一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：手術(shù)敷料管理課件01前言前言作為在外科護(hù)理崗位工作了12年的“老護(hù)理”，我始終記得帶教老師第一次拉著我的手說(shuō)的話(huà)：“小周，手術(shù)室里每一塊敷料都是‘隱形的哨兵’，它們貼在患者最脆弱的傷口上，護(hù)著血肉，擋著細(xì)菌，稍有差池，可能就是感染、二次手術(shù)甚至更嚴(yán)重的后果?！边@些年，我參與過(guò)3000余臺(tái)手術(shù)的敷料管理，見(jiàn)過(guò)因?yàn)榉罅线x擇不當(dāng)導(dǎo)致滲液浸透床單的手忙腳亂，也見(jiàn)證過(guò)規(guī)范管理下患者傷口愈合的溫暖瞬間。今天，我想以最貼近臨床的視角，和大家聊聊這“方寸之間”的學(xué)問(wèn)——手術(shù)敷料管理。02病例介紹病例介紹上個(gè)月，我們科收了一位58歲的結(jié)腸癌患者王阿姨。她因“反復(fù)腹痛伴便血3月”入院，完善檢查后確診為升結(jié)腸中分化腺癌，行“腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)+腹腔引流術(shù)”。術(shù)中見(jiàn)腫瘤侵犯漿膜層，清掃淋巴結(jié)12枚，術(shù)后留置腹腔引流管1根，腹部正中切口長(zhǎng)約12cm，逐層縫合后，我們?yōu)槠涓采w了3M透明敷貼+吸收墊的復(fù)合敷料。術(shù)后第1天，王阿姨主訴切口“火辣辣地疼”，家屬掀開(kāi)被單時(shí)發(fā)現(xiàn)敷料邊緣有淡紅色滲液滲透，局部皮膚輕微發(fā)紅。這個(gè)病例像一面鏡子，照出了手術(shù)敷料管理中最常見(jiàn)的挑戰(zhàn)：如何根據(jù)手術(shù)類(lèi)型、切口狀態(tài)動(dòng)態(tài)調(diào)整敷料選擇？如何通過(guò)規(guī)范操作降低感染風(fēng)險(xiǎn)？又該如何讓患者和家屬理解“一塊敷料不是簡(jiǎn)單的‘創(chuàng)可貼’”？03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王阿姨的情況，我們的第一步是系統(tǒng)評(píng)估。護(hù)理評(píng)估不是“打勾式”記錄，而是像偵探一樣抽絲剝繭，找出問(wèn)題的根源。首先是患者整體狀態(tài)評(píng)估：王阿姨BMI28.5，屬于超重，腹部脂肪層厚，術(shù)后切口張力大；合并2型糖尿病5年，空腹血糖7.8mmol/L（目標(biāo)值＜7.0），高血糖會(huì)抑制白細(xì)胞活性，增加感染風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后疼痛評(píng)分6分（NRS），疼痛會(huì)導(dǎo)致患者不敢咳嗽、翻身，影響局部血運(yùn)。其次是切口專(zhuān)科評(píng)估：我們逐層揭開(kāi)敷料（注意動(dòng)作輕柔，避免撕扯皮膚），見(jiàn)切口對(duì)合良好，無(wú)裂開(kāi)，但周?chē)つw發(fā)紅范圍約5cm×5cm，皮溫稍高；滲液為淡紅色，量約30ml/24h（屬于少量滲液），無(wú)異味；觸診切口周?chē)休p度硬結(jié)，考慮與術(shù)后組織水腫有關(guān)；腹腔引流管在位，引出淡血性液體約80ml/日，周?chē)罅细稍?。護(hù)理評(píng)估最后是敷料使用情況評(píng)估：目前使用的透明敷貼雖能觀察切口，但吸收能力有限（每24小時(shí)僅能吸收約5ml滲液），而王阿姨的滲液量超過(guò)其吸收閾值，導(dǎo)致滲液外溢；敷貼邊緣與皮膚貼合不緊密（可能因患者出汗后膠布粘性下降），形成了“滲液-潮濕-貼合差”的惡性循環(huán)；患者家屬因擔(dān)心“捂壞傷口”，曾自行揭開(kāi)敷料查看2次，破壞了密閉環(huán)境。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了3個(gè)核心護(hù)理診斷：潛在的皮膚完整性受損：與滲液浸漬、敷料選擇不當(dāng)有關(guān)（目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)切口周?chē)つw發(fā)紅范圍縮小至3cm×3cm以?xún)?nèi)，無(wú)糜爛）。疼痛：與切口張力高、滲液刺激神經(jīng)末梢有關(guān)（目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至3分以下）。知識(shí)缺乏（特定的）：患者及家屬缺乏術(shù)后敷料自我管理知識(shí)（目標(biāo)：出院前掌握正確的敷料觀察及報(bào)告指征）。05護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)“潛在的皮膚完整性受損”我們調(diào)整了敷料方案：將外層透明敷貼更換為“泡沫敷料+邊框型敷貼”組合。泡沫敷料的吸收能力是普通敷貼的5-8倍（可吸收20-50ml滲液/24h），能快速鎖定滲液；邊框型敷貼邊緣有親膚膠，即使出汗也能保持貼合。操作時(shí)，我們先用生理鹽水棉球輕拭切口周?chē)ㄗ⒁鈴闹行南蛩闹軉蜗虿潦?，避免交叉污染），待皮膚完全干燥后，將泡沫敷料裁剪至超出切口邊緣3cm（確保覆蓋滲液擴(kuò)散區(qū)域），再覆蓋邊框敷貼，用指腹按壓邊緣5秒促進(jìn)粘合。針對(duì)“疼痛”除了按醫(yī)囑給予口服止痛藥（塞來(lái)昔布200mgbid），我們重點(diǎn)通過(guò)敷料管理緩解疼痛：一方面，選擇柔軟、低致敏的敷料材質(zhì)（避免含乳膠成分），減少對(duì)皮膚的摩擦刺激；另一方面，在患者咳嗽或翻身時(shí)，用手掌按壓切口敷料（“腹帶式”保護(hù)），降低切口張力。王阿姨說(shuō)：“護(hù)士按的時(shí)候，傷口像被托住了，沒(méi)那么扯著疼了?！贬槍?duì)“知識(shí)缺乏”我們制作了“敷料觀察小卡片”，正面畫(huà)著正常切口（皮膚淡粉、無(wú)滲液）和異常切口（皮膚紅腫、滲液渾濁）的對(duì)比圖，背面寫(xiě)著“三個(gè)立即報(bào)告”：滲液突然增多（超過(guò)敷料吸收范圍）、滲液顏色變渾濁/膿性、切口周?chē)つw出現(xiàn)水皰或潰爛。每天晨間護(hù)理時(shí)，我們會(huì)握著王阿姨的手，指著敷料說(shuō)：“您看，今天滲液是淡紅色，量不多，說(shuō)明傷口在慢慢長(zhǎng)；如果變成黃黃的、黏黏的，或者敷料2小時(shí)就濕透了，一定要喊我們?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理手術(shù)敷料管理的核心是“預(yù)防為主，早發(fā)現(xiàn)早處理”。在王阿姨的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注了3類(lèi)并發(fā)癥：切口感染感染的“信號(hào)彈”包括：滲液變渾濁、呈膿性，伴有臭味；切口周?chē)つw紅腫范圍擴(kuò)大（＞5cm），皮溫明顯升高；患者出現(xiàn)低熱（＞37.5℃）或白細(xì)胞升高。一旦發(fā)現(xiàn)，我們會(huì)立即留取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)，加強(qiáng)換藥（每日2次），必要時(shí)使用銀離子敷料（銀離子具有廣譜抗菌作用）。敷料相關(guān)皮炎（MARSI）這是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，表現(xiàn)為敷料覆蓋區(qū)域皮膚發(fā)紅、丘疹甚至水皰，多因敷料粘性過(guò)強(qiáng)或更換時(shí)暴力撕扯導(dǎo)致。我們的應(yīng)對(duì)策略是：選擇低敏性敷料（如含硅膠粘膠的產(chǎn)品）；更換敷料時(shí)先用“松節(jié)油”軟化粘膠（避免直接拉扯）；若已發(fā)生皮炎，局部涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚。滲液滲漏導(dǎo)致的壓瘡長(zhǎng)期滲液浸漬會(huì)使皮膚屏障受損，尤其是肥胖患者的皮膚褶皺處。我們每4小時(shí)檢查一次敷料邊緣皮膚，用“皮膚評(píng)估尺”測(cè)量發(fā)紅范圍；在患者腰背部墊軟枕，避免滲液積聚在一個(gè)位置；滲液較多時(shí)，加用“吸收墊”在外層，形成“雙重防護(hù)”。07健康教育健康教育出院前一天，王阿姨拉著我的手說(shuō)：“小周，我回家后自己換敷料行嗎？”我蹲下來(lái)，握著她的手說(shuō)：“阿姨，咱們回家后可千萬(wàn)別自己換！您就負(fù)責(zé)觀察，有問(wèn)題馬上聯(lián)系我們?！蔽覀兊慕】到逃秩剑嚎矗好刻煸缤砀饕淮?，掀開(kāi)衣服（不要揭開(kāi)敷料）觀察敷料是否有“濕斑”（滲液滲透的痕跡），如果濕斑超過(guò)敷料面積的1/3，要打電話(huà)。摸：用干凈的手指輕觸敷料周?chē)つw，正常是“和其他地方一樣溫溫的”，如果摸起來(lái)“燙手”，說(shuō)明可能有炎癥。記：準(zhǔn)備一個(gè)小本子，記錄每天的滲液情況（比如“7月5日：敷料邊緣有硬幣大小濕斑，無(wú)異味”），復(fù)診時(shí)帶給醫(yī)生看。我們還特別提醒家屬：“阿姨有糖尿病，傷口長(zhǎng)得慢，千萬(wàn)不要用‘偏方’（比如涂紫藥水、撒消炎藥粉），這些會(huì)破壞傷口環(huán)境，反而長(zhǎng)不好?！?8總結(jié)總結(jié)從王阿姨的病例中，我更深切地體會(huì)到：手術(shù)敷料管理不是“換塊布”這么簡(jiǎn)單，它是外科學(xué)、護(hù)理學(xué)、材料學(xué)的交叉實(shí)踐。一塊小小的敷料，承載著“保護(hù)創(chuàng)面、吸收滲液、控制感染、促進(jìn)愈合”的多重使命，更連接著患者對(duì)“安全”和“康復(fù)”的期待。這些年，我見(jiàn)過(guò)太多因?yàn)榉罅瞎芾聿坏轿粚?dǎo)致的二次傷害，也見(jiàn)證了規(guī)范操作下患者傷口“一天一個(gè)樣”的驚喜。記得有位胃癌術(shù)后的大爺出院時(shí)說(shuō)：“