fā)癥甲狀旁腺體積?。s5mm×3mm×1mm），血供脆弱，術(shù)中結(jié)扎甲狀腺下動脈分支時可能誤扎其供血血管。曾有患者術(shù)后第2天出現(xiàn)“手指麻木”，當(dāng)時誤以為“術(shù)后焦慮”，未及時查血鈣（結(jié)果1.8mmol/L），直到出現(xiàn)抽搐才緊急處理。這讓我明白：低鈣癥狀（口周麻木、指尖針刺感）常早于血鈣值異常，需“癥狀優(yōu)先于檢驗”——只要患者主訴“麻木”，立即查血鈣并補(bǔ)鈣。07健康教育——從醫(yī)院到家庭的延續(xù)健康教育——從醫(yī)院到家庭的延續(xù)出院前一天，王阿姨握著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在不怕回家了，但就怕自己沒注意啥，又出問題?！边@正是健康教育的意義——把“專業(yè)護(hù)理”轉(zhuǎn)化為“家庭可操作的細(xì)節(jié)”。術(shù)后1周：保護(hù)切口，觀察異常切口護(hù)理：保持干燥，2天換一次敷料（可用無菌敷貼），若滲液、紅腫、疼痛加劇，立即返院；活動指導(dǎo)：避免低頭看手機(jī)超過30分鐘（頸部過屈增加切口張力），乘車時系好安全帶（避免急剎車時頸部劇烈晃動）；癥狀監(jiān)測：記錄“聲音變化”（若越來越?。ⅰ奥槟靖小保◤闹讣獍l(fā)展到手腕）、“呼吸情況”（夜間打鼾加重），這些可能是并發(fā)癥的早期信號。321術(shù)后1個月：功能鍛煉，調(diào)整心態(tài)STEP3STEP2STEP1頸部活動：術(shù)后1周開始“小幅度轉(zhuǎn)頭”（左右各轉(zhuǎn)15），2周后“抬頭望月”（緩慢抬頭至最大角度，保持5秒），預(yù)防頸部僵硬；飲食調(diào)理：逐步增加高鈣食物（如豆腐、深綠色蔬菜），避免辛辣刺激（減少咽喉部充血）；心理支持：鼓勵王阿姨回歸社交（如參加社區(qū)合唱隊），用“聲音恢復(fù)良好”的正向反饋緩解焦慮。長期隨訪：警惕復(fù)發(fā)，關(guān)注功能復(fù)查計劃：術(shù)后3個月查甲狀腺功能（調(diào)整優(yōu)甲樂劑量）、頸部超聲（觀察術(shù)區(qū)及淋巴結(jié)）；01功能評估：術(shù)后6個月復(fù)查喉鏡（確認(rèn)聲帶活動）、血鈣（排除甲狀旁腺功能減退）；02生活方式：建議王阿姨“少生氣、少焦慮”（甲狀腺疾病與情緒密切相關(guān)），可以練習(xí)八段錦調(diào)節(jié)情緒。0308總結(jié)總結(jié)回想起王阿姨出院時的笑容——她摸著頸前細(xì)如線的疤痕說：“沒想到恢復(fù)這么好，我下周就去學(xué)校給孩子們講故事！”這讓我更深切地體會到：頭頸外科的結(jié)扎技術(shù)，連接的不僅是血