腸系膜動(dòng)脈缺血性疾病診療指南(2025年版)一、疾病概述與病理生理特征腸系膜動(dòng)脈缺血性疾?。∕esentericArterialIschemicDisease,MAID）是因腸系膜動(dòng)脈血流灌注不足導(dǎo)致腸管缺血、缺氧甚至壞死的急慢性血管性疾病，可分為急性腸系膜動(dòng)脈缺血（AcuteMesentericArterialIschemia,AMI）、慢性腸系膜動(dòng)脈缺血（ChronicMesentericArterialIschemia,CMI）及非阻塞性腸系膜缺血（Non-occlusiveMesentericIschemia,NOMI）三類。（一）病理生理機(jī)制1.急性腸系膜動(dòng)脈缺血（AMI）：占MAID的60%-80%，核心機(jī)制為腸系膜上動(dòng)脈（SMA）或腸系膜下動(dòng)脈（IMA）急性血流中斷。栓子栓塞（占AMI的40%-50%）多源于心臟附壁血栓（如房顫、心肌梗死后）或主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落；血栓形成（占AMI的30%-40%）常發(fā)生于動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上（SMA起始部50%以上狹窄），因血流緩慢或低灌注誘發(fā)；夾層或血管炎等少見(jiàn)（<10%）。2.慢性腸系膜動(dòng)脈缺血（CMI）：多因SMA、腹腔干（CA）或IMA中至少2支動(dòng)脈存在≥70%的狹窄或閉塞，導(dǎo)致腸管長(zhǎng)期低灌注。典型病理進(jìn)程為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊漸進(jìn)性增生，腸管通過(guò)側(cè)支循環(huán)（如胰十二指腸動(dòng)脈弓、Riolan弓）代償，但當(dāng)代償不足以維持代謝需求（如餐后腸血流需增加3-5倍）時(shí)，出現(xiàn)缺血癥狀。3.非阻塞性腸系膜缺血（NOMI）：無(wú)明確動(dòng)脈機(jī)械性阻塞，因全身低灌注（如心衰、敗血癥、低血容量性休克）或腸系膜動(dòng)脈痙攣（如血管加壓素、去甲腎上腺素使用）導(dǎo)致腸管灌注不足。病理表現(xiàn)為腸黏膜缺血壞死，嚴(yán)重時(shí)累及全層。二、臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)分層（一）急性腸系膜動(dòng)脈缺血（AMI）-典型癥狀：突發(fā)劇烈腹痛（90%以上），呈持續(xù)性絞痛，多位于臍周或上腹部，疼痛程度與腹部體征不匹配（早期無(wú)明顯壓痛、反跳痛）；伴隨惡心、嘔吐（70%）、腹瀉（40%）或血便（20%）。-進(jìn)展期表現(xiàn)：若未及時(shí)干預(yù)，6-12小時(shí)后出現(xiàn)腸壞死，表現(xiàn)為腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張）、腸鳴音減弱或消失、發(fā)熱（>38.5℃）、乳酸進(jìn)行性升高（>2mmol/L）及代謝性酸中毒（BE<-5mmol/L）。-高危因素：房顫（風(fēng)險(xiǎn)增加5倍）、近期心肌梗死（3個(gè)月內(nèi)）、嚴(yán)重心衰（LVEF<35%）、動(dòng)脈粥樣硬化病史（如冠心病、下肢動(dòng)脈硬化）、腹部大手術(shù)史（如主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)）。（二）慢性腸系膜動(dòng)脈缺血（CMI）-核心癥狀：餐后腹痛（“腸絞痛”），多在進(jìn)食后15-30分鐘發(fā)作，持續(xù)1-3小時(shí)，因恐懼進(jìn)食導(dǎo)致體重下降（6個(gè)月內(nèi)體重減輕>10%）；部分患者出現(xiàn)腹瀉（腸黏膜吸收功能障礙）或便秘（腸動(dòng)力異常）。-體征：上腹部可聞及血管雜音（50%-60%），無(wú)特異性壓痛；晚期可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良（低蛋白血癥、貧血）。-高危人群：老年（>65歲）、吸煙（風(fēng)險(xiǎn)增加3倍）、糖尿?。ㄌ腔t蛋白>7%風(fēng)險(xiǎn)升高2.5倍）、高脂血癥（LDL-C>4.1mmol/L）。（三）非阻塞性腸系膜缺血（NOMI）-臨床表現(xiàn)隱匿：常繼發(fā)于嚴(yán)重原發(fā)?。ㄈ缒摱景Y、心源性休克），表現(xiàn)為原發(fā)病基礎(chǔ)上的腹痛加重、腹脹、嘔血或黑便；實(shí)驗(yàn)室檢查提示乳酸升高（>2.5mmol/L）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（>15×10?/L），但缺乏特異性。三、輔助檢查與診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）實(shí)驗(yàn)室檢查-常規(guī)指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（AMI時(shí)>15×10?/L）、中性粒細(xì)胞比例升高（>85%）；乳酸（AMI早期即可升高，>2mmol/L提示缺血，>4mmol/L高度懷疑腸壞死）；D-二聚體（AMI栓塞型顯著升高，>1.5μg/mL提示血栓或栓塞可能）。-特異性標(biāo)志物：腸脂肪酸結(jié)合蛋白（I-FABP）在腸黏膜損傷后2小時(shí)升高（敏感性85%，特異性90%），可作為早期診斷指標(biāo)；肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）升高提示全層腸壞死（特異性>90%）。（二）影像學(xué)檢查1.CT血管成像（CTA）：為首選無(wú)創(chuàng)檢查，可顯示動(dòng)脈狹窄/閉塞部位（敏感性95%，特異性92%）、腸壁缺血征象（增厚>3mm、強(qiáng)化減弱）及并發(fā)癥（門(mén)靜脈積氣、腸壁積氣提示腸壞死）。掃描需涵蓋動(dòng)脈期（顯示血管）、門(mén)靜脈期（評(píng)估腸壁）及延遲期（觀察側(cè)支）。2.磁共振血管成像（MRA）：適用于碘過(guò)敏或腎功能不全患者（eGFR<30mL/min·1.73m2），但對(duì)鈣化斑塊顯示不如CTA，且檢查時(shí)間較長(zhǎng)（不適用于AMI急診）。3.數(shù)字減影血管造影（DSA）：診斷金標(biāo)準(zhǔn)（敏感性100%），可同時(shí)行介入治療（如溶栓、球囊擴(kuò)張）。適用于CTA陰性但臨床高度懷疑AMI，或需緊急干預(yù)的患者。4.超聲檢查：經(jīng)腹超聲可評(píng)估腸系膜動(dòng)脈血流速度（SMA收縮期峰值流速>275cm/s提示≥70%狹窄），但受腸氣干擾（敏感性60%-70%），適用于初步篩查或床旁監(jiān)測(cè)。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)-AMI：符合以下3項(xiàng)中≥2項(xiàng)：①突發(fā)劇烈腹痛（癥狀重、體征輕）；②高危因素（如房顫、近期心梗）；③CTA/DSA顯示SMA/IMA急性閉塞或栓子；④乳酸>2mmol/L或I-FABP升高。-CMI：①餐后腹痛+體重下降；②CTA/MRA顯示≥2支腸系膜動(dòng)脈≥70%狹窄；③排除其他腹痛病因（如消化性潰瘍、胰腺炎）。-NOMI：①存在低灌注或血管痙攣誘因；②CTA顯示腸系膜動(dòng)脈無(wú)阻塞但腸壁缺血；③排除AMI/CMI。四、治療策略與技術(shù)要點(diǎn)（一）急性腸系膜動(dòng)脈缺血（AMI）治療原則：早期識(shí)別（黃金時(shí)間窗6-12小時(shí)）、快速再灌注、控制腸壞死。1.初始急救：-液體復(fù)蘇：目標(biāo)CVP8-12mmHg，維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥70mmHg（避免過(guò)度擴(kuò)容加重腸水腫）。-抗凝治療：立即靜脈注射普通肝素（5000U負(fù)荷量，后1000U/h維持，INR目標(biāo)2.0-3.0），降低血栓擴(kuò)展風(fēng)險(xiǎn)（栓塞型獲益更顯著）。-廣譜抗生素：覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌（如頭孢哌酮舒巴坦+甲硝唑），預(yù)防腸壞死繼發(fā)感染。2.再灌注治療：-介入治療（首選）：適用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（無(wú)休克）、發(fā)病<12小時(shí)患者。-導(dǎo)管溶栓：尿激酶（25萬(wàn)U負(fù)荷，后25萬(wàn)U/h持續(xù)2-6小時(shí)）或重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA，0.1mg/kg/h），目標(biāo)血栓溶解≥50%。-機(jī)械取栓：使用血栓抽吸導(dǎo)管（如Penumbra系統(tǒng)）或球囊取栓（適用于短段栓塞）。-支架置入：對(duì)血栓形成合并動(dòng)脈狹窄（≥70%）者，溶栓/取栓后行球囊擴(kuò)張（4-6mm球囊），必要時(shí)置入自膨式支架（如Viabahn）。-開(kāi)放手術(shù)：適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（休克）、腸壞死可能（腹膜刺激征、乳酸>4mmol/L）或介入失敗患者。-動(dòng)脈取栓術(shù)：經(jīng)SMA切開(kāi)取栓（栓塞型首選），需檢查遠(yuǎn)端血流（觸及動(dòng)脈搏動(dòng)或術(shù)中超聲確認(rèn)）。-旁路移植術(shù)：對(duì)血栓形成或動(dòng)脈狹窄段長(zhǎng)（>5cm）者，采用自體大隱靜脈或人工血管（6-8mm）行CA-SMA或主動(dòng)脈-SMA旁路。-腸管處理：術(shù)中評(píng)估腸管活力（觀察顏色、蠕動(dòng)、邊緣動(dòng)脈搏動(dòng)），壞死腸管切除（距壞死邊緣10-15cm），可疑腸管標(biāo)記后24-48小時(shí)二次探查（“損傷控制”策略）。（二）慢性腸系膜動(dòng)脈缺血（CMI）治療原則：改善腸灌注、緩解癥狀、預(yù)防進(jìn)展為AMI。1.保守治療：適用于癥狀輕微（每月<2次腹痛，體重下降<5%）或手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)（如心功能IV級(jí)、終末期腎?。┗颊?。-飲食調(diào)整：少量多餐（每日5-6餐），低脂飲食（減少餐后血流需求）。-藥物治療：抗血小板（阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d）、他汀（LDL-C目標(biāo)<1.8mmol/L）、控制基礎(chǔ)?。ㄑ獕?lt;130/80mmHg，糖化血紅蛋白<7%）。2.介入治療（首選）：-指征：癥狀頻繁（每周≥2次腹痛）、體重下降>10%或CTA顯示≥2支動(dòng)脈≥70%狹窄。-技術(shù)要點(diǎn)：經(jīng)股動(dòng)脈入路，超選至靶動(dòng)脈（CA/SMA/IMA），先行球囊預(yù)擴(kuò)張（4-6mm球囊，壓力6-8atm），后置入自膨式支架（直徑比原動(dòng)脈大10%-15%，長(zhǎng)度覆蓋狹窄段+5mm正常血管）。術(shù)后即刻造影評(píng)估（殘余狹窄<30%，血流TIMI3級(jí)）。3.開(kāi)放手術(shù)：適用于介入失?。ㄖЪ軆?nèi)再狹窄>70%）、多節(jié)段病變（如CA+SMA串聯(lián)狹窄）或合并腹主動(dòng)脈瘤需同期處理者。-術(shù)式選擇：主動(dòng)脈-腸系膜動(dòng)脈旁路（自體靜脈或人工血管）優(yōu)于動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫（再狹窄率高）；對(duì)IMA孤立性狹窄（少見(jiàn)），僅當(dāng)SMA/CA正常且側(cè)支不足時(shí)考慮手術(shù)。（三）非阻塞性腸系膜缺血（NOMI）治療核心：改善全身灌注、解除血管痙攣、保護(hù)腸黏膜。-糾正低灌注：補(bǔ)液（晶體液為主）或使用正性肌力藥物（如多巴酚丁胺，2-5μg/kg/min）提升心輸出量，避免使用血管收縮劑（如去甲腎上腺素），必要時(shí)小劑量硝酸甘油（5-10μg/min）擴(kuò)張腸系膜動(dòng)脈。-血管痙攣緩解：經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管輸注罌粟堿（30-60mg/h）或前列腺素E1（0.05-0.1μg/kg/min），持續(xù)24-48小時(shí)（需DSA引導(dǎo)）。-腸黏膜保護(hù)：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（短肽類制劑）、谷氨酰胺（0.3g/kg/d）及生長(zhǎng)抑素（奧曲肽0.1mg皮下q8h）減少腸液分泌，降低黏膜損傷。五、術(shù)后管理與隨訪（一）術(shù)后監(jiān)測(cè)-生命體征：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量（目標(biāo)>0.5mL/kg/h）；腹腔引流液（>200mL/h提示出血，需急診手術(shù)）。-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：每日檢測(cè)乳酸（目標(biāo)<2mmol/L）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（<12×10?/L）、C反應(yīng)蛋白（<10mg/L）；介入術(shù)后48小時(shí)復(fù)查D-二聚體（下降>50%提示再通成功）。-影像學(xué)評(píng)估：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)行CTA（評(píng)估血管通暢性、腸壁厚度）；開(kāi)放手術(shù)患者復(fù)查腹部平片（排除腸梗阻）。（二）抗凝與抗血小板治療-AMI介入/手術(shù)后：肝素橋接至新型口服抗凝藥（如利伐沙班15mgbid×3周，后20mgqd）或華法林（INR目標(biāo)2.0-3.0），療程≥6個(gè)月（栓塞型需長(zhǎng)期抗凝）。-CMI介入術(shù)后：阿司匹林（100mg/d）+氯吡格雷（75mg/d）雙聯(lián)抗血小板3個(gè)月，后單藥終身。-NOMI無(wú)機(jī)械性阻塞者：僅需抗血小板（阿司匹林），避免過(guò)度抗凝（增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)）。（三）長(zhǎng)期隨訪-時(shí)間節(jié)點(diǎn)：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年，此后每年1次。-隨訪內(nèi)容：-癥狀評(píng)估：腹痛頻率（目標(biāo)每月<1次）、體重變化（6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)術(shù)前90%以上）。-影像學(xué)：CTA（評(píng)估支架/旁路通暢率，狹窄>50%需干預(yù)）或超聲（監(jiān)測(cè)SMA收縮期峰值流速<275cm/s）。-實(shí)驗(yàn)室：血脂（LDL-C<1.8mmol/L）、糖化血紅蛋白（<7%）、同型半胱氨酸（<15μmol/L）。六、特殊人群管理-老年患者（>80歲）：降低抗凝強(qiáng)度（如華法林INR目標(biāo)1.8-2.5），優(yōu)先選擇介入治療（創(chuàng)傷?。?；合并阿爾茨海默病者需家屬參與隨訪。-腎功能不全（eGFR<30m