肺移植術(shù)后感染防控指南(2025年版)肺移植術(shù)后感染是影響受者生存質(zhì)量及長期預(yù)后的關(guān)鍵因素，其發(fā)生與免疫抑制狀態(tài)、手術(shù)創(chuàng)傷、氣道解剖改變及環(huán)境暴露等多重因素相關(guān)。結(jié)合近年臨床研究進(jìn)展及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、全程防控、精準(zhǔn)干預(yù)及管理優(yōu)化四方面系統(tǒng)闡述術(shù)后感染防控策略。一、術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)分層與干預(yù)準(zhǔn)備術(shù)前感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需涵蓋供體與受體雙向維度。供體方面，需嚴(yán)格篩查潛在感染源：供體胸部影像學(xué)若提示浸潤影、實(shí)變或空洞，需行支氣管肺泡灌洗液（BALF）細(xì)菌、真菌及分枝桿菌培養(yǎng)，同時(shí)檢測巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）、呼吸道合胞病毒（RSV）等病毒DNA/RNA；供體血清降鈣素原（PCT）＞0.5ng/mL或C反應(yīng)蛋白（CRP）＞50mg/L時(shí)，需警惕隱匿性感染，必要時(shí)延遲使用或調(diào)整供肺保存液抗生素方案（如添加萬古霉素15mg/kg或頭孢哌酮舒巴坦2g）。受體評(píng)估重點(diǎn)關(guān)注基礎(chǔ)感染灶與免疫儲(chǔ)備：①結(jié)構(gòu)性肺病（如支氣管擴(kuò)張、囊性纖維化）患者需術(shù)前3周完成痰培養(yǎng)及藥敏，針對(duì)性使用吸入性抗生素（如妥布霉素霧化300mgbid）控制氣道定植菌；②鼻竇炎患者需行鼻竇CT及分泌物培養(yǎng)，中重度患者建議術(shù)前1周完成鼻竇沖洗或手術(shù)干預(yù)；③牙周病患者需口腔科評(píng)估，牙周指數(shù)＞3分者需完成潔治及抗生素治療（阿莫西林克拉維酸鉀500mgtid×7d）；④免疫功能檢測應(yīng)包括T細(xì)胞亞群（CD4+T細(xì)胞＜200個(gè)/μL提示嚴(yán)重免疫缺陷）、血清免疫球蛋白（IgG＜5g/L需補(bǔ)充丙種球蛋白）及中性粒細(xì)胞功能（氧化爆發(fā)試驗(yàn)異常者需警惕機(jī)會(huì)性感染）。術(shù)前干預(yù)需完成疫苗接種優(yōu)化：滅活疫苗（如23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗、流感疫苗）應(yīng)在術(shù)前4周完成接種；減毒活疫苗（如麻疹-腮腺炎-風(fēng)疹疫苗）禁用于免疫抑制患者；乙肝表面抗體陰性者需接種重組乙肝疫苗（0、1、6月方案），并監(jiān)測抗體滴度（目標(biāo)＞100mIU/mL）。此外，需對(duì)患者及照護(hù)者進(jìn)行感染防控教育，內(nèi)容包括手衛(wèi)生（七步洗手法，接觸口鼻前必洗）、環(huán)境管理（避免接觸寵物排泄物、霉變物品，室內(nèi)濕度控制40%-60%）及癥狀識(shí)別（發(fā)熱＞37.5℃、痰量增加＞50%或性狀改變、呼吸困難加重需24小時(shí)內(nèi)就診）。二、圍手術(shù)期感染防控關(guān)鍵措施術(shù)中無菌操作需達(dá)到“三級(jí)防護(hù)”標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)室環(huán)境：使用千級(jí)層流系統(tǒng)，術(shù)前1小時(shí)啟動(dòng)，保持正壓（＞5Pa），手術(shù)間人員限制≤8人，減少開門次數(shù)（每小時(shí)≤2次）；②器械與耗材：植入物（如吻合器）需采用低溫等離子滅菌，備用器械需經(jīng)雙人核對(duì)滅菌有效期；③術(shù)者操作：手術(shù)團(tuán)隊(duì)需穿戴無菌手術(shù)衣（防滲透型）、雙層手套（外層為抗菌涂層），接觸供肺前更換外層手套，吻合過程中避免供肺接觸非無菌區(qū)域。供肺保護(hù)是預(yù)防原發(fā)性移植物功能障礙（PGD）相關(guān)感染的核心：保存液推薦使用含抗生素的HTK液（頭孢他啶2g+兩性霉素B50mg/L），冷缺血時(shí)間控制＜6小時(shí)；再灌注前經(jīng)肺動(dòng)脈灌注前列腺素E1（50ng/kg/min）改善微循環(huán)，同時(shí)經(jīng)氣道注入布地奈德1mg減輕炎癥反應(yīng)。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)持續(xù)監(jiān)測氣道壓力（平臺(tái)壓＜25cmH?O），避免過度通氣導(dǎo)致的氣道黏膜損傷。術(shù)后24-72小時(shí)為感染高危期，需重點(diǎn)關(guān)注：①氣管插管管理：采用密閉式吸痰系統(tǒng)，每4小時(shí)評(píng)估拔管指征（氧合指數(shù)＞300，自主呼吸試驗(yàn)成功），插管超過48小時(shí)者需行BALF培養(yǎng)（定量培養(yǎng)＞10?CFU/mL提示感染）；②中心靜脈導(dǎo)管：選擇鎖骨下靜脈置管（感染風(fēng)險(xiǎn)低于股靜脈），每日評(píng)估必要性，72小時(shí)后無使用指征應(yīng)拔除，拔管時(shí)需做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)；③鎮(zhèn)痛方案：優(yōu)先選擇區(qū)域阻滯（如椎旁神經(jīng)阻滯），減少阿片類藥物使用（嗎啡用量＞0.1mg/kg/d會(huì)抑制咳嗽反射）。三、術(shù)后分階段感染監(jiān)測與精準(zhǔn)干預(yù)早期（術(shù)后0-30天）：細(xì)菌感染為主，重點(diǎn)防控耐藥菌此階段感染源多為院內(nèi)定植菌（如鮑曼不動(dòng)桿菌、耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌）及氣道原發(fā)病灶復(fù)燃。監(jiān)測指標(biāo)包括：每日監(jiān)測PCT（＞0.25ng/mL提示細(xì)菌感染）、痰培養(yǎng)（連續(xù)2次同一種細(xì)菌≥10?CFU/mL可確診），胸部CT每3-5天復(fù)查（磨玻璃影進(jìn)展＞25%需警惕感染）。干預(yù)原則：①經(jīng)驗(yàn)性抗感染：根據(jù)術(shù)前定植菌及當(dāng)?shù)啬退幾V選擇藥物，如存在銅綠假單胞菌定植，首選頭孢他啶阿維巴坦（2.5gq8h）聯(lián)合阿米卡星（15mg/kgqd）；②目標(biāo)治療：獲得藥敏結(jié)果后48小時(shí)內(nèi)降階梯，療程7-10天（血流感染延長至14天）；③耐藥菌防控：嚴(yán)格接觸隔離（穿隔離衣、戴手套），環(huán)境消毒使用含氯制劑（1000mg/L），每日2次。中期（1-6個(gè)月）：病毒與真菌協(xié)同致病，關(guān)注免疫平衡CMV感染是此期主要病毒威脅（尤其是D+/R-受者，感染風(fēng)險(xiǎn)＞70%），需每周監(jiān)測CMVDNA載量（PCR法，閾值＞500IU/mL啟動(dòng)治療）。預(yù)防方案：D+/R-受者術(shù)后前3個(gè)月口服纈更昔洛韋900mgbid，之后調(diào)整為qd至術(shù)后6個(gè)月；R+受者監(jiān)測DNA載量，僅當(dāng)＞10?IU/mL時(shí)治療（更昔洛韋5mg/kgq12h，持續(xù)至載量＜500IU/mL后2周）。EBV感染需監(jiān)測EBVDNA（＞103拷貝/mL），同時(shí)關(guān)注淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（CD20+細(xì)胞＞500個(gè)/μL需警惕PTLD）。真菌感染以曲霉（占60%）和肺孢子菌（占30%）為主。曲霉高危人群（術(shù)前支氣管擴(kuò)張、術(shù)后使用激素＞0.5mg/kg/d）需口服伏立康唑（首日6mg/kgq12h，之后4mg/kgbid）預(yù)防至術(shù)后3個(gè)月，監(jiān)測血藥濃度（目標(biāo)1-5.5μg/mL）；G試驗(yàn)（＞100pg/mL）或GM試驗(yàn)（＞0.5）陽性時(shí)，即使無臨床癥狀也需啟動(dòng)治療（延長伏立康唑療程至6周）。肺孢子菌預(yù)防采用復(fù)方新諾明（TMP80mg/SMX400mg，每周3次），過敏者換用氨苯砜（100mgqd）聯(lián)合阿托伐醌（750mgbid）。晚期（＞6個(gè)月）：社區(qū)獲得性感染與慢性排斥相關(guān)感染此階段感染多由流感病毒、肺炎鏈球菌及非結(jié)核分枝桿菌（NTM）引起。流感季節(jié)前需接種滅活流感疫苗（每年1次），肺炎鏈球菌疫苗每5年加強(qiáng)1次。NTM感染多見于結(jié)構(gòu)性肺病患者（如支氣管擴(kuò)張），痰抗酸染色陽性或培養(yǎng)陽性（需2次以上）時(shí)，需行菌種鑒定（如鳥胞內(nèi)分枝桿菌首選克拉霉素+乙胺丁醇+利福布?。Ｂ耘懦猓˙OS）患者因氣道黏液清除障礙，感染頻率增加3-5倍，需加強(qiáng)氣道管理（高頻振蕩排痰bid，吸入高滲鹽水4mLtid），同時(shí)調(diào)整免疫抑制劑（他克莫司濃度維持5-8ng/mL，減少激素用量至≤5mg/d）。四、免疫抑制劑與抗感染治療的協(xié)同管理免疫抑制方案需動(dòng)態(tài)調(diào)整，目標(biāo)是在控制排斥反應(yīng)（肺功能FEV1下降＜10%）的同時(shí)降低感染風(fēng)險(xiǎn)。他克莫司谷濃度術(shù)后1個(gè)月內(nèi)維持8-10ng/mL，1-3個(gè)月降至6-8ng/mL，3個(gè)月后5-7ng/mL；霉酚酸酯劑量根據(jù)血藥濃度（AUC30-45mg·h/L）調(diào)整，避免白細(xì)胞＜3×10?/L（需減藥或換用硫唑嘌呤50mgqd）。發(fā)生感染時(shí)：①輕度感染（無全身癥狀）：維持原方案，加用針對(duì)性抗感染藥物；②中度感染（發(fā)熱＞38.5℃或氧合下降）：他克莫司濃度降至目標(biāo)下限（4-6ng/mL），霉酚酸酯減50%；③重度感染（膿毒癥或呼吸衰竭）：暫停霉酚酸酯，他克莫司減至3-5ng/mL，必要時(shí)使用丙種球蛋白（0.4g/kgqd×5d）增強(qiáng)免疫力?？垢腥舅幬锱c免疫抑制劑的相互作用需重點(diǎn)關(guān)注：伏立康唑可顯著升高他克莫司濃度（需監(jiān)測濃度，必要時(shí)減他克莫司劑量50%）；利福平會(huì)降低他克莫司濃度（需增加他克莫司劑量2-3倍）；復(fù)方新諾明可能加重骨髓抑制（需監(jiān)測白細(xì)胞，＜2×10?/L時(shí)停藥）。臨床藥師需參與制定個(gè)體化方案，每2周評(píng)估藥物濃度及不良反應(yīng)。五、多學(xué)科協(xié)作與長期隨訪體系感染防控需建立“移植團(tuán)隊(duì)-感染科-微生物室-患者”四位一體管理模式。移植團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制定免疫抑制方案及手術(shù)相關(guān)感染預(yù)防；感染科醫(yī)生每日參與查房，指導(dǎo)病原體檢測（如BALF宏基因組測序mNGS）及抗感染方案調(diào)整；微生物室需在6小時(shí)內(nèi)報(bào)告快速檢測結(jié)果（如PCT、G試驗(yàn)），24小時(shí)內(nèi)出具培養(yǎng)初步報(bào)告，48小時(shí)內(nèi)完成藥敏試驗(yàn)；患者隨訪采用電子健康檔案（EHR），記錄每次感染事件（病原體、治療方案、轉(zhuǎn)歸），術(shù)后前6個(gè)月每月隨訪（肺功能、影像學(xué)、血藥濃度），6個(gè)月后每3個(gè)月隨訪，每年進(jìn)行1次全面感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（包括鼻竇CT、口腔檢查、NTM篩查）?；颊呓逃柝灤┤?，通過圖文手冊、視頻教程及面對(duì)面指導(dǎo)強(qiáng)化以下內(nèi)容：①手衛(wèi)生：接觸公共物品后、餐前、咳嗽/打噴嚏后必須洗手（使用含酒精洗手液或流動(dòng)水+肥皂）；②環(huán)境控制：避免接觸粉塵（如掃床時(shí)戴口罩）、潮濕環(huán)境（如浴室每周用84消毒液擦拭）、活禽/寵物（禁止飼養(yǎng)，接觸后立即洗手）；③癥狀監(jiān)測：記錄每日體溫、痰量（正常＜30mL/d）及性狀（黃色/綠色痰提示細(xì)菌感染），出現(xiàn)異常及時(shí)就診；④用藥依從性：免疫抑制劑需固