布魯菌病診療指南（2025年版）布魯菌病是由布魯菌屬（Brucella）細(xì)菌引起的人畜共患傳染病，臨床以發(fā)熱、多汗、乏力、肌肉關(guān)節(jié)疼痛及多系統(tǒng)損害為特征。近年來(lái)，隨著畜牧業(yè)集約化發(fā)展及跨區(qū)域動(dòng)物流通增加，我國(guó)部分地區(qū)仍有散發(fā)或局部暴發(fā)疫情，規(guī)范診療對(duì)控制傳播、改善預(yù)后至關(guān)重要。以下從流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷與鑒別診斷、治療及預(yù)防等方面進(jìn)行系統(tǒng)闡述。一、流行病學(xué)特征布魯菌為革蘭氏陰性短小桿菌，無(wú)鞭毛、芽孢及莢膜，需氧或兼性厭氧，對(duì)常用消毒劑（如75%乙醇、含氯制劑）敏感，但在環(huán)境中存活能力較強(qiáng)（水、土壤中可存活數(shù)周至數(shù)月）。目前確認(rèn)的感染人類(lèi)的主要種屬為羊種（B.melitensis）、牛種（B.abortus）、豬種（B.suis）及犬種（B.canis），其中羊種毒力最強(qiáng)、致病力最高，占我國(guó)病例的90%以上。傳播途徑以直接接觸為主：①職業(yè)暴露：牧民、獸醫(yī)、屠宰加工人員、實(shí)驗(yàn)室工作人員等因接觸感染動(dòng)物（病畜流產(chǎn)胎兒、胎盤(pán)、羊水、陰道分泌物）或其生肉、皮毛而感染；②經(jīng)口感染：攝入未徹底消毒的病畜乳制品（如生奶、奶酪）或未煮熟的病畜肉類(lèi)；③呼吸道感染：較少見(jiàn)，多發(fā)生于布魯菌實(shí)驗(yàn)室操作或氣溶膠環(huán)境暴露。人群普遍易感，病后可獲得一定免疫力，但不同種屬間交叉免疫較弱，存在再感染可能。發(fā)病具有明顯職業(yè)和季節(jié)特征，春末夏初（3-5月）動(dòng)物產(chǎn)羔/犢期為高發(fā)時(shí)段，與病畜接觸頻率增加相關(guān)。二、臨床表現(xiàn)布魯菌病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，與感染菌型、數(shù)量、毒力及宿主免疫狀態(tài)密切相關(guān)，可分為急性期（病程＜3個(gè)月）、亞急性期（3-12個(gè)月）及慢性期（＞12個(gè)月），部分病例以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)。（一）急性期與亞急性期1.全身癥狀：90%以上患者出現(xiàn)發(fā)熱，以波狀熱（體溫逐漸升至39℃以上，持續(xù)數(shù)日后驟降，間歇1-2日再次升高）最具特征，亦可表現(xiàn)為弛張熱、不規(guī)則熱或低熱；伴畏寒、盜汗（夜間或凌晨明顯，汗出濕衣）、乏力（活動(dòng)后加重，休息難以緩解）。2.肌肉關(guān)節(jié)癥狀：80%-90%患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，多為游走性大關(guān)節(jié)痛（膝、髖、肩、肘），部分累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱（下腰部疼痛，活動(dòng)受限）；肌肉痛以腓腸肌、大腿肌顯著，呈痙攣性疼痛。3.淋巴結(jié)與肝脾腫大：約50%患者出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大（以頸部、腋窩、腹股溝多見(jiàn)，質(zhì)軟、無(wú)粘連、輕壓痛）；30%-40%伴肝脾腫大（肝區(qū)隱痛，肝功能輕度異常）。4.其他系統(tǒng)表現(xiàn)：男性患者約20%出現(xiàn)睪丸炎/附睪炎（單側(cè)或雙側(cè)睪丸腫痛，可伴鞘膜積液）；女性可表現(xiàn)為卵巢炎、輸卵管炎或子宮內(nèi)膜炎（月經(jīng)紊亂、下腹痛）；少數(shù)出現(xiàn)頭痛、頭暈（非特異性），嚴(yán)重者可伴神經(jīng)精神癥狀（如腦膜炎時(shí)劇烈頭痛、腦膜刺激征）。（二）慢性期病程超過(guò)1年未愈者，主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期低熱或無(wú)熱、乏力、多汗、肌肉關(guān)節(jié)持續(xù)或反復(fù)發(fā)作性疼痛（可伴關(guān)節(jié)畸形、強(qiáng)直），部分患者出現(xiàn)神經(jīng)衰弱綜合征（失眠、記憶力減退、情緒低落）或多器官功能損害（如慢性肝炎、腎炎、心內(nèi)膜炎）。（三）特殊類(lèi)型1.神經(jīng)型布魯菌?。杭s5%患者累及中樞或周?chē)窠?jīng)，表現(xiàn)為腦膜炎（發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直）、腦炎（意識(shí)障礙、抽搐）、脊髓炎（肢體麻木、截癱）或周?chē)窠?jīng)炎（肢端感覺(jué)異常、肌力下降）。腦脊液檢查可見(jiàn)白細(xì)胞輕中度升高（以單核細(xì)胞為主），蛋白增高，糖和氯化物正常或輕度降低。2.骨關(guān)節(jié)型布魯菌?。撼Ｒ?jiàn)于慢性期，以骶髂關(guān)節(jié)炎（下腰痛，骨盆擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性）、脊柱炎（脊柱活動(dòng)受限，椎間隙變窄，椎體破壞）及膝、髖關(guān)節(jié)滑膜炎（關(guān)節(jié)腫脹、積液）為主，X線或CT可見(jiàn)骨質(zhì)破壞、增生或融合。3.心血管型布魯菌病：罕見(jiàn)但危重，主要為心內(nèi)膜炎（主動(dòng)脈瓣或二尖瓣受累，心臟雜音、進(jìn)行性心衰），血培養(yǎng)陽(yáng)性率低，超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)贅生物。三、輔助檢查（一）病原學(xué)檢查1.細(xì)菌培養(yǎng)：急性期血培養(yǎng)陽(yáng)性率約60%-80%，骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性率更高（可達(dá)90%），需采用專(zhuān)用布魯菌培養(yǎng)基（如雙相肝浸液培養(yǎng)基），培養(yǎng)時(shí)間需延長(zhǎng)至4周（部分菌株生長(zhǎng)緩慢）。陽(yáng)性結(jié)果為確診金標(biāo)準(zhǔn)，但操作需在生物安全二級(jí)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，避免實(shí)驗(yàn)室感染。2.核酸檢測(cè)：實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)血液、骨髓或組織中布魯菌特異性基因（如bcsp31、omp25），敏感性高（可達(dá)90%），可用于早期診斷及療效監(jiān)測(cè)，但需注意假陽(yáng)性（污染）。（二）血清學(xué)檢查1.初篩試驗(yàn)：虎紅平板凝集試驗(yàn)（RBPT）為常用初篩方法，操作簡(jiǎn)便、快速（5分鐘出結(jié)果），陽(yáng)性提示可能感染，需進(jìn)一步驗(yàn)證。2.確診試驗(yàn)：-試管凝集試驗(yàn)（SAT）：檢測(cè)IgM和IgG抗體，效價(jià)≥1:160（急性期）或雙份血清效價(jià)4倍以上升高有診斷意義；慢性期因抗體持續(xù)存在，需結(jié)合臨床判斷。-酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）：檢測(cè)特異性IgM、IgG、IgA抗體，敏感性和特異性均＞90%，可區(qū)分急慢性感染（IgM升高提示急性期，IgG持續(xù)升高提示慢性或復(fù)發(fā)）。-抗人免疫球蛋白試驗(yàn)（Coomb’s試驗(yàn)）：用于檢測(cè)不完全抗體，適用于SAT陰性的慢性病例。（三）影像學(xué)檢查1.骨關(guān)節(jié)受累：X線早期可見(jiàn)軟組織腫脹，中晚期出現(xiàn)骨質(zhì)破壞（蟲(chóng)蝕樣、囊性變）、骨膜反應(yīng)、椎間隙變窄；CT/MRI可更清晰顯示骶髂關(guān)節(jié)、椎體及周?chē)浗M織病變（如膿腫形成）。2.腹部受累：超聲或CT可發(fā)現(xiàn)肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大（多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)），部分可見(jiàn)肝內(nèi)小膿腫（直徑＜2cm）。3.神經(jīng)系統(tǒng)受累：頭顱MRI可見(jiàn)腦膜強(qiáng)化（腦膜炎）、腦實(shí)質(zhì)局灶性炎癥或梗死（腦炎）。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.疑似病例：①有明確布魯菌暴露史（接觸病畜或其產(chǎn)品、攝入未消毒乳制品）；②發(fā)熱伴多汗、肌肉關(guān)節(jié)疼痛或肝脾淋巴結(jié)腫大。2.臨床診斷病例：疑似病例+血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性（RBPT陽(yáng)性且SAT≥1:160，或ELISA陽(yáng)性）。3.確診病例：臨床診斷病例+病原學(xué)陽(yáng)性（培養(yǎng)或PCR檢測(cè)到布魯菌）。（二）鑒別診斷1.感染性疾?。?傷寒：持續(xù)高熱、相對(duì)緩脈、玫瑰疹，肥達(dá)試驗(yàn)陽(yáng)性，血培養(yǎng)傷寒沙門(mén)菌陽(yáng)性。-結(jié)核?。洪L(zhǎng)期低熱、盜汗、消瘦，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，影像學(xué)可見(jiàn)結(jié)核灶，抗酸染色或結(jié)核PCR陽(yáng)性。-瘧疾：周期性寒戰(zhàn)高熱，血涂片可見(jiàn)瘧原蟲(chóng)。2.非感染性疾?。?風(fēng)濕熱：發(fā)熱、游走性關(guān)節(jié)痛、心臟炎，抗鏈球菌溶血素“O”升高，C反應(yīng)蛋白（CRP）及血沉（ESR）顯著增快。-類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：對(duì)稱(chēng)性小關(guān)節(jié)腫痛、晨僵，類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）及抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體陽(yáng)性。五、治療治療原則為早期、聯(lián)合、足療程用藥，兼顧病原清除與并發(fā)癥處理。（一）一般治療急性期患者需臥床休息，補(bǔ)充高熱量、高蛋白、高維生素飲食；高熱時(shí)予物理降溫（避免酒精擦?。匾獣r(shí)小劑量解熱鎮(zhèn)痛藥（如對(duì)乙酰氨基酚）；出汗較多者注意補(bǔ)液（口服或靜脈），維持水、電解質(zhì)平衡；睪丸腫痛者可用陰囊托帶減輕疼痛。（二）病原治療1.成人患者：首選多西環(huán)素（100mg，每日2次）聯(lián)合利福平（600-900mg，每日1次），療程6周。該方案對(duì)各型布魯菌病均有效，利福平可滲透至細(xì)胞內(nèi)，與多西環(huán)素協(xié)同殺滅胞內(nèi)菌。次選多西環(huán)素聯(lián)合鏈霉素（1g，每日1次肌內(nèi)注射），療程4-6周。鏈霉素對(duì)急性期病例療效顯著，但需注意耳毒性（耳鳴、聽(tīng)力下降）和腎毒性（血肌酐升高），老年或腎功能不全者慎用。2.兒童患者（＜8歲）：避免使用四環(huán)素類(lèi)（影響牙齒和骨骼發(fā)育），首選利福平（10-20mg/kg·d，每日1次）聯(lián)合復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP，SMZ40mg/kg·d、TMP8mg/kg·d，分2次口服），療程6周。3.孕婦患者：妊娠早期（＜12周）：權(quán)衡利弊，可選用利福平聯(lián)合SMZ-TMP（需監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育，因SMZ-TMP可能影響葉酸代謝）；妊娠中晚期（≥12周）：推薦利福平聯(lián)合SMZ-TMP，療程6周（避免鏈霉素，可能導(dǎo)致胎兒聽(tīng)力損害）。4.特殊類(lèi)型治療：-神經(jīng)型：需延長(zhǎng)療程至8-12周，首選多西環(huán)素+利福平+三代頭孢（如頭孢曲松2g，每日1次靜脈滴注），或聯(lián)合氟喹諾酮類(lèi)（如左氧氟沙星500mg，每日1次），因氟喹諾酮可較好透過(guò)血腦屏障。-骨關(guān)節(jié)型：除延長(zhǎng)療程（8-12周）外，對(duì)有較大膿腫或嚴(yán)重骨質(zhì)破壞者，需外科干預(yù)（穿刺引流、病灶清除）。-心內(nèi)膜炎：采用三聯(lián)方案（多西環(huán)素+利福平+鏈霉素），療程≥12周，必要時(shí)行瓣膜置換術(shù)。（三）慢性期治療慢性期患者若仍有活動(dòng)性病原體感染（如血清學(xué)持續(xù)陽(yáng)性、PCR陽(yáng)性），需重復(fù)病原治療；若為非活動(dòng)性（癥狀持續(xù)但無(wú)病原學(xué)證據(jù)），以對(duì)癥治療為主（非甾體抗炎藥緩解關(guān)節(jié)痛，物理治療改善功能障礙），輔以免疫調(diào)節(jié)（如胸腺肽）。（四）療效評(píng)估與隨訪療程結(jié)束后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月需復(fù)查血清學(xué)（SAT、ELISA）及炎癥指標(biāo)（CRP、ESR）。治愈標(biāo)準(zhǔn)為癥狀消失、實(shí)驗(yàn)室檢查正常且6個(gè)月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)（癥狀再現(xiàn)+血清學(xué)滴度升高或病原學(xué)陽(yáng)性）需重新治療，延長(zhǎng)療程至8周或換用敏感藥物。六、預(yù)后早期診斷并規(guī)范治療者，95%以上可治愈，復(fù)發(fā)率約5%-10%。延誤治療（病程＞3個(gè)月）或合并嚴(yán)重并發(fā)癥（如心內(nèi)膜炎、腦膜炎）者，預(yù)后較差，可能遺留關(guān)節(jié)畸形、神經(jīng)功能障礙或慢性消耗狀態(tài)。七、預(yù)防1.管理傳染源：加強(qiáng)畜群檢疫，淘汰病畜（尤其是流產(chǎn)母畜）；對(duì)健康畜群接種疫苗（如羊種菌苗M5、牛種菌苗S19），降低動(dòng)物感染率。2.切斷傳播途徑：-職業(yè)防護(hù)：接觸動(dòng)物或其產(chǎn)品時(shí)戴手套、口