第三產(chǎn)程護(hù)理實(shí)踐指南(2025年版)第三產(chǎn)程是指從胎兒娩出至胎盤(pán)完全娩出的階段，通常持續(xù)5-30分鐘，是產(chǎn)后出血（PPH）、胎盤(pán)殘留等并發(fā)癥的高發(fā)期?？茖W(xué)規(guī)范的護(hù)理干預(yù)可顯著降低母兒不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。本指南基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實(shí)踐優(yōu)化，圍繞胎盤(pán)娩出管理、出血防控、生命體征監(jiān)測(cè)、新生兒即時(shí)護(hù)理及特殊人群干預(yù)五大核心環(huán)節(jié)展開(kāi)，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化評(píng)估與多學(xué)科協(xié)作。一、胎盤(pán)娩出期規(guī)范管理1.主動(dòng)管理策略優(yōu)先目前循證醫(yī)學(xué)推薦第三產(chǎn)程采用主動(dòng)管理（AMTSL），相較于期待管理可降低PPH發(fā)生率約50%。具體措施包括：-縮宮素使用：胎兒前肩娩出后立即靜注縮宮素10U（或稀釋于100ml生理鹽水中靜滴），給藥時(shí)間不超過(guò)胎兒娩出后1分鐘。禁忌證（如嚴(yán)重高血壓、心臟?。┱呖蛇x用卡貝縮宮素（100μg靜注）或米索前列醇（400μg舌下含服），但需注意米索前列醇起效較慢（約15分鐘）且發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)較高（約10%）。-延遲斷臍：無(wú)新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議延遲斷臍60秒（足月兒）或30-40秒（早產(chǎn)兒），可增加新生兒血容量約30%，降低缺鐵性貧血發(fā)生率，同時(shí)不增加產(chǎn)婦出血量。操作時(shí)需保持新生兒低于胎盤(pán)水平，避免過(guò)度牽拉臍帶。-控制臍帶牽引（CCT）：在子宮收縮良好（宮底硬如額頭）時(shí)，一手托壓宮底（拇指在前，其余四指在后），另一手輕拉臍帶（與水平面呈30°角），協(xié)助胎盤(pán)娩出。禁止在子宮松弛時(shí)強(qiáng)行牽拉，以免導(dǎo)致子宮內(nèi)翻。2.胎盤(pán)娩出評(píng)估胎盤(pán)娩出后需立即檢查完整性：-母體面評(píng)估：將胎盤(pán)平鋪于彎盤(pán)，觀察絨毛膜是否覆蓋整個(gè)胎盤(pán)，小葉間是否有缺損（正常約15-20個(gè)胎盤(pán)小葉），若發(fā)現(xiàn)缺損或血管斷裂（提示副胎盤(pán)殘留），需進(jìn)一步行超聲檢查或?qū)m腔探查。-胎膜評(píng)估：提起胎盤(pán)，檢查胎膜是否完整，若斷裂處血管末端無(wú)羊膜覆蓋（“血管斷端征”），提示可能存在胎膜殘留。-臍帶檢查：測(cè)量臍帶長(zhǎng)度（正常30-100cm），觀察有無(wú)單臍動(dòng)脈、臍帶扭轉(zhuǎn)（>30周）或打結(jié)（真結(jié)需記錄）。對(duì)胎盤(pán)娩出延遲（>30分鐘）者，需排除胎盤(pán)粘連/植入：若宮頸已開(kāi)全，可嘗試手取胎盤(pán)（嚴(yán)格無(wú)菌操作，沿宮壁緩慢剝離）；若觸及胎盤(pán)與宮壁無(wú)明顯分界（植入可能），應(yīng)立即暫停操作，聯(lián)系產(chǎn)科醫(yī)生并準(zhǔn)備介入治療或手術(shù)。二、產(chǎn)后出血精準(zhǔn)防控PPH是第三產(chǎn)程最嚴(yán)重的并發(fā)癥（定義為胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量≥500ml，剖宮產(chǎn)≥1000ml），其中80%發(fā)生于第三產(chǎn)程。防控關(guān)鍵在于“早識(shí)別、快干預(yù)”。1.出血量精準(zhǔn)評(píng)估傳統(tǒng)目測(cè)法誤差率高達(dá)50%，推薦采用量化評(píng)估：-稱重法：使用專(zhuān)用產(chǎn)包收集血液（1g≈1ml），分娩前稱重產(chǎn)包、衛(wèi)生巾等物品，產(chǎn)后再次稱重計(jì)算差值。-容積法：接血彎盤(pán)直接測(cè)量，注意血液與羊水的區(qū)分（羊水清亮、無(wú)凝血塊）。-監(jiān)測(cè)指標(biāo)：結(jié)合生命體征（心率>100次/分、收縮壓下降>20mmHg）、產(chǎn)婦主訴（頭暈、口渴）及實(shí)驗(yàn)室檢查（血紅蛋白每下降10g/L約失血400-500ml）綜合判斷。2.分級(jí)干預(yù)流程-一級(jí)預(yù)警（出血量≥500ml）：立即啟動(dòng)PPH急救流程：①按摩子宮（雙手加壓法：一手置于恥骨聯(lián)合上推子宮，另一手經(jīng)腹按摩宮底）；②加快縮宮素輸注（可追加10U靜滴，總量不超過(guò)40U/24小時(shí)）；③開(kāi)放第二靜脈通道，輸注晶體液（如乳酸林格液500-1000ml）。-二級(jí)處理（出血量≥1000ml或出血速度>150ml/分鐘）：①聯(lián)合使用宮縮劑：麥角新堿0.2mg肌注（高血壓禁用）、卡前列素氨丁三醇250μg肌注（哮喘禁用）；②檢查軟產(chǎn)道：用陰道拉鉤充分暴露，依次檢查會(huì)陰、陰道、宮頸（尤其3點(diǎn)、9點(diǎn)方向），發(fā)現(xiàn)裂傷立即縫合；③備血（紅細(xì)胞懸液、血漿、血小板），監(jiān)測(cè)凝血功能（如PT、APTT、纖維蛋白原）。-三級(jí)急救（出血量≥1500ml或休克）：①啟動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（產(chǎn)科、麻醉、輸血科、ICU）；②宮腔填塞（球囊或紗條，24小時(shí)內(nèi)取出）；③介入治療（子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)）或手術(shù)（子宮壓迫縫合、子宮動(dòng)脈結(jié)扎，必要時(shí)子宮切除）。3.高危人群預(yù)干預(yù)對(duì)存在PPH高危因素者（如多胎妊娠、巨大兒、羊水過(guò)多、前置胎盤(pán)、既往PPH史），需提前制定預(yù)案：①胎兒娩出前建立靜脈通路；②備血及凝血因子；③縮宮素改為胎兒娩出前1-2分鐘給藥（需產(chǎn)科醫(yī)生確認(rèn)無(wú)胎兒窘迫）；④產(chǎn)后立即使用卡貝縮宮素（長(zhǎng)效縮宮素，作用持續(xù)1小時(shí)）。三、產(chǎn)婦生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)第三產(chǎn)程及產(chǎn)后2小時(shí)（第四產(chǎn)程）是監(jiān)測(cè)關(guān)鍵期，需每15分鐘記錄1次，穩(wěn)定后每30分鐘1次，具體指標(biāo)包括：1.循環(huán)系統(tǒng)-血壓：收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降>30%提示休克；-心率：>110次/分可能為代償性加快，>130次/分需警惕失代償；-尿量：留置尿管者每小時(shí)尿量<30ml提示腎灌注不足。2.子宮復(fù)舊-宮底高度：正常產(chǎn)后宮底平臍，之后每小時(shí)下降1-2cm（約一橫指）；若宮底升高、質(zhì)軟，提示宮縮乏力或?qū)m腔積血（按壓宮底可見(jiàn)大量血液涌出）。3.會(huì)陰及傷口-會(huì)陰無(wú)裂傷者需觀察有無(wú)血腫（局部腫脹、疼痛加劇、皮膚紫藍(lán)）；-會(huì)陰側(cè)切或裂傷縫合后，檢查傷口有無(wú)滲血、紅腫，壓迫傷口周?chē)鸁o(wú)波動(dòng)感（提示感染或積液）。4.主觀癥狀重點(diǎn)關(guān)注產(chǎn)婦主訴，如“頭暈”“眼前發(fā)黑”可能為低血壓早期表現(xiàn)；“肛門(mén)墜脹感”需警惕陰道后壁血腫；“寒戰(zhàn)”可能為感染或米索前列醇副作用（需排除羊水栓塞）。四、新生兒即時(shí)護(hù)理協(xié)同實(shí)施第三產(chǎn)程中新生兒護(hù)理需與胎盤(pán)娩出管理同步進(jìn)行，核心目標(biāo)是維持體溫穩(wěn)定、促進(jìn)呼吸建立及早期母嬰接觸。1.體溫管理新生兒娩出后立即用預(yù)熱毛巾擦干（避免摩擦），移至輻射保暖臺(tái)（溫度32-35℃，根據(jù)體重調(diào)整），保留濕毛巾覆蓋改為干毛巾包裹。低體重兒（<2500g）可使用塑料膜（覆蓋軀干）或加熱床墊，維持核心體溫36.5-37.5℃（肛溫）。2.呼吸支持-無(wú)窒息表現(xiàn)（哭聲響亮、肌張力好）：無(wú)需清理呼吸道，避免常規(guī)吸痰（可能誘發(fā)喉痙攣）；-輕度窒息（肌張力弱、哭聲弱）：擺“鼻吸氣位”（頸部輕微仰伸），用吸球清理口鼻咽分泌物（深度不超過(guò)2cm）；-重度窒息（無(wú)呼吸或喘息樣呼吸）：立即進(jìn)行正壓通氣（頻率40-60次/分，壓力20-30cmH?O），30秒后評(píng)估心率（<100次/分繼續(xù)通氣，<60次/分加胸外按壓）。3.早期母嬰接觸無(wú)醫(yī)學(xué)禁忌時(shí)，新生兒娩出后30分鐘內(nèi)置于母親胸前皮膚接觸（袋鼠式護(hù)理），覆蓋溫暖毛毯。接觸期間監(jiān)測(cè)新生兒呼吸（正常40-60次/分）、膚色（肢端可輕微發(fā)紺，軀干紅潤(rùn)），母親需取側(cè)臥位或半坐臥位，避免壓迫新生兒口鼻。4.初步評(píng)估與記錄-Apgar評(píng)分：分別于1分鐘、5分鐘、10分鐘評(píng)估（8-10分為正常，4-7分為輕度窒息，0-3分為重度窒息）；-體格檢查：快速觸診有無(wú)頭顱血腫、鎖骨骨折（活動(dòng)上肢時(shí)哭鬧），觀察臍帶有無(wú)滲血、臍帶根部紅腫（臍炎早期）；-身份確認(rèn)：雙人核對(duì)產(chǎn)婦信息（姓名、住院號(hào)），為新生兒佩戴腕帶（內(nèi)容與產(chǎn)婦一致）。五、特殊人群個(gè)性化護(hù)理1.瘢痕子宮產(chǎn)婦既往剖宮產(chǎn)史者胎盤(pán)植入風(fēng)險(xiǎn)增加（約0.5-1%），第三產(chǎn)程需：①胎兒娩出后避免用力按壓宮底；②胎盤(pán)娩出困難時(shí)禁止強(qiáng)行牽拉；③超聲檢查胎盤(pán)位置（若覆蓋瘢痕），懷疑植入者保留胎盤(pán)（“胎盤(pán)原位保留”），予甲氨蝶呤（MTX）治療或介入栓塞，密切監(jiān)測(cè)血β-HCG下降情況。2.妊娠期糖尿?。℅DM）產(chǎn)婦新生兒易發(fā)生低血糖（<2.6mmol/L），需娩出后30分鐘內(nèi)監(jiān)測(cè)血糖（足跟血），正常者盡早開(kāi)奶（出生后1小時(shí)內(nèi)）；低血糖者予10%葡萄糖液2-4ml/kg口服，無(wú)效時(shí)靜注（需新生兒科醫(yī)生指導(dǎo)）。3.早產(chǎn)產(chǎn)婦（<37周）早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)能力差，需提前預(yù)熱輻射臺(tái)至35℃，娩出后立即用保鮮膜包裹（減少不顯性失水）；呼吸支持需使用空氧混合儀（避免高氧損傷），維持經(jīng)皮血氧飽和度85-95%；延遲斷臍對(duì)早產(chǎn)兒更獲益（可增加血容量約40%），但需評(píng)估有無(wú)嚴(yán)重貧血或多胎輸血綜合征。4.妊娠合并血小板減少產(chǎn)婦血小板<50×10?/L時(shí)，第三產(chǎn)程需：①避免會(huì)陰側(cè)切（可選擇會(huì)陰正中切開(kāi)減少出血）；②縫合傷口時(shí)使用可吸收線（減少拆線刺激）；③產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，若<20×10?/L，予血小板輸注（需與血液科協(xié)作）。六、護(hù)理記錄與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)完整的護(hù)理記錄是保障醫(yī)療安全的核心，需包含：-時(shí)間節(jié)點(diǎn)：胎兒娩出時(shí)間、縮宮素給藥時(shí)間、胎盤(pán)娩出時(shí)間；-關(guān)鍵數(shù)據(jù)：出血量（稱重法/容積法數(shù)值）、宮底高度（臍上/臍下幾指）、生命體征（血壓/心率/血氧）；-干預(yù)措施：臍帶處理方式（延遲斷臍時(shí)間）、宮縮劑種類(lèi)及劑量、傷口縫合情況；-新生兒情況：Apgar評(píng)分、血糖值、母嬰接觸開(kāi)始時(shí)間。質(zhì)量改進(jìn)方面，建議每月匯總PP