癌性骨痛診療指南癌性骨痛是惡性腫瘤患者最常見的癥狀之一，主要由腫瘤骨轉(zhuǎn)移或原發(fā)骨腫瘤直接侵犯骨骼、周圍組織及神經(jīng)結(jié)構(gòu)引起。其病理機制復(fù)雜，常表現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛基礎(chǔ)上的爆發(fā)痛，可伴隨功能障礙、心理困擾及生活質(zhì)量下降。規(guī)范診療需結(jié)合病理生理學(xué)機制、多維度評估及個體化干預(yù)策略，以下從核心環(huán)節(jié)展開闡述。一、病理機制與疼痛特征癌性骨痛的發(fā)生涉及腫瘤細(xì)胞、骨微環(huán)境及神經(jīng)通路的相互作用，主要分為三類機制：1.骨破壞相關(guān)疼痛：腫瘤細(xì)胞分泌甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白（PTHrP）、前列腺素（PGE2）等因子，激活破骨細(xì)胞表面RANK受體（核因子κB受體活化因子），通過RANKL/RANK信號通路促進(jìn)破骨細(xì)胞分化與活化，導(dǎo)致骨吸收增強、骨基質(zhì)破壞。骨內(nèi)壓升高刺激骨膜及周圍神經(jīng)末梢（如Aδ和C纖維），產(chǎn)生深部鈍痛，活動或負(fù)重時加重。2.炎癥相關(guān)疼痛：腫瘤微環(huán)境中巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及腫瘤細(xì)胞釋放腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素（IL-1、IL-6）等促炎因子，激活脊髓背角神經(jīng)元NMDA受體，降低痛覺閾值，引發(fā)痛覺過敏和觸誘發(fā)痛。3.神經(jīng)病理性疼痛：腫瘤直接浸潤或骨破壞碎片壓迫神經(jīng)（如神經(jīng)根、周圍神經(jīng)），或放化療導(dǎo)致神經(jīng)損傷，引起神經(jīng)傳導(dǎo)異常，表現(xiàn)為燒灼樣、電擊樣或刺痛，可伴感覺異常（如麻木、蟻行感）。臨床疼痛特征多為混合性，約50%患者同時存在傷害性疼痛與神經(jīng)病理性疼痛成分。疼痛程度與骨轉(zhuǎn)移負(fù)荷、部位相關(guān)，脊柱轉(zhuǎn)移因鄰近脊髓或神經(jīng)根，易出現(xiàn)放射性痛；長骨轉(zhuǎn)移（如股骨、肱骨）因承重需求，活動痛更顯著；骨盆轉(zhuǎn)移常表現(xiàn)為深部持續(xù)性鈍痛。二、多維度評估體系準(zhǔn)確評估是制定個體化方案的基礎(chǔ)，需涵蓋疼痛性質(zhì)、強度、影響因素及全身狀態(tài)。（一）疼痛評估-強度與性質(zhì)：采用數(shù)字評分法（NRS，0-10分）量化疼痛強度，其中≥4分為中重度疼痛，需積極干預(yù)。結(jié)合疼痛DETECT問卷或DN4量表（神經(jīng)病理性疼痛4項檢查）區(qū)分傷害性與神經(jīng)病理性成分：若評分≥4分，提示神經(jīng)病理性疼痛可能，需調(diào)整藥物選擇（如加用抗驚厥藥）。-時間模式：記錄靜息痛、活動痛、夜間痛及爆發(fā)痛頻率（如每日≥3次需調(diào)整阿片類藥物劑量或加用即釋劑型）。-影響因素：詢問疼痛與體位（如脊柱轉(zhuǎn)移患者平臥時緩解）、活動（如長骨轉(zhuǎn)移患者行走時加重）的關(guān)系，識別潛在骨折風(fēng)險（如負(fù)重骨疼痛伴局部腫脹、活動受限）。（二）并發(fā)癥篩查-骨相關(guān)事件（SREs）風(fēng)險：通過Mirels評分評估病理性骨折風(fēng)險（評分≥9分提示高風(fēng)險，需骨科干預(yù)）；監(jiān)測血清鈣（高鈣血癥發(fā)生率約10%-20%，表現(xiàn)為惡心、乏力、意識改變）。-脊髓壓迫（SCC）預(yù)警：脊柱轉(zhuǎn)移患者若出現(xiàn)下肢無力、大小便失禁、鞍區(qū)麻木（“紅旗征”），需24小時內(nèi)完成MRI檢查，緊急放療或手術(shù)。-心理狀態(tài)：采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評估焦慮（≥8分）或抑郁（≥8分），疼痛與負(fù)性情緒互為加重因素，需同步干預(yù)。（三）功能與生活質(zhì)量使用EORTCQLQ-BM22量表評估骨轉(zhuǎn)移特異性生活質(zhì)量（如行走能力、日?；顒?、睡眠干擾），結(jié)合KPS評分（卡氏功能狀態(tài)）判斷整體功能狀態(tài)，為治療目標(biāo)（如鎮(zhèn)痛為主或兼顧功能恢復(fù)）提供依據(jù)。三、個體化治療策略治療需遵循“三階梯”鎮(zhèn)痛原則，同時針對骨破壞、神經(jīng)損傷及炎癥進(jìn)行靶向干預(yù)，強調(diào)多模式、多學(xué)科協(xié)作。（一）藥物治療1.阿片類藥物：中重度疼痛的核心用藥，首選口服緩釋劑型（如硫酸嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片）。初始劑量需個體化：未使用過阿片類藥物者，起始劑量5-10mgq12h（嗎啡當(dāng)量）；已用阿片類藥物者，根據(jù)前24小時總劑量轉(zhuǎn)換（注意等效劑量換算，如羥考酮與嗎啡等效比為1:1.5-2）。滴定期間密切監(jiān)測疼痛緩解（目標(biāo)NRS≤3分）及副作用（便秘、惡心、嗜睡）：便秘需預(yù)防性使用緩瀉劑（如聚乙二醇、乳果糖）；惡心可短期聯(lián)用5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊）；嗜睡若影響生活，可嘗試減少劑量或換用其他阿片類藥物（如芬太尼透皮貼劑，適用于口服困難者）。爆發(fā)痛處理：即釋阿片劑量為每日總劑量的10%-20%，若每日爆發(fā)痛≥3次，需增加緩釋劑劑量10%-25%。2.非甾體抗炎藥（NSAIDs）與對乙酰氨基酚：用于輕中度疼痛或聯(lián)合阿片類增強鎮(zhèn)痛（如骨破壞相關(guān)疼痛）。優(yōu)選選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布）以減少胃腸道風(fēng)險，注意腎功能（肌酐清除率＜30ml/min禁用）及心血管風(fēng)險（冠心病患者避免長期使用）。對乙酰氨基酚每日劑量≤4g（肝病患者≤2g），可作為NSAIDs禁忌時的替代。3.骨改良藥物（BMDs）：雙膦酸鹽（如唑來膦酸）和地諾單抗（RANKL抑制劑）通過抑制破骨細(xì)胞活性減少骨破壞，降低SREs風(fēng)險（如骨折、脊髓壓迫）。唑來膦酸推薦劑量4mg靜脈輸注（15分鐘以上），每4周1次；地諾單抗120mg皮下注射，每4周1次（腎功能不全無需調(diào)整劑量）。需監(jiān)測下頜骨壞死（ONJ）風(fēng)險（發(fā)生率約1%-5%），建議治療前完成口腔檢查，避免拔牙等有創(chuàng)操作；低鈣血癥風(fēng)險（尤其合并腎功能不全者），需補充鈣劑（1000-1500mg/d）和維生素D（400-800IU/d）。4.神經(jīng)病理性疼痛輔助藥物：-抗驚厥藥：加巴噴丁（起始300mgqn，漸增至900-3600mg/d）或普瑞巴林（75mgbid，漸增至300-600mg/d），用于燒灼樣、電擊樣疼痛，需注意頭暈、嗜睡副作用（老年患者起始劑量減半）。-抗抑郁藥：阿米替林（起始10-25mgqn，漸增至50-100mg/d）或度洛西?。?0-60mg/d），適用于合并抑郁的神經(jīng)病理性疼痛，避免與單胺氧化酶抑制劑聯(lián)用。（二）非藥物治療1.放射治療：-外照射放療（EBRT）：針對局限性骨轉(zhuǎn)移（如單個椎體、長骨轉(zhuǎn)移），推薦劑量8Gy×1次或30Gy×10次（等效生物劑量相近），鎮(zhèn)痛有效率約70%-80%，疼痛緩解多在治療后2-4周出現(xiàn)。-放射性核素治療：適用于廣泛性骨轉(zhuǎn)移（如前列腺癌、乳腺癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移），常用89Sr（氯化鍶-89）或153Sm（釤-153），通過發(fā)射β射線抑制腫瘤細(xì)胞，緩解彌漫性骨痛，需注意骨髓抑制（血小板減少常見，需監(jiān)測血常規(guī)）。2.介入治療：-經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）/后凸成形術(shù)（PKP）：適用于脊柱壓縮性骨折伴疼痛（尤其活動痛明顯者），通過向椎體內(nèi)注入骨水泥強化結(jié)構(gòu)，疼痛緩解率＞90%，需嚴(yán)格把握適應(yīng)癥（腫瘤未侵犯椎弓根、無脊髓壓迫）。-神經(jīng)阻滯：對局限性神經(jīng)病理性疼痛（如肋間神經(jīng)受侵），可行椎旁神經(jīng)阻滯或硬膜外阻滯，聯(lián)合局麻藥（如羅哌卡因）與激素（如地塞米松），需由疼痛科醫(yī)師操作，避免感染或神經(jīng)損傷。-射頻消融（RFA）：通過高頻電流熱凝破壞腫瘤周圍神經(jīng)，適用于藥物難治性局部骨痛（如骨盆、股骨轉(zhuǎn)移），鎮(zhèn)痛效果可持續(xù)3-6個月。3.手術(shù)治療：目的為預(yù)防或治療病理性骨折、緩解脊髓壓迫。適應(yīng)癥包括：Mirels評分≥9分（高骨折風(fēng)險）、長骨轉(zhuǎn)移伴骨皮質(zhì)破壞＞50%、脊柱轉(zhuǎn)移伴進(jìn)行性神經(jīng)功能缺損。術(shù)式選擇需結(jié)合腫瘤類型（如乳腺癌骨轉(zhuǎn)移生存期較長者，優(yōu)先選擇內(nèi)固定+骨水泥填充；肺癌骨轉(zhuǎn)移生存期較短者，簡化手術(shù)以緩解疼痛）。4.康復(fù)與支持治療：-運動療法：在疼痛耐受范圍內(nèi)進(jìn)行低強度抗阻訓(xùn)練（如坐姿抬腿、靠墻靜蹲），增強肌肉力量，減少失用性肌萎縮；脊柱轉(zhuǎn)移患者避免彎腰、負(fù)重，可佩戴腰圍保護(hù)。-物理治療：經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）通過電流抑制脊髓背角神經(jīng)傳導(dǎo)，緩解輕中度疼痛；冷敷（適用于急性腫脹期）或熱敷（適用于慢性僵硬期）可輔助減輕局部不適。（三）多學(xué)科協(xié)作管理癌性骨痛涉及腫瘤內(nèi)科、疼痛科、骨科、放療科、康復(fù)科及心理科，需建立MDT團(tuán)隊制定全程管理方案：-腫瘤內(nèi)科：主導(dǎo)原發(fā)病治療（如化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療），控制腫瘤進(jìn)展以減少骨破壞。-疼痛科：負(fù)責(zé)鎮(zhèn)痛藥物滴定、神經(jīng)病理性疼痛識別及介入治療。-骨科：評估手術(shù)或椎體成形術(shù)適應(yīng)癥，與放療科協(xié)作（如術(shù)后2-4周啟動放療以控制局部腫瘤）。-心理科：通過認(rèn)知行為療法（CBT）改善疼痛catastrophizing（災(zāi)難化思維），必要時聯(lián)用抗焦慮藥物（如勞拉西泮）。四、隨訪與調(diào)整隨訪周期根據(jù)疼痛控制情況設(shè)定：初始滴定期（1-2周）需每日評估疼痛強度、藥物副作用及功能狀態(tài)；穩(wěn)定期（疼痛NRS≤3分）每2-4周隨訪1次，重點監(jiān)測：-疼痛變化：是否出現(xiàn)新部位疼痛（提示新發(fā)骨轉(zhuǎn)移）或原有疼痛加重（提示腫瘤進(jìn)展或SREs）。-藥物安全性：長期使用阿片類藥物需監(jiān)測呼吸抑制（罕見）、便秘（需調(diào)整緩瀉劑）；骨改良藥物需定期檢查腎功能（肌酐＞3mg/dl時暫停雙膦酸鹽）及口腔情況（有無牙齦腫脹、潰瘍）。-功能與生活質(zhì)量：通過EORTCQLQ-BM22評估行走能力、睡眠等指標(biāo)，調(diào)整康復(fù)方案（如增加物理治療頻次）。若出現(xiàn)疼痛控制不佳（NRS＞3分持續(xù)＞1周）或新發(fā)SREs（如骨折、高鈣血癥），需重新評估病理機制（如是否合并神經(jīng)病理性疼痛未被識別），調(diào)整治療方案（如加用普瑞巴林或行椎體成形術(shù)）。五、特殊人群管理-老年患者：器官功能減退，阿片類藥物起始劑量減半（如嗎啡5mgq12h），避免聯(lián)用鎮(zhèn)靜藥物（如苯二氮?類）以防跌倒；骨改良藥物優(yōu)先選擇地諾單抗（無需調(diào)整劑量）。-腎功能不全患者：NSAIDs慎用（易誘發(fā)腎損傷），雙膦酸鹽需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量（如唑來膦酸在CrCl＜30ml/mi