艾滋病抗病毒治療與機會性感染預防指南艾滋病病毒（HIV）感染的全程管理以抗病毒治療（ART）為核心，結合機會性感染（OIs）的精準預防，是改善患者生存質量、降低疾病進展風險的關鍵策略。以下從抗病毒治療的規(guī)范實施、機會性感染的分層預防及特殊人群管理三個維度展開具體實踐指導。一、抗病毒治療的規(guī)范實施（一）治療啟動時機與評估當前全球指南共識強調HIV感染者確診后應盡快啟動抗病毒治療（"Test&Treat"策略），無需等待CD4+T淋巴細胞（以下簡稱CD4）計數(shù)下降。啟動前需完成基線評估，包括：-免疫學指標：CD4計數(shù)及百分比（反映免疫功能狀態(tài)）；-病毒學指標：HIV病毒載量（VL，基線水平影響治療方案選擇及療效預判）；-合并感染篩查：乙肝（HBV）、丙肝（HCV）、梅毒、結核（TB）等（避免藥物相互作用及肝毒性疊加）；-器官功能評估：肝腎功能（ALT、AST、肌酐、估算腎小球濾過率eGFR）、血脂（ART可能影響代謝）、尿常規(guī)（警惕腎小管損傷）；-妊娠狀態(tài)（針對育齡女性）：部分藥物存在妊娠風險等級（如依法韋侖為D類，妊娠早期禁用）。對于已出現(xiàn)機會性感染的患者，需優(yōu)先控制急性感染（如結核活動期、嚴重肺孢子菌肺炎），待病情穩(wěn)定（通常2-4周）后啟動ART，避免免疫重建炎癥綜合征（IRIS）加重原有感染。（二）一線治療方案選擇與調整目前國內外指南推薦以整合酶鏈轉移抑制劑（INSTI）為基礎的聯(lián)合方案（INSTI+2種核苷類逆轉錄酶抑制劑，NRTI）作為一線首選，因其高效、低耐藥屏障、不良反應少的優(yōu)勢。具體方案選擇需結合患者個體特征：1.多替拉韋（DTG）+拉米夫定（3TC）/恩曲他濱（FTC）+替諾福韋艾拉酚胺（TAF）或替諾福韋二吡呋酯（TDF）-DTG對HIV-1野生株及大部分耐藥株（如NNRTI耐藥）有效，每日1次給藥，藥物相互作用少；-TAF腎毒性及骨密度影響低于TDF，適用于腎功能不全（eGFR≥30ml/min）或骨量減少患者；-3TC/FTC為骨干藥物，需注意HBV合并感染者需長期使用（避免HBV反彈）。2.拉替拉韋（RAL）+3TC/FTC+TAF/TDF-RAL需每日2次給藥，適用于DTG不耐受（如神經(jīng)精神癥狀）或妊娠中晚期患者（妊娠B類藥物）；-需監(jiān)測RAL的肌酸激酶（CK）水平，警惕肌病風險（發(fā)生率＜1%）。特殊情況調整：-HBV合并感染：避免選擇替比夫定、恩替卡韋等重疊耐藥屏障藥物，推薦TDF或TAF（同時抗HBV）；-HCV合并感染：優(yōu)先選擇不影響DAA（直接抗病毒藥物）代謝的ART方案（如DTG+3TC+TAF）；-妊娠早期（前12周）：首選DTG（最新研究顯示妊娠早期使用DTG無顯著致畸風險）或RAL（B類），避免EFV（D類）；-腎功能不全（eGFR＜30ml/min）：停用TDF，換用TAF（無需調整劑量）或阿巴卡韋（ABC，需HLA-B5701篩查）。（三）療效監(jiān)測與失敗處理1.病毒學監(jiān)測：治療后4-8周檢測VL，若未下降≥1log10copies/ml提示可能存在原發(fā)耐藥或依從性差；12-24周需達到VL＜20-50copies/ml（檢測下限）。持續(xù)VL≥50copies/ml定義為病毒學失敗，需：-排除檢測誤差（重復檢測）；-評估用藥依從性（通過用藥日記、電子藥盒或患者自述）；-進行耐藥基因檢測，根據(jù)結果調整方案（換用未使用過的INSTI或蛋白酶抑制劑，如達蘆那韋+考比司他）。2.免疫學監(jiān)測：治療后每3-6個月檢測CD4計數(shù)，若治療2年后CD4仍＜350cells/μl，需評估是否存在隱性感染（如巨細胞病毒、EB病毒）或免疫重建不良（可能需延長監(jiān)測頻率）。3.安全性監(jiān)測：-腎功能：每6-12個月檢測肌酐、eGFR（使用CKD-EPI公式），TDF使用者需監(jiān)測尿β2微球蛋白（早期腎小管損傷指標）；-骨代謝：每12個月檢測骨密度（DXA），TDF或低體重患者可補充維生素D（800-1000IU/日）及鈣劑；-代謝指標：每6-12個月檢測血脂（LDL-C、TG）、血糖（DM患者需加強監(jiān)測）；-神經(jīng)精神癥狀：DTG相關頭痛、失眠發(fā)生率約5-10%，通常2周內緩解，持續(xù)嚴重者需換用RAL。二、機會性感染的分層預防策略HIV感染者因免疫功能受損（尤其CD4＜200cells/μl）易發(fā)生機會性感染，預防需根據(jù)CD4計數(shù)、既往感染史及暴露風險分層實施。（一）一級預防（未感染時的預防）1.肺孢子菌肺炎（PCP）-觸發(fā)閾值：CD4＜200cells/μl或出現(xiàn)口腔念珠菌病（鵝口瘡）；-預防方案：復方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）1片（含SMZ800mg+TMP160mg）每日1次，或3次/周；-不耐受替代：氨苯砜（100mg/日）+乙胺嘧啶（25mg/周）+亞葉酸（10mg/周），或阿托伐醌（1500mg/日）；-終止時機：ART后CD4持續(xù)＞200cells/μl≥3個月，且VL持續(xù)抑制。2.弓形蟲腦病-觸發(fā)閾值：CD4＜100cells/μl且弓形蟲IgG陽性（既往感染史）；-預防方案：SMZ-TMP1片/日（與PCP預防重疊，無需額外用藥）；-替代方案：乙胺嘧啶（50mg/周）+磺胺嘧啶（500mgbid）+亞葉酸（10mg/周）；-終止時機：ART后CD4持續(xù)＞200cells/μl≥3個月。3.巨細胞病毒（CMV）感染-觸發(fā)閾值：CD4＜50cells/μl且CMVIgG陽性（潛在活動風險）；-預防方案：更昔洛韋（5mg/kgbid，靜脈）或纈更昔洛韋（900mg/日，口服）僅用于CMV視網(wǎng)膜炎高風險者（如CD4＜50且CMVDNA陽性）；-常規(guī)不推薦普遍預防，重點監(jiān)測癥狀（視力模糊、視野缺損）及CMVDNA載量（每3個月檢測）。4.結核（TB）-所有HIV感染者均需篩查TB（結核菌素試驗TST或γ-干擾素釋放試驗IGRA），胸片異常者行痰涂片/培養(yǎng)；-潛伏結核感染（LTBI）預防：異煙肼（INH）300mg/日+維生素B6（50mg/日），療程9個月；或利福噴?。?00mg）+異煙肼（900mg）每周1次，療程12周（需評估肝酶）；-活動性TB需啟動抗結核治療（2HRZE/4HR方案），并與ART同步（重癥患者抗結核2周后啟動ART）。（二）二級預防（感染后的預防復發(fā)）1.隱球菌腦膜炎-誘導期（2周）：兩性霉素B（0.7-1mg/kg/日）+氟胞嘧啶（100mg/kg/日）；-鞏固期（8周）：氟康唑（400mg/日）；-維持期（至免疫重建）：氟康唑（200mg/日）；-終止時機：ART后CD4持續(xù)＞100cells/μl≥6個月且VL抑制。2.鳥分枝桿菌復合群（MAC）感染-觸發(fā)閾值：CD4＜50cells/μl（無論既往感染史）；-預防方案：克拉霉素（500mgbid）或阿奇霉素（1200mg/周）；-已感染者需聯(lián)合治療（克拉霉素+乙胺丁醇+利福布?。S持期至CD4＞100cells/μl≥6個月。3.復發(fā)性口腔/食管念珠菌病-急性感染治療：氟康唑（100-200mg/日），療程7-14天；-預防方案：氟康唑（100mg/周）或伊曲康唑（200mg/周），至CD4＞200cells/μl≥3個月。三、特殊人群管理要點（一）兒童患者-治療啟動：所有HIV感染兒童（無論年齡、CD4水平）均應立即啟動ART；-藥物選擇：嬰幼兒（＜3歲）首選阿巴卡韋（ABC）+3TC+洛匹那韋/利托那韋（LPV/r），或DTG（體重≥10kg）+3TC+TAF（體重≥20kg）；-劑量調整：按體重/體表面積計算（如DTG：10-14kg用5mg，14-20kg用10mg，≥20kg用25mg）；-機會性感染預防：PCP預防起始于CD4＜500cells/μl（1歲以下）或＜200cells/μl（1-5歲），方案同成人（SMZ-TMP按體表面積調整劑量）。（二）妊娠與哺乳期女性-妊娠全程：推薦以DTG為基礎的方案（最新WHO指南更新DTG為妊娠優(yōu)選），避免EFV（妊娠早期致畸風險）；-分娩期：確保VL＜50copies/ml（降低母嬰傳播風險至＜1%），未抑制者需剖宮產；-哺乳期：提倡人工喂養(yǎng)，若無法避免母乳喂養(yǎng)，母親需持續(xù)ART至斷奶，嬰兒出生后4-6周內服用奈韋拉平（NVP）預防。（三）合并癥管理-慢性腎?。–KD）：避免使用TDF（換用TAF或ABC），監(jiān)測eGFR（每3個月），蛋白尿＞1g/日需腎活檢；-肝病：HBV合并感染需選擇TAF/TDF（同時抗HBV），避免單用3TC/FTC（HBV耐藥風險）；HCV合并感染優(yōu)先使用泛基因型DAA（如索磷布韋/維帕他韋），與ART無顯著相互作用；-心血管疾?。–VD）風險：吸煙、高脂血癥患者需控制危險因素（戒煙、他汀類藥物），避免使用阿扎那韋（增加間接膽紅素）。四、患者教育與長期隨訪1.依從性強化：通過用藥提醒工具（手機鬧鐘、藥盒）、簡化給藥方案（每日1次）、心理支持（同伴教育、心理咨詢）提高依從性（需＞95%以避免耐藥）；2.癥狀監(jiān)測指導：教會患者識別機會性感染早期癥狀（如發(fā)熱＞38℃持續(xù)2周、咳嗽＞2周、視力模糊、頭痛伴嘔吐），及時就診；3.隨訪計劃：-治療初期（0-3個月）：每2-4周隨訪，監(jiān)