宮頸leep刀手術知情同意書患者姓名：__________性別：__________年齡：__________病歷號：__________您因“__________”（如宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ級/Ⅲ級、宮頸濕疣合并高級別病變等）收入本科室治療。經(jīng)完善宮頸細胞學檢查（TCT）、人乳頭瘤病毒（HPV）檢測、陰道鏡下宮頸活檢及病理檢查等相關評估，結合您的病史、癥狀及體征，目前診斷為“__________”（如宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變CINⅡ-Ⅲ級、宮頸原位腺癌等）。根據(jù)《婦產(chǎn)科學》（第9版）及《宮頸上皮內(nèi)瘤變診療指南》等規(guī)范，您的病情符合宮頸環(huán)形電切術（LoopElectrosurgicalExcisionProcedure，LEEP）的手術指征。為充分保障您的知情權與選擇權，現(xiàn)向您詳細說明本次手術的相關信息，請您仔細閱讀并理解以下內(nèi)容后，自主決定是否同意接受手術。一、手術目的及原理LEEP刀手術是通過高頻電波發(fā)生器產(chǎn)生高頻電流（頻率約3.8MHz），經(jīng)環(huán)形金屬絲電極傳導至宮頸病變組織，利用電流通過組織時產(chǎn)生的熱能（局部溫度可達400-600℃），快速切割病變組織并同步止血的一種微創(chuàng)術式。其核心目的包括：1.治療作用：完整切除宮頸病變組織（如CINⅡ-Ⅲ級、宮頸原位腺癌等），阻斷病變向?qū)m頸癌進展的可能；2.診斷作用：通過完整切除標本的病理檢查（比活檢更全面），明確病變范圍、深度及是否存在早期浸潤癌等，為后續(xù)治療提供更準確的依據(jù)；3.微創(chuàng)優(yōu)勢：相較于傳統(tǒng)冷刀錐切術（CKC），LEEP刀手術具有操作時間短（通常5-15分鐘）、術中出血少、術后恢復快（一般2-4周創(chuàng)面愈合）等特點，更適用于宮頸移行帶區(qū)病變的精準切除。二、手術必要性及替代方案您的宮頸活檢病理提示“__________”（如CINⅢ級累及腺體），根據(jù)2023年《中國宮頸病變診療專家共識》，此類病變?nèi)舨患皶r治療，20%-30%可能在5-10年內(nèi)進展為宮頸浸潤癌。目前針對該類病變的主要治療方式包括：1.LEEP刀手術：適用于病變范圍局限、深度不超過宮頸管3-5mm的高級別病變，具有微創(chuàng)、可門診操作（部分醫(yī)院需住院）、費用相對較低等優(yōu)勢；2.冷刀錐切術（CKC）：需在手術室麻醉下進行，切除范圍更大、深度更深（可達1-2cm），適用于病變范圍廣、懷疑早期浸潤癌或LEEP術后切緣陽性需進一步明確診斷的情況，但術中出血風險較高，術后宮頸管粘連、妊娠并發(fā)癥（如早產(chǎn)、胎膜早破）發(fā)生率略高于LEEP；3.定期觀察（僅適用于部分低危人群）：僅推薦用于妊娠期CINⅠ級或免疫功能正常的年輕女性（＜25歲）CINⅡ級且HPV陰性者，而您的病理結果為__________（如CINⅢ級），不符合觀察指征。綜合評估您的病變范圍（陰道鏡提示病變位于宮頸3-9點，累積轉(zhuǎn)化區(qū)）、年齡（__________歲）及生育需求（如您有生育計劃），LEEP刀手術是當前最適合您的治療選擇，既能有效切除病變，又能最大程度保留宮頸功能，降低對未來妊娠的影響。三、手術風險及并發(fā)癥盡管LEEP刀手術是相對成熟的微創(chuàng)技術，但任何手術均存在一定風險。結合您的個體情況（如是否合并糖尿病、是否長期使用抗凝藥物、宮頸是否存在急性炎癥等），可能出現(xiàn)的風險及并發(fā)癥如下，需您充分知悉：（一）術中風險1.出血：發(fā)生率約5%-10%，多因病變位置深、血管豐富或電凝止血不徹底導致。術中出血＜50ml多可通過電凝或壓迫止血控制；若出血＞100ml，可能需縫合止血或中轉(zhuǎn)冷刀錐切；2.宮頸穿孔：罕見（發(fā)生率＜0.5%），多見于宮頸管過長、操作者經(jīng)驗不足或切除深度過大（超過宮頸管2/3）時，可能損傷膀胱或直腸（極罕見）；3.周圍組織熱損傷：高頻電流可能導致鄰近組織（如陰道壁、宮頸旁組織）的熱灼傷，表現(xiàn)為術后局部疼痛或滲出增多，多可自行恢復；4.麻醉相關風險（若選擇局部麻醉或靜脈麻醉）：局部麻醉可能出現(xiàn)藥物過敏（如利多卡因過敏，表現(xiàn)為皮疹、呼吸困難），發(fā)生率約0.1%；靜脈麻醉可能出現(xiàn)呼吸抑制、血壓波動，需麻醉醫(yī)師全程監(jiān)測。（二）術后近期并發(fā)癥（術后1-4周）1.術后出血：發(fā)生率約8%-15%，多發(fā)生在術后7-14天（脫痂期），表現(xiàn)為陰道出血量超過月經(jīng)量（＞80ml/天）或伴有血塊。出血可能因感染、活動過度或創(chuàng)面愈合不良導致，需及時返院處理（如陰道填塞、電凝止血或縫合）；2.感染：發(fā)生率約3%-5%，表現(xiàn)為術后發(fā)熱（體溫＞38.5℃）、陰道分泌物增多伴異味（如膿性、惡臭）、下腹痛。感染可能導致創(chuàng)面愈合延遲，需使用抗生素治療；3.宮頸管狹窄/粘連：發(fā)生率約2%-8%，多因術后宮頸管創(chuàng)面愈合過程中纖維組織增生、瘢痕形成所致。表現(xiàn)為術后月經(jīng)來潮時腹痛（經(jīng)血排出不暢）、閉經(jīng)或不孕。輕度粘連可通過宮頸擴張術緩解，嚴重者需再次手術；4.尿潴留：罕見（＜1%），因術后疼痛或局部水腫刺激膀胱頸導致，多可通過熱敷、誘導排尿或短期導尿解決。（三）術后遠期影響（術后3個月及以上）1.宮頸機能不全：對于有生育需求的女性，LEEP術后宮頸長度縮短（正常宮頸長度約2.5-3cm，術后可能縮短0.5-1cm）可能增加中孕期流產(chǎn)（14-28周）或早產(chǎn)風險（發(fā)生率約5%-10%）。妊娠后需定期監(jiān)測宮頸長度，必要時行宮頸環(huán)扎術；2.妊娠并發(fā)癥：包括胎膜早破（因?qū)m頸黏液栓減少）、低出生體重兒（可能與宮頸結構改變相關），但總體風險低于冷刀錐切術；3.病變殘留或復發(fā)：術后病理提示切緣陽性（即病變未完全切除）的發(fā)生率約10%-15%，與病變范圍廣、切除深度不足相關。切緣陽性者需密切隨訪（每3-6個月復查TCT+HPV），部分需再次手術；4.病理升級：約5%-10%的患者術后大標本病理結果可能比術前活檢更嚴重（如術前為CINⅢ級，術后發(fā)現(xiàn)早期浸潤癌），需根據(jù)新的病理結果調(diào)整治療方案（如擴大手術范圍）。四、患者權利與義務1.知情與選擇權：您有權要求醫(yī)師詳細解釋病情、手術方案及風險，若對內(nèi)容有疑問，可隨時提出并要求補充說明；您有權拒絕手術，但需知悉拒絕可能導致病變進展的風險（如從CINⅢ級發(fā)展為宮頸浸潤癌）；2.隱私保護權：您的個人信息及病情資料僅用于醫(yī)療記錄及學術統(tǒng)計（需匿名處理），未經(jīng)您同意，不會向第三方披露；3.配合義務：需如實告知病史（如藥物過敏史、凝血功能異常、糖尿病等）、當前用藥（如阿司匹林、華法林等抗凝藥需術前停用）及妊娠情況（需排除妊娠后再手術）；術前需完成血常規(guī)、凝血功能、心電圖等必要檢查；術后需遵守醫(yī)囑（如禁性生活、盆浴4-8周，避免劇烈運動），并按計劃返院復查（術后1個月、3個月、6個月分別復查TCT+HPV，術后1年復查陰道鏡）；4.風險承擔義務：手術風險雖可通過規(guī)范操作降低，但無法完全消除。若出現(xiàn)不可預見或難以避免的并發(fā)癥（如罕見過敏反應、極個別病理升級），需理解并配合后續(xù)治療。五、醫(yī)師責任與承諾1.手術將由具備婦科內(nèi)鏡/宮頸病變診療資質(zhì)的醫(yī)師（__________，職稱：__________，從業(yè)年限：__________年）主刀，嚴格遵循《宮頸病變診療指南》操作規(guī)范，確保切除范圍足夠（一般超出病變邊緣2-3mm，深度約7-10mm）；2.術前將再次核對您的檢查結果（如HPV、TCT、活檢病理），確認無手術禁忌（如急性生殖道炎癥已控制、凝血功能正常）；3.術中將密切監(jiān)測生命體征（血壓、心率、血氧飽和度），備齊止血、搶救設備（如縫合包、縮宮素、止血藥物）；4.術后將詳細記錄切除組織的大小、深度及切緣情況，并及時送病理檢查（報告出具時間約5-7個工作日）；5.術后將為您制定個性化隨訪計劃，若出現(xiàn)異常癥狀（如大量出血、發(fā)熱），可通過醫(yī)院官方渠道（如門診、急診）聯(lián)系值班醫(yī)師，確保及時處理。經(jīng)以上說明，您已充分了解LEEP刀手術的目的、必要性、風險及替代方案。若您同意接受手術，請簽署本知情同意書；若有任何疑問，可與主管醫(yī)師（__________，聯(lián)系電話：__________）進一步溝通?；颊吆灻篲_________簽名日期：__________年__________月__________日（若患者為無/限制民事行為能力人，需由法定代理人簽名：__________關系：________