器官捐贈(zèng)同意書范本本人[填寫捐贈(zèng)人姓名]，身份證件號(hào)[填寫捐贈(zèng)人身份證號(hào)碼]，現(xiàn)居住于[填寫居住地址]，聯(lián)系電話[填寫聯(lián)系電話]，基于對(duì)生命價(jià)值的深刻理解與對(duì)他人生命延續(xù)的真誠意愿，在完全自愿、清醒且未受任何脅迫、利誘的情況下，就身后器官及組織捐贈(zèng)事宜作出如下鄭重聲明：一、捐贈(zèng)意愿的自主確認(rèn)本人充分知曉器官捐贈(zèng)的社會(huì)意義與法律性質(zhì)，明確認(rèn)知捐贈(zèng)行為將導(dǎo)致自身遺體部分器官或組織被獲取并用于醫(yī)學(xué)移植、科研等合法用途，且該行為具有不可逆性（除本聲明另有約定外）。本人確認(rèn)，簽署本文件系基于個(gè)人真實(shí)意愿，未受任何單位、個(gè)人的強(qiáng)迫或誤導(dǎo)，亦未因任何物質(zhì)利益或非物質(zhì)利益承諾作出此決定。二、捐贈(zèng)標(biāo)的的具體范圍本人同意捐贈(zèng)的器官及組織包括但不限于以下類別（請(qǐng)?jiān)谶m用項(xiàng)前劃“√”，不適用項(xiàng)劃“×”）：□肝臟□腎臟（左/右/雙側(cè)）□心臟□肺臟（左/右/雙側(cè)）□胰腺□小腸□角膜□皮膚□骨骼□血管□神經(jīng)組織□其他[請(qǐng)注明：________]。如上述列明的器官或組織因醫(yī)學(xué)原因無法用于移植（包括但不限于功能受損、配型失敗、倫理限制等），本人同意將其用于醫(yī)學(xué)教學(xué)或科研用途，但須以不違反法律規(guī)定及公序良俗為限。三、特殊情形的處理規(guī)則（一）捐贈(zèng)意愿的變更與撤銷1.本人在簽署本聲明后，可隨時(shí)以書面形式向原備案機(jī)構(gòu)（指負(fù)責(zé)登記器官捐贈(zèng)信息的法定機(jī)構(gòu)，下同）提出變更或撤銷捐贈(zèng)意愿的申請(qǐng)。變更或撤銷需由本人親自簽署書面文件，或在本人因客觀原因無法親自簽署時(shí)，由本人授權(quán)的代理人持經(jīng)公證的授權(quán)委托書代為辦理。2.若本人因疾病、意外等原因喪失完全民事行為能力，在喪失能力前未明確撤銷捐贈(zèng)意愿的，原捐贈(zèng)聲明繼續(xù)有效；若本人在喪失能力后恢復(fù)行為能力，可按前款規(guī)定重新作出意思表示。（二）捐贈(zèng)實(shí)施的前提條件1.本人身故后，器官獲取須以醫(yī)學(xué)上確認(rèn)的“腦死亡”或“心臟死亡”為標(biāo)準(zhǔn)，具體以《人體器官移植條例》及國家衛(wèi)生健康主管部門發(fā)布的相關(guān)技術(shù)規(guī)范為準(zhǔn)。2.器官獲取前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)須對(duì)本人身故時(shí)的健康狀況進(jìn)行全面評(píng)估，確認(rèn)擬捐贈(zèng)器官或組織符合移植或科研的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；若評(píng)估結(jié)果顯示器官或組織存在嚴(yán)重疾病、損傷或其他不適合捐贈(zèng)的情形，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)終止獲取程序，本人對(duì)此無異議。（三）家屬知情權(quán)的保障本人已就捐贈(zèng)意愿與家屬[填寫家屬關(guān)系及姓名，如“配偶張三、子女李四”]進(jìn)行充分溝通，家屬已知曉并尊重本人決定。若本人身故后家屬對(duì)捐贈(zèng)事宜提出異議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)首先核實(shí)本聲明的真實(shí)性及本人簽署時(shí)的民事行為能力；若本聲明合法有效，家屬異議不影響捐贈(zèng)程序的實(shí)施，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好解釋說明工作。四、權(quán)利義務(wù)的明確約定（一）捐贈(zèng)人的權(quán)利1.本人有權(quán)要求相關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)捐贈(zèng)意愿信息、健康狀況等個(gè)人信息予以嚴(yán)格保密，非經(jīng)本人同意或法律規(guī)定，不得向任何第三方披露。2.本人有權(quán)獲知器官或組織的最終用途（如移植受者信息可匿名告知）及使用情況反饋（如科研成果摘要），但需以不侵犯受者隱私為限。（二）捐贈(zèng)人的義務(wù)1.本人承諾如實(shí)告知自身健康狀況，包括但不限于既往病史、遺傳疾病、傳染病史等；若因隱瞞重要信息導(dǎo)致器官無法使用或造成他人損害，本人及家屬自愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。2.本人承諾不通過捐贈(zèng)行為獲取任何形式的利益，包括但不限于金錢、財(cái)物、醫(yī)療資源優(yōu)先分配等；若發(fā)現(xiàn)相關(guān)方以捐贈(zèng)為名進(jìn)行利益交換，本人有權(quán)立即撤銷捐贈(zèng)意愿并向監(jiān)管部門舉報(bào)。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)須嚴(yán)格遵守《人體器官移植條例》《民法典》等法律法規(guī)，確保器官獲取、保存、移植等流程符合醫(yī)學(xué)倫理和技術(shù)規(guī)范。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)須指派專業(yè)人員向本人詳細(xì)說明捐贈(zèng)的具體流程、風(fēng)險(xiǎn)（如遺體完整性影響）、后續(xù)事項(xiàng)（如遺體處理方式）等，確保本人完全知情。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)須建立捐贈(zèng)信息檔案，記錄捐贈(zèng)意愿簽署、變更、實(shí)施等全過程，并按規(guī)定向備案機(jī)構(gòu)報(bào)備。五、法律依據(jù)與效力確認(rèn)本聲明的制定與實(shí)施以《中華人民共和國民法典》第一千零六條（自然人生前未表示不同意捐贈(zèng)的，該自然人死亡后，其配偶、成年子女、父母可以共同決定捐贈(zèng)）、《人體器官移植條例》第七條（人體器官捐獻(xiàn)應(yīng)當(dāng)遵循自愿、無償?shù)脑瓌t）及《人體捐獻(xiàn)器官獲取與分配管理規(guī)定（試行）》等法律法規(guī)為依據(jù)，具有法律效力。本人確認(rèn)已充分理解本聲明所有條款的含義，不存在重大誤解或顯失公平情形。本聲明自本人簽署之日起生效，至本人依法撤銷或身故后器官完成獲取時(shí)終止。六、簽署與備案（以下為簽署部分，無正文）捐贈(zèng)人（簽名/捺?。篲_______________________簽署日期：______年____月____日見證人（如有，需為完全民事行為能力人）：________________________身份證號(hào)：________________________聯(lián)系方式：________________________見證日期：______年____月____日備案機(jī)構(gòu)確認(rèn)（由法定器官捐贈(zèng)登記機(jī)構(gòu)填寫）：經(jīng)核查，捐贈(zèng)人信息真實(shí)，簽署過程符合自愿、知情原則，本聲明已錄入全國人體器