白血病藥物護理實踐指南(2025年版)一、化療藥物臨床護理核心實踐要點白血病治療中，化療藥物仍是基礎方案的核心組成部分。不同作用機制的化療藥物（如烷化劑、抗代謝藥、拓撲異構酶抑制劑、蒽環(huán)類藥物等）在給藥方式、毒性反應及護理重點上存在顯著差異，需針對性制定護理策略。1.1靜脈給藥全流程管理靜脈輸注是化療藥物最常見的給藥途徑，其安全性直接影響治療效果與患者預后。護理需重點關注以下環(huán)節(jié)：-藥物外滲預防與處理：明確藥物外滲風險分級（如柔紅霉素、多柔比星為高風險發(fā)泡劑，阿糖胞苷為低風險刺激性藥物）。輸注前需確認靜脈通路（推薦PICC或PORT，外周靜脈需選擇粗直、彈性好的血管），輸注中每15分鐘觀察穿刺點周圍皮膚（紅腫、疼痛、蒼白）。一旦發(fā)生外滲，立即停止輸注，保留針頭回抽2-3ml血液或藥液，根據(jù)藥物性質選擇局部處理：發(fā)泡劑外滲需冷敷（減少藥物擴散），長春堿類外滲需熱敷（促進吸收），同時局部注射解毒劑（如右雷佐生用于蒽環(huán)類外滲），24小時內持續(xù)評估皮膚變化（記錄范圍、顏色、溫度）。-輸注速度控制：部分藥物需嚴格控制滴速以降低毒性，如門冬酰胺酶首次輸注時前30分鐘滴速≤10滴/分，無反應后逐步增至40滴/分；依托泊苷需在1-2小時內輸注完畢（快速輸注可能誘發(fā)低血壓）。護理人員需使用輸液泵精準控制，每30分鐘核對實際輸注速度與醫(yī)囑要求。-配伍禁忌管理：化療藥物聯(lián)合應用時易發(fā)生配伍反應（如阿糖胞苷與5%葡萄糖注射液混合可能降解），需嚴格遵循藥物配伍表。配置時需雙人核對，避免同一輸液通路序貫輸注存在配伍禁忌的藥物（如需序貫使用，中間用0.9%氯化鈉注射液沖管）。1.2口服化療藥物規(guī)范管理口服化療藥物（如6-巰基嘌呤、甲氨蝶呤）因方便性被廣泛應用，但其生物利用度受飲食、合并用藥影響顯著，需強化用藥指導：-用藥時間與飲食：6-巰基嘌呤需空腹服用（餐前1小時或餐后2小時），避免與牛奶同服（鈣可能降低吸收率）；替莫唑胺需在清晨空腹服用，服藥后2小時內禁食，以減少惡心嘔吐對吸收的影響。-漏服與補服：制定個性化用藥提醒方案（如手機鬧鐘、藥盒分劑量），漏服后需評估時間窗：若距下一次服藥時間>6小時，可補服原劑量；若<6小時，跳過漏服劑量，不可雙倍補服（如甲氨蝶呤漏服可能增加骨髓抑制風險）。-藥物相互作用監(jiān)測：口服化療藥常與其他藥物聯(lián)用（如抗生素、抑酸劑），需關注相互作用：甲氨蝶呤與磺胺類藥物聯(lián)用可能增加腎毒性；6-巰基嘌呤與別嘌醇聯(lián)用時需將6-巰基嘌呤劑量減少1/3-1/2（別嘌醇抑制其代謝酶）。護理人員需參與多學科查房，動態(tài)更新患者用藥清單，及時提醒醫(yī)生調整方案。2.靶向藥物特異性護理策略隨著精準醫(yī)療發(fā)展，靶向藥物（如BCR-ABLTKI、FLT3抑制劑、CD20單抗等）已成為白血病治療的重要支柱。其護理重點在于不良反應的早期識別與干預，以提高患者耐受性。2.1BCR-ABL酪氨酸激酶抑制劑（TKI）護理以伊馬替尼、尼洛替尼、達沙替尼為代表的TKI類藥物，常見不良反應包括血液學毒性、代謝異常及器官特異性損傷：-血液學毒性管理：約30%患者出現(xiàn)中性粒細胞減少（ANC<1.0×10?/L）或血小板減少（PLT<50×10?/L），需每周監(jiān)測血常規(guī)。若ANC<0.5×10?/L或PLT<20×10?/L，需暫停用藥并給予G-CSF或血小板輸注，待計數(shù)回升至安全范圍后逐步恢復劑量（從原劑量的50%起始）。-代謝異常干預：尼洛替尼易誘發(fā)高血糖（約25%患者），需指導患者監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖，飲食上限制精制糖攝入（如甜點、含糖飲料）；伊馬替尼可能引起水腫（下肢、眼瞼），護理需記錄每日體重（晨起空腹、同一時間）、測量下肢周徑（髕骨上10cm處），建議抬高下肢（臥床時墊高30°），嚴重水腫（如胸腔積液）需與醫(yī)生溝通調整劑量或換用其他TKI（如達沙替尼）。-心臟毒性監(jiān)測：尼洛替尼可延長QT間期（風險約5%），用藥前需篩查心電圖（QTc>450ms者慎用），治療中每3個月復查心電圖，避免聯(lián)用延長QT的藥物（如氟喹諾酮類抗生素）；達沙替尼可能導致肺動脈高壓（發(fā)生率<1%），若患者出現(xiàn)活動后氣促、乏力，需及時行超聲心動圖檢查（估測肺動脈壓）。2.2單克隆抗體類藥物輸注護理CD20單抗（利妥昔單抗）、CD38單抗（達雷妥尤單抗）等通過靜脈輸注發(fā)揮作用，其核心風險為輸注反應與免疫相關不良反應：-輸注反應預防：所有患者首次輸注前30分鐘需給予預處理（地塞米松5-10mg靜脈注射+苯海拉明25-50mg口服）。輸注速度需階梯式調整：首次輸注起始速度50mg/h，無反應時每30分鐘遞增50mg/h，最大不超過400mg/h；后續(xù)輸注起始速度可提高至100mg/h。輸注過程中每15分鐘監(jiān)測生命體征（血壓、心率、SpO?），若出現(xiàn)發(fā)熱（T≥38.5℃）、寒戰(zhàn)，立即減慢滴速并給予對乙酰氨基酚；若出現(xiàn)支氣管痙攣（喘鳴、呼吸困難），需暫停輸注并皮下注射腎上腺素（0.3-0.5mg）。-免疫功能監(jiān)測：單抗治療可能導致B細胞耗竭（CD19?B細胞<5%），增加感染風險。護理需指導患者避免接觸活疫苗（如流感減毒疫苗），監(jiān)測免疫球蛋白水平（IgG<4g/L時需靜脈注射免疫球蛋白），出現(xiàn)發(fā)熱時優(yōu)先選擇廣譜抗生素（覆蓋革蘭陰性菌）。3.支持治療護理關鍵環(huán)節(jié)白血病患者常伴隨嚴重骨髓抑制、代謝紊亂及器官功能損傷，支持治療的精細化護理是保障治療連續(xù)性的關鍵。3.1輸血治療規(guī)范操作輸血（紅細胞、血小板）是糾正貧血與出血的核心手段，需嚴格遵循以下規(guī)范：-紅細胞輸注：目標血紅蛋白（Hb）維持在70-80g/L（無基礎心臟?。┗?0-90g/L（合并冠心?。?。輸注前需雙人核對血型、交叉配血結果，輸注速度初始1-2ml/min（前15分鐘），無反應后可增至4-6ml/min（每單位紅細胞約2小時輸完）。輸注中密切觀察有無溶血反應（腰痛、醬油色尿），若發(fā)生立即停止輸注并保留血袋送檢。-血小板輸注：PLT<20×10?/L或存在活動性出血（如鼻出血、消化道出血）時需輸注。血小板需快速輸注（10-15分鐘/單位），輸注前輕輕搖勻（避免劇烈震蕩破壞血小板），輸注后30分鐘復查PLT計數(shù)（有效輸注后PLT應升高20-30×10?/L）。反復輸注無效者需檢測HLA抗體，考慮輸注HLA匹配的血小板。3.2止吐與營養(yǎng)支持化療相關性惡心嘔吐（CINV）是影響患者生活質量的主要因素，需實施分級預防：-高致吐風險方案（如蒽環(huán)類+環(huán)磷酰胺）：采用三藥聯(lián)合方案（5-HT3受體拮抗劑+NK-1受體拮抗劑+地塞米松），化療前30分鐘靜脈給藥，化療后2-3天繼續(xù)口服預防（如阿瑞匹坦）。-營養(yǎng)干預：嘔吐控制后，鼓勵患者少量多餐（每日6-8餐），選擇高蛋白（魚、蛋、乳清蛋白粉）、低纖維（蒸軟蔬菜）食物，避免高脂、辛辣飲食。味覺改變者（如金屬味）可使用酸味食物（檸檬、酸梅）刺激食欲，嚴重營養(yǎng)不良（體重下降>10%）需聯(lián)合營養(yǎng)科，給予腸內營養(yǎng)（短肽型制劑）或腸外營養(yǎng)（脂肪乳+氨基酸）。3.3腫瘤溶解綜合征（TLS）預防高白細胞白血?。╓BC>100×10?/L）或增殖活躍的ALL患者易發(fā)生TLS，需在化療前3天啟動預防：-水化與堿化：靜脈補液量2500-3000ml/m2/d（尿量目標≥150ml/h），同時口服或靜脈給予碳酸氫鈉（維持尿pH6.5-7.0），避免pH>7.5（可能誘發(fā)磷酸鈣結晶）。-降尿酸治療：別嘌醇（初始100mg/m2，最大600mg/d）需在化療前24-48小時開始，腎功能不全者（CrCl<60ml/min）換用非布司他（40mg/d）；尿酸顯著升高（>476μmol/L）時使用拉布立酶（0.2mg/kg，每日1次，持續(xù)3-5天），用藥期間避免檢測尿酸（拉布立酶會降解尿酸）。-監(jiān)測與處理：每4小時記錄尿量，每6小時檢測電解質（K?、P3?、Ca2?）、尿酸、肌酐。若K?>6.0mmol/L，立即給予葡萄糖酸鈣（10ml靜脈注射）、胰島素+葡萄糖（10U胰島素+50g葡萄糖），必要時行血液透析。4.并發(fā)癥預防與長期管理白血病治療周期長，并發(fā)癥（感染、出血、心理問題）的預防需貫穿全程，需建立“預防-監(jiān)測-干預”閉環(huán)管理。4.1感染防控體系構建粒細胞缺乏期（ANC<0.5×10?/L）是感染高發(fā)期，需實施分層防護：-環(huán)境管理：層流病房需保持空氣潔凈（≥100級），每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），物體表面用含氯消毒液（500mg/L）擦拭2次/日。-個人防護：醫(yī)護人員接觸患者前需手消毒（六步洗手法+速干手消毒劑），戴口罩、手套；患者需每日擦?。?.05%氯己定溶液），口腔護理（碳酸氫鈉溶液+氯己定含漱液交替，每日4次），便后1:5000高錳酸鉀坐?。看?0分鐘）。-感染預警：體溫≥38.3℃或持續(xù)≥38.0℃超過1小時，需在1小時內完成血培養(yǎng)（雙側外周靜脈+中心靜脈導管，共4套）、痰培養(yǎng)，經(jīng)驗性使用廣譜抗生素（如頭孢吡肟+萬古霉素），72小時療效評估（無效則升級為碳青霉烯類+抗真菌治療）。4.2出血風險動態(tài)評估出血是白血病患者的主要死因之一，需根據(jù)PLT計數(shù)實施分級護理：-低風險（PLT≥50×10?/L）：避免劇烈運動（如跑步、提重物），使用軟毛牙刷，保持大便通暢（乳果糖10mlbid）。-中風險（20×10?/L≤PLT<50×10?/L）：限制活動（可室內慢走），避免穿刺（如針灸、拔牙），鼻腔干燥時用生理鹽水噴霧濕潤。-高風險（PLT<20×10?/L）：絕對臥床，禁止用力咳嗽（可拍背輔助排痰），飲食以軟食/流質為主（避免堅果、油炸食品），密切觀察皮膚黏膜（瘀點、瘀斑）、大小便顏色（黑便、血尿）。4.3心理與社會支持長期治療易導致焦慮、抑郁（發(fā)生率約40%），需建立多維度支持體系：-認知干預：通過圖文手冊、視頻科普（如“化療期間的常見反應及應對”）幫助患者理解治療過程，減少未知恐懼。-情緒管理：每日與患者進行10-15分鐘交流，鼓勵表達感受；開設患者互助小組（每月1次），促進經(jīng)驗分享（如“我是如何應對脫發(fā)的”）。-家庭參與：培訓家屬觀察病情（如發(fā)熱、出血），指導家庭消毒（如餐具煮沸15分鐘），避免家屬過多探視（粒細胞缺乏期限制2人/日）。5.特殊人群護理要點兒童、老年及合并基礎疾病的白血病患者需個性化調整護理策略。5.1兒童患者護理-藥物劑量精準化：化療藥物按體表面積（BSA）計算，需精確測量身高、體重（晨起空腹，脫鞋），使用電子秤（誤差<50g）。-疼痛管理：靜脈穿刺前使用復方利多卡因乳膏（涂抹30分鐘），疼痛評分（FLACC量表）≥4分時給予非藥物干預（游戲療法、音樂療法），無效時使用對乙酰氨基酚（10-15mg/kg）或布洛芬（5-10mg/kg）。-心理安撫：布置卡通化病房（墻壁貼卡通貼紙），配備玩具（消毒后），允許患兒攜帶熟悉物品（如玩偶），減少分離焦慮。5.2老年患者護理-多器官功能監(jiān)測：老年患者常合并心、腎疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿。?，需重點監(jiān)測：使用蒽環(huán)類藥物時記錄左室射血分數(shù)（LVEF<50%時調整劑量）；阿糖胞苷治療時監(jiān)測血肌酐（Cr>176.8μmol/L時劑量減半）。-藥物簡化管理：口服藥種類多時，使用分藥盒（標注早/中/晚），家屬參與核對；避免使用經(jīng)腎排泄的藥物（如替加氟），優(yōu)先選擇肝腎雙通道代謝的藥物（如依托泊苷）。-功能狀態(tài)評估：采用ECOG評分（0-4分）評估活動能力，評分≥2分時需加強生活護理（協(xié)助進食、如廁），預防跌倒（病房安裝扶手，夜間留地燈）。6.護理質量持續(xù)改進通過標準化流程、培訓與反饋機制，確保護理措施落實到位。-流程標準化：制定《化療藥物外滲處理流程圖》《靶向藥物不良反應觀察表》等SOP，護士需通過考核（理論+操作）后上崗。-定期培訓：每季度開展藥物護理專項培訓（如新型靶向藥維奈克拉的TLS預防），邀請藥劑師講解藥